熊麗娜

南昌市第三醫(yī)院手術(shù)室，江西南昌 330009

冠心病為心血管系統(tǒng)常見疾病，指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致狹窄、堵塞，進(jìn)而引起心臟血供不足，心肌細(xì)胞缺血缺氧，誘發(fā)心臟結(jié)構(gòu)重塑[1]。有研究顯示，冠心病發(fā)病率逐漸上升且發(fā)病人群逐漸偏向年輕化，嚴(yán)重威脅公眾健康[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI） 可及時清除堵塞血管，改善心肌缺血缺氧，是治療冠心病的有效手段[3]。然而冠心病患者在PCI 術(shù)后極易出現(xiàn)深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），一旦出現(xiàn)DVT 未及時采取有效治療措施，栓子極易脫落并隨血液循環(huán)流動至肺部，從而出現(xiàn)肺栓塞，不利于疾病預(yù)后。英國學(xué)者Autar 于19996年創(chuàng)立Autar 量表，并于2006年進(jìn)一步證實Autar 量表納入的危險因素得到了循證依據(jù)支持[4-5]?；诖?，本研究選取80 例行PCI 冠心病患者，觀察以Autar 風(fēng)險評估表為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理對其的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年9月南昌市第三醫(yī)院收治的80 例行PCI 手術(shù)治療的冠心病患者作為研究對象，使用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=40）與觀察組（n=40）。對照組中，男22 例，女18 例；年齡50～72歲，平均（61.47±2.31）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6 例，高脂血10 例，糖尿病14 例。觀察組中，男24 例，女16 例；年齡55～75 歲，平均（61.56±2.35）歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓15 例，高血脂12 例，糖尿病13 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②成功植入支架且首次行PCI 手術(shù)；③均知曉本次研究目的并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴肝、腎功能異常者；②合并凝血功能異常、術(shù)前經(jīng)超聲檢查存在DVT 者；③近4 周內(nèi)服用過影響凝血功能的藥物；④伴認(rèn)知障礙、精神類疾病等無法正常溝通者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測患者生命體征，觀察患者病情，進(jìn)行用藥、飲食指導(dǎo)等。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予以Autar 風(fēng)險評估表[7]為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理，具體如下。①成立Autar風(fēng)險評估護(hù)理小組：小組成員包括2 名副主任護(hù)師，3名主管護(hù)師，負(fù)責(zé)收集行PCI 手術(shù)冠心病患者的疾病特點及潛在的護(hù)理問題，定期對小組成員進(jìn)行Autar 風(fēng)險評估相關(guān)知識培訓(xùn)。②Autar 評分：Autar 量表以DVT 形成三要素（血流緩慢、血液高凝、血管損傷）為依據(jù)，將DVT 形成危險因素分為年齡（0～5 分）、體質(zhì)量指數(shù)（0～4 分）、手術(shù)（1～4 分）、活動受限（0～4分）、外傷（1～4 分）、特殊危險因素（1～4 分）及高危疾?。?～7 分）7 個模塊，分別進(jìn)行賦分評估，取每個模塊評分相加得到總評分，依據(jù)評分情況將患者分為A 級（≤10 分）、B 級（11～14 分）及C 級（≥15 分）。③護(hù)理干預(yù)：對于A 級患者，術(shù)前為患者講解DVT 機制、危害及預(yù)防措施，提高其DVT 相關(guān)知識水平；待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者盡量取坐立或站立位，臥床時可抬高床頭，囑咐患者術(shù)側(cè)下肢膝下勿墊枕頭，抬高術(shù)肢并對其進(jìn)行保暖，定時變更體位；護(hù)理人員需避免在術(shù)肢進(jìn)行操作，指導(dǎo)患者對術(shù)肢進(jìn)行踝泵鍛煉等功能性訓(xùn)練；鼓勵患者多飲水，以低脂肪、富含纖維食物為主，保持大便通暢；定時觀察患者術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度、顏色等，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。對于B 級患者在A 級護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上使用彈力襪，并定期測量記錄患者健側(cè)肢體與術(shù)側(cè)肢體的腿圍，計算健側(cè)與術(shù)側(cè)周徑差及兩次測量之間的周徑差，每日測量1 次。對于C 級患者，在B 組的基礎(chǔ)上加用氣壓治療儀等物理治療，測量下肢腿圍頻率為每日2 次，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。

兩組均干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①于出院時使用彩色多普勒超聲（美國GE ViViE 90）檢測患者術(shù)側(cè)下肢的DVT 發(fā)生率。②比較兩組干預(yù)前后的凝血指標(biāo)，抽取兩組患者空腹靜脈血4.0 ml，以3000 r/min 離心10 min（離心半徑3 cm）分離標(biāo)本，得到血清，采用全自動血凝分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：C2000-A）檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶受體（thrombin receptor，Tr）、纖維蛋白原（fibrino gen，F(xiàn)bg）水平。③采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（generic quality of life inventory 74，GQOLI-74）[8]評估兩組患者的生活質(zhì)量。該問卷從軀體功能、社會功能、心理功能、生活功能4 個維度展開，共74 個條目，使用Likert 5 級評分法進(jìn)行評估，滿分370 分。④采用南昌市第三醫(yī)院自擬《護(hù)理滿意度調(diào)查問卷》對兩組的護(hù)理滿意度進(jìn)行評估，共20 個條目，使用Likert 5 級評分法進(jìn)行評估，滿分100 分，≤60 分為不滿意，61～89 分為較滿意，≥90 分為非常滿意?？倽M意度=（非常滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.804。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，同組治療前后采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT 發(fā)生率及護(hù)理滿意度的比較

觀察組的DVT 發(fā)生率為5.00%（2/40），低于對照組的25.00%（10/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.275，P=0.012）；觀察組的護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護(hù)理滿意度的比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組的PT、APTT、Tr 及Fbg 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的PT、APTT及Fbg 水平均高于干預(yù)前，Tr 水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組干預(yù)后的PT、APTT 及Fbg 水平均高于對照組，Tr 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)前后PT、APTT、Tr 及Fbg 水平的比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后PT、APTT、Tr 及Fbg 水平的比較（±s）

注 與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；Tr：凝血酶受體；Fbg：纖維蛋白原

組別 例數(shù) PT（s）干預(yù)前 干預(yù)后APTT（s）干預(yù)前 干預(yù)后Tr（ng/ml）干預(yù)前 干預(yù)后Fbg（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對照組t 值P 值40 40 9.46±2.15 9.52±2.19 0.124 0.902 14.68±3.11a 10.58±2.64a 6.356＜0.001 24.16±2.58 24.28±2.61 0.207 0.837 30.53±3.64a 27.28±3.02a 4.346＜0.001 1.38±0.24 1.42±0.21 0.793 0.430 0.27±0.04a 0.54±0.11a 14.589＜0.001 1.59±0.42 1.62±0.45 0.308 0.759 3.84±0.32a 3.12±0.39a 9.026＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

兩組干預(yù)前的軀體功能、心理功能、生活功能、社會功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后的各項生活質(zhì)量評分高于干預(yù)前，對照組干預(yù)后的心理功能、生活功能評分高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后的軀體功能、心理功能、生活功能、社會功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組干預(yù)前后GQOLI-74 得分的比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后GQOLI-74 得分的比較（分，±s）

注 與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；GQOLI-74：生活質(zhì)量綜合評定問卷

組別 例數(shù) 軀體功能干預(yù)前 干預(yù)后心理功能干預(yù)前 干預(yù)后生活功能干預(yù)前 干預(yù)后社會功能干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對照組t 值P 值40 40 60.38±2.04 60.52±2.09 0.303 0.763 76.38±3.21a 61.29±2.58 23.174＜0.001 61.29±2.18 61.37±2.21 0.163 0.871 78.52±3.69a 63.18±2.94a 20.563＜0.001 62.39±2.09 62.03±2.11 0.767 0.446 75.42±3.18a 64.52±2.83a 16.194＜0.001 64.29±2.02 64.85±2.04 1.168 0.247 77.62±3.03a 65.21±3.26 17.635＜0.001

3 討論

臨床DVT 形成過程較為隱匿，易被患者及醫(yī)護(hù)人員忽視，若未得到及時處理可導(dǎo)致肺動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。因此，如何有效預(yù)防DVT發(fā)生具有重要意義。

本研究顯示，觀察組術(shù)后的DVT 發(fā)生率、Tr 水平低于對照組，PT、APTT 及Fbg 水平均高于對照組，提示以Autar 量表為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理可有效改善冠心病患者凝血指標(biāo)，降低術(shù)后DVT 發(fā)生率。APTT、PT分別為反映機體內(nèi)源形性與外源性凝血功能指標(biāo)；Fbg 是一種來自于肝臟的糖蛋白，經(jīng)纖溶酶的作用轉(zhuǎn)化為不溶于水的纖維蛋白參與凝血過程，可表達(dá)機體血液黏滯性[9-10]。Autar 量表將DVT 高危險因素通過綜合分析將其分為年齡、BMI、活動情況、特殊危險因素、外傷、手術(shù)、高危疾病7 個模塊，進(jìn)行全面、科學(xué)評估，并采取相應(yīng)的預(yù)見性干預(yù)措施，扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)護(hù)理中被動進(jìn)行干預(yù)措施的局面，避免因護(hù)理人員忽視對患者病情關(guān)注出現(xiàn)DVT 的情況，有效減少DVT 發(fā)生；另一方面對患者采取被動訓(xùn)練、抬高下肢等措施，有效促進(jìn)術(shù)側(cè)肢體血液循環(huán)，改變血流速度，避免肢體腫脹、疼痛，預(yù)防DVT 發(fā)生[11-12]。陳曉潔等[13-14]的研究顯示，Autar 風(fēng)險評估可有效預(yù)防乳腺癌術(shù)后、髖部骨折術(shù)后患者DVT 發(fā)生。本研究還顯示，觀察組的GQOLI-74 各維度得分及護(hù)理滿意度均高于對照組，提示Autar 量表為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理可提高患者生活質(zhì)量，提升護(hù)理滿意度。分析原因在于Autar 量表為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理有利于提高護(hù)理人員工作積極性，加強對患者術(shù)側(cè)肢體的觀察及健康教育，進(jìn)而提升患者的DVT 相關(guān)知識水平，更好地保護(hù)下肢血管，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理滿意度提升[15]。

綜上所述，以Autar 風(fēng)險評估表為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理可明顯降低冠心病PCI 術(shù)后患者的術(shù)后DVT 發(fā)生率，能夠改善其凝血指標(biāo)，提升其生活質(zhì)量。