高 運 張 苗 李傳艷 于 洋 張淑霞 林紹志

山東省濰坊內(nèi)分泌與代謝病醫(yī)院內(nèi)科，山東臨朐 262600

隨著人們生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變,2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）、高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）等代謝性疾病的發(fā)病率明顯升高。據(jù)統(tǒng)計，我國成年人T2DM的患病率高達(dá)10.4%[1]，而近40%的患者合并糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease，DKD），是終末期腎病的主要原因之一[2]，因此，如何早期發(fā)現(xiàn)DKD 對延緩其進展至關(guān)重要。有研究表明，約25%的T2DM 患者合并HUA[3-4]，且基線的尿酸水平增高是發(fā)生DKD的獨立危險因素之一。因此，探討HUA 與糖尿病患者腎臟損傷之間的關(guān)系，為臨床中尋找有效的預(yù)防措施，以減少DKD 導(dǎo)致的功能損害。既往研究多著眼于HUA 對T2DM 患者腎小球濾過功能的影響，而對腎小管損傷研究較少，本研究選取在濰坊內(nèi)分泌與代謝病醫(yī)院住院的100 例符合標(biāo)準(zhǔn)的T2DM 患者作為研究對象，通過分析伴或不伴高尿酸T2DM 患者的尿腎小管相關(guān)指標(biāo)的差異，以期了解HUA 對T2DM 患者腎小管損傷的影響，為DKD 的早期預(yù)防提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年5月在濰坊內(nèi)分泌與代謝病醫(yī)院住院的100 例符合標(biāo)準(zhǔn)的T2DM 患者作為研究對象，依據(jù)血尿酸水平分為高尿酸組（n=50）及正常尿酸組（n=50）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已通過濰坊內(nèi)分泌與代謝病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與研究者均充分告知并簽署書面知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

注 HbA1c：糖化血紅蛋白；1 mmHg=0.133 kPa

組別年齡（歲） 病程（年） 血壓（mmHg）性別（例）男 女血糖（mmol/L）高尿酸組（n=50）正常尿酸組（n=50）t 值P 值28 33 22 17 1.051 0.305 63.84±7.22 60.70±9.49 1.862 0.066 5.21±2.30 5.43±2.46 0.472 0.638 121.00±7.62 123.00±8.68 1.224 0.224 7.98±1.12 8.52±1.57 1.969 0.052 HbA1c（%）7.66±1.08 8.07±1.51 1.546 0.126血肌酐（μmol/L）74.20±9.15 70.61±9.69 1.905 0.060尿微量白蛋白/肌酐（mg/g）10.46±5.50 8.79±5.36 1.539 0.127

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即典型糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L 或空腹血糖≥7.0 mmol/L 或葡萄糖負(fù)荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；②患者均符合HUA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即男性及絕經(jīng)后婦女＞416 μmol/L，絕經(jīng)前婦女血尿酸＞357 μmol/L；③患者的腎小球濾過率＞90 ml/（min·1.73 m2）；④患者的尿微量白蛋白/肌酐＜30 mg/g。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟或腎臟功能異常者；②高血壓患者；③既往應(yīng)用中藥（如含馬兜鈴酸藥物關(guān)木通、廣防己等）、抗生素、重金屬如（鉛、鎘、砷等）引起急慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎的患者；④既往有痛風(fēng)病史的患者；⑤患者2 周內(nèi)服用影響尿酸代謝和清除的藥物。

1.2 方法

兩組患者均測血壓，抽取空腹靜脈血測定血糖、血脂、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、血肌酐、血尿酸。

兩組患者分別留取隨機尿液10 ml（中段），盛于Ep 管內(nèi)，做好標(biāo)記，放置在-20℃冰箱備用。收集好的尿標(biāo)本應(yīng)用CX-600 全自動生化分析儀（迪瑞醫(yī)療），采用免疫比濁法進行尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-binding protein，RBP）、N-乙酰-β-D 氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-Dglucosidase，NAG）、尿酸濃度測定，尿β2-MG、RBP、NAG、尿酸檢測結(jié)果均以相同尿液標(biāo)本的尿肌酐（urine creatinine，UCr）值進行校正?；颊呓?2 h 后留取尿液標(biāo)本，測定尿標(biāo)本中滲透壓（osmotic pressure，UOSM）水平。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者的尿β2-MG、RBP、NAG、尿酸等腎小管損傷指標(biāo)，測定尿標(biāo)本中UOSM 水平。尿β2-MG、RBP、NAG、尿酸、UCr 采用免疫比濁法，儀器采用CX-600 全自動生化分析儀（迪瑞醫(yī)療），試劑均由迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司提供。尿UOSM 采用FM-8 全自動冰點滲透壓計（上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療設(shè)備廠）進行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

高尿酸組患者的尿β2-MG、RBP 高于正常尿酸組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；高尿酸組患者的尿NAG、尿酸均高于正常尿酸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的尿UOSM 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者腎小管損傷相關(guān)指標(biāo)變化的比較（±s）

表2 兩組患者腎小管損傷相關(guān)指標(biāo)變化的比較（±s）

注 β2-MG：尿β2 微球蛋白；RBP：視黃醇結(jié)合蛋白；NAG：N-乙酰-β-D 氨基葡萄糖苷酶；UOSM：滲透壓

組別 β2-MG（mg/g） RBP（mg/g） NAG（mg/g） 尿酸（mg/g） UOSM[mOsm/（kg·H2O）]高尿酸組（n=50）正常尿酸組（n=50）t 值P 值0.42±0.06 0.39±0.05 2.716 0.008 0.33±0.13 0.26±0.11 2.907 0.005 10.32±4.96 8.53±2.06 2.362 0.021 0.39±0.06 0.35±0.09 2.576 0.012 696.49±185.55 646.51±196.79 1.335 0.185

3 討論

目前將HUA 定義為正常嘌呤飲食情況下血清尿酸水平男性＞416 μmol/L（7 mg/dl），女性＞357 μmol/L（6 mg/dl）。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展、生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國HUA 的患病率在10%以上。HUA 的發(fā)生通常與高嘌呤飲食、過量飲酒、高血壓、高血糖、高脂血癥以及肥胖等因素密切相關(guān)[5]。HUA加重了T2DM 患者的代謝紊亂及胰島素抵抗[6]。既往研究多著眼于HUA 對T2DM 患者腎小球濾過功能的研究，但臨床上發(fā)現(xiàn)，有多達(dá)1/3 的DKD 患者尿微量白蛋白呈陰性但腎功能進行性惡化，可見白蛋白尿不足以預(yù)測DKD 的發(fā)生和進展，為了尋找原因，人們把研究方向轉(zhuǎn)向了腎小管[7]。腎小管可能在引起DKD的早期發(fā)病機制中充當(dāng)引發(fā)劑，腎小管損傷或早于腎小球病變。本研究選取無DKD（尿微量白蛋白/肌酐＜30 mg/g）、伴HUA 的T2DM 患者，通過分析伴或不伴高尿酸患者的尿腎小管相關(guān)指標(biāo)的差異，探討高尿酸對腎小管的影響，期望為DKD 的早期預(yù)防提供幫助。

腎小管由近端腎小管和遠(yuǎn)端腎小管組成。近端腎小管強大的重吸收功能得益于細(xì)胞管腔面富有刷狀緣，使表面積變大，以利于重吸收。腎小管細(xì)胞由于富有代謝旺盛的線粒體、溶酶體等細(xì)胞器，且其對能量需求大，因此其亦極易受損傷[8]。近端腎小管在腎小球濾過液、腎小管周圍毛細(xì)血管、間質(zhì)中，可能會受到多種潛在的破壞性物質(zhì)的傷害，觸發(fā)促炎和促纖維化反應(yīng)，引起組織損傷。

尿酸是人體嘌呤代謝的終產(chǎn)物，正常人體每天的尿酸清除量約為700 mg，其中大多數(shù)以尿酸鹽的形式，通過腎臟排泄，少數(shù)經(jīng)消化道排除。尿酸的相對分子質(zhì)量很小，可由腎小球濾過，但約有99%的尿酸在近端小管起始部被重吸收，后于近端腎小管的中間區(qū)域被再分泌，近端腎小管末端處的上皮細(xì)胞會再次將其重吸收，最終約有10%的尿酸在遠(yuǎn)端腎小管處分泌，從而伴隨尿液排出體外。血尿酸水平的升高可能會導(dǎo)致大量尿酸鹽經(jīng)由腎小球濾出進入原尿中，并影響近端腎小管的重吸收功能，導(dǎo)致大量尿酸不能被重吸收而隨尿液排出體外。

長期的尿酸代謝紊亂，可以累及骨和關(guān)節(jié)引起痛風(fēng)，亦在高血壓、心房顫動、心力衰竭、冠心病和心血管死亡等心血管疾病的發(fā)生中發(fā)揮作用，而且也是腎臟疾病發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素[9-10]。有研究證實，HUA 每升高60 μmol/L，腎臟病發(fā)生的風(fēng)險增加71%，腎功能惡化的風(fēng)險增加14%。血尿酸＞536 μmol/L 時，新發(fā)腎臟疾病的風(fēng)險增加3 倍[11]。HUA 不僅加重腎小球損傷，也已成為腎小管間質(zhì)損害的獨立危險因素。一項logistic 回歸分析結(jié)果提示，HUA 是腎小管標(biāo)志物異常升高的相關(guān)影響因素（OR=0.992，P＜0.05）[12]。

β2-MG 起源于人體間質(zhì)，上皮細(xì)胞和造血系統(tǒng)的正常細(xì)胞均能合成。每日合成、釋放的β2-MG 含量相對穩(wěn)定，飲食、性別、年齡等因素對其影響甚微[13]。正常人體血液中循環(huán)的β2-MG 濃度很低，作為一種小分子球蛋白，它可以被腎小球濾過，約99.9%的β2-MG 被近端小管上皮細(xì)胞重吸收，分解為終產(chǎn)物氨基酸后再次進入血液循環(huán)被機體利用，只有0.1%的β2-MG 從尿液中排出[14]。由于只有近端小管上皮細(xì)胞重吸收并分解β2-MG，β2-MG 升高是腎近端小管重吸收功能受損的靈敏指標(biāo)[15]。RBP 是一種單一肽鏈的低分子量蛋白，分子量約為21 kD，能被腎小球自由濾過，并在近端小管幾乎全部被重吸收，只有極少量從尿液中排出。當(dāng)腎近端小管受損時，由于腎小管重吸收功能下降，尿中含量可增加，故RBP 亦可作為腎近端小管重吸收功能損傷的敏感標(biāo)志物[16]。NAG 是一種高分子量的溶酶體中的酸性水解酶，分子量大，約為130 kD，不能通過腎小球濾過屏障，通常為腎小管上皮細(xì)胞通過胞吐的方式向尿中分泌，尿中含量極低，含量相對穩(wěn)定。當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)變形、壞死時，近端小管上皮細(xì)胞刷狀緣合成并分泌NAG 增多，因此，尿NAG 水平與近端小管上皮損傷密切相關(guān)，有較高的敏感性和特異性[17]。

本研究結(jié)果顯示，高尿酸組患者的尿β2-MG、RBP 高于正常尿酸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；高尿酸組患者的尿NAG、尿酸均高于正常尿酸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示HUA 對T2DM 患者的近端小管有損傷，特別對近端小管的重吸收功能損傷明顯。

UOSM 是經(jīng)腎排泄到尿液中全部溶質(zhì)微粒的總量，反映單位容積尿中溶質(zhì)分子和離子的顆粒數(shù)，它代表尿液中溶質(zhì)的質(zhì)點數(shù)量，與質(zhì)點的種類，大小及所帶的電荷無關(guān)，是對腎臟的濃縮和稀釋功能的客觀反映，是腎小管稀釋和濃縮功能可靠指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的尿UOSM 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示HUA 可能對遠(yuǎn)端小管的濃縮稀釋功能影響不大。

HUA 可導(dǎo)致T2DM 患者近端小管的損傷，特別對近端小管的重吸收功能損傷明顯，而對遠(yuǎn)端腎小管濃縮稀釋功能影響不大。因此，臨床中應(yīng)重視糖尿病患者的血尿酸水平，早期干預(yù)治療，以保護腎小管，延緩DKD 進展，降低終末期腎病的發(fā)病率。