谷瑞霖

廈門(mén)市第五醫(yī)院輸血科，福建廈門(mén) 361000

血液資源作為一種稀有資源，在我國(guó)多數(shù)地區(qū)血液資源較為緊缺，對(duì)患者缺失血液成分、機(jī)體凝血狀況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，制定合適的輸血策略，有利于指導(dǎo)臨床合理用血。常規(guī)凝血試驗(yàn)（convention coagulation test，CCT）是對(duì)凝血瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的某一部分進(jìn)行檢查，是目前臨床上較為常用的檢測(cè)凝血功能方法，但無(wú)法對(duì)患者的凝血全貌進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)分析[1-2]。血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）由德國(guó)科學(xué)家Hartert 發(fā)明，能夠?qū)δ獎(jiǎng)討B(tài)全過(guò)程進(jìn)行檢測(cè)，與CCT相比TEG 檢測(cè)結(jié)果與患者體內(nèi)的纖溶、凝血及血小板聚集等血液凝固變化情況更為接近[3-4]。基于此，本研究比較TEG 與CCT 的相關(guān)性及其在臨床合理用血指導(dǎo)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月于廈門(mén)市第五醫(yī)院進(jìn)行TEG 與CCT 檢查的83 例有輸血指征的患者作為研究對(duì)象。其中男45 例，女38 例；年齡20～78 歲，平均（56.81±4.69）歲；疾病類(lèi)型：肝癌9 例，冠心病15例，腦出血14 例，腎病11 例，骨折10 例，血液病20 例，其他4例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書(shū)；②患者均進(jìn)行TEG 與CCT 檢查；③無(wú)精神疾病，行為無(wú)異常，能夠積極配合臨床診治。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期女性；②近2 周內(nèi)使用過(guò)凝血相關(guān)藥物，或輸注過(guò)血漿、凝血因子及血小板等血制品。

1.3 方法

1.3.1 TEG 檢查 采用Thrombelastography5000 型TEG分析儀（美國(guó)Haemoscop 公司）及配套試劑檢查，采集患者清晨空腹靜脈血2 ml，以109mmol/L 枸櫞酸鈉抗凝，血樣、抗凝劑比例9∶1，在室溫條件下，取枸櫞酸鈉抗凝的全血1 ml，向高嶺土激活劑瓶中注入，混勻后靜置5 min 激活，依據(jù)儀器操作要求將普通杯安裝在對(duì)應(yīng)的杯托上，吸取0.2 mol/L 的CaCl220 μl，并向普通杯內(nèi)注入，同時(shí)向普通杯內(nèi)注入已激活的全血血樣340 μl，將反應(yīng)杯推入檢測(cè)通道中，開(kāi)始檢測(cè)，經(jīng)電腦收集、分析軟件處理，對(duì)TEG 圖像及參考值進(jìn)行描記，分析檢測(cè)結(jié)果。

1.3.2 CCT 檢查 采用compact 全自動(dòng)血凝儀（德國(guó)BE 公司） 檢查，采集患者清晨空腹靜脈血2 ml，以109mmol/L 枸櫞酸鈉抗凝，血樣、抗凝劑比例9:1，離心后，取上層血漿并進(jìn)行檢測(cè)，記錄結(jié)果。

1.3.3 血小板計(jì)數(shù) （platelets，PLTs） 檢查 采用XN-2000 型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（Sysmex 公司）檢查，采集患者清晨空腹靜脈血2 ml，將2 ml 的EDTA-K2抗凝全血混勻后，進(jìn)行PLTs 檢查。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①分析TEG、CCT 指標(biāo)結(jié)果，并分析TEG 與CCT指標(biāo)的相關(guān)性。②比較TEG 與CCT 指導(dǎo)血液成分輸注量，參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《內(nèi)科輸血（WS/T 622-2018）》[5]，TEG 指導(dǎo)輸血指標(biāo)：若反應(yīng)時(shí)間（reaction time，R）值延長(zhǎng)且伴有出血，可輸注新鮮和普通冰凍血漿；血凝塊形成時(shí)間（coagulation time，K）值延長(zhǎng)、凝固角（α-Angle，Angle）縮小并伴有明顯出血，可輸注冷沉淀凝血因子；最大振幅（maximum amplitude，MA）降低伴有明顯出血，可輸注血小板；CCT指導(dǎo)輸血指標(biāo)：纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）＜0.8 g/L，補(bǔ)充冷沉淀凝血因子；凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial prothrombin time，APTT）大于正常值1.5 倍，可補(bǔ)充新鮮和普通冰凍血漿。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；相關(guān)性采用一般線(xiàn)性雙變量Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEG、CCT 指標(biāo)結(jié)果及兩者的相關(guān)性

83 例患者的K 值、R 值、MA、Angle、FIB、PT、APTT、PLTs 分別為（3.92±1.08）min、（10.58±4.16）min、（42.34±10.92）mm、（50.76±9.05）°、（2.03±0.85）g/L、（16.41±5.36）s、（42.59±17.74）s、（123.58±41.62）×109/L；K 值與FIB 呈負(fù)相關(guān)；R 值與FIB 呈負(fù)相關(guān)，與PT、APTT 呈正相關(guān)；MA與FIB、PLTs 呈正相關(guān)；Angle 與FIB、PLTs 呈正相關(guān)（表1～2）。

表1 TEG、CCT 指標(biāo)結(jié)果（±s）

表1 TEG、CCT 指標(biāo)結(jié)果（±s）

注 TEG：血栓彈力圖；CCT：常規(guī)凝血試驗(yàn)；K：血凝塊形成時(shí)間；R：反應(yīng)時(shí)間；MA：最大幅度；Angle：凝固角；FIB：纖維蛋白原；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血酶原時(shí)間；PLTs：血小板計(jì)數(shù)

項(xiàng)目 范圍TEG K 值（min）R 值（min）MA（mm）Angle（°）CCT FIB（g/L）PT（s）APTT（s）PLTs（×109/L）3.92±1.08 10.58±4.16 42.34±10.92 50.76±9.05 2.03±0.85 16.41±5.36 42.59±17.74 123.58±41.62

表2 TEG、CCT 指標(biāo)結(jié)果的相關(guān)性

2.2 TEG 與CCT 指導(dǎo)血液成分輸注量的比較

TEG 指導(dǎo)下輸注血小板量、輸注血漿量、輸注冷沉淀量少于CCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 TEG 與CCT 指導(dǎo)血液成分輸注量的比較（±s）

表3 TEG 與CCT 指導(dǎo)血液成分輸注量的比較（±s）

注 TEG：血栓彈力圖；CCT：常規(guī)凝血試驗(yàn)

檢查方法 輸注血小板（U） 輸注血漿（ml） 冷沉淀（U）CCT（n=83）TEG（n=83）t 值P 值0.85±0.32 0.69±0.30 3.323 0.001 413.76±109.34 107.38±38.07 24.109＜0.001 19.58±2.51 15.22±2.09 12.161＜0.001

3 討論

CCT 包括凝血四項(xiàng)及血常規(guī)的檢測(cè)，是針對(duì)凝血進(jìn)程中單一片段或階段，可評(píng)估患者凝血功能，但無(wú)法反映患者的凝血?jiǎng)討B(tài)變化過(guò)程[6-7]。TEG 是一種非侵入性檢查方法，能夠評(píng)估凝血狀態(tài)，已在心血管疾病、創(chuàng)傷外科及血液系統(tǒng)疾病等中廣泛應(yīng)用，有利于對(duì)患者的凝血、指導(dǎo)輸血及監(jiān)測(cè)用藥方面提供指導(dǎo)[8]。

TEG 在1948年應(yīng)用于臨床，用全血作為測(cè)試樣本，在凝血進(jìn)程中通過(guò)檢查儀器探針?biāo)軓埩Ω淖儯汕懈畲帕€(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)電流，通過(guò)計(jì)算機(jī)處理后描繪出曲線(xiàn)圖，可產(chǎn)生近20 個(gè)參數(shù)，主要參數(shù)包括K 值、R 值、MA、Angle[9-10]。K 值能夠?qū)ρ龎K織網(wǎng)速度進(jìn)行評(píng)估，是指血凝塊達(dá)到某一穩(wěn)定強(qiáng)度所需時(shí)間，與血小板功能及FIB 功能相關(guān)[11-12]。R 值可對(duì)凝血因子的質(zhì)與量進(jìn)行評(píng)估，是指凝血活酶生成時(shí)間[13]。MA 是TEG 反映PLTs 功能的重要參數(shù)，可對(duì)纖維蛋白與血小板通過(guò)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體相互聯(lián)結(jié)的纖維蛋白凝塊的最大強(qiáng)度或硬度[14-15]。Angle 能夠評(píng)估FIB 及纖維蛋白凝塊形成及相互連接速度[16]。本研究結(jié)果顯示，K 值與FIB 呈負(fù)相關(guān)；R 值與FIB 呈負(fù)相關(guān)，與PT、APTT 呈正相關(guān)；MA 與FIB、PLTs 呈正相關(guān)；Angle 與FIB、PLTs 呈正相關(guān) （P＜0.05），提示TEG 參數(shù)K 值、R 值、MA、Angle 與CCT 指標(biāo)間存在明顯相關(guān)性，TEG 與CCT 聯(lián)合使用有利于提高對(duì)凝血功能的準(zhǔn)確判定。本研究結(jié)果還顯示，TEG 指導(dǎo)下輸注血小板量、輸注血漿量、輸注冷沉淀量少于CCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示與CCT 比較，TEG檢查在臨床合理用血指導(dǎo)中具有重要意義，可避免盲目輸注血液制品，降低血液制品輸注量。血凝塊的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，CCT 檢測(cè)的FIB、PT、APTT、TT、PLTs 等指標(biāo)僅能部分評(píng)估凝血體系，難以真實(shí)評(píng)估患者凝血平衡情況，故采用CCT 在控制輸血指征中存在一定不足，且無(wú)法對(duì)患者是否需要輸血、選取血液制品種類(lèi)及輸注量上進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[17-18]。TEG 是依據(jù)凝血過(guò)程中血凝塊的黏彈性變化所繪制的圖像，可反映機(jī)體凝血及纖溶之間的關(guān)系，可對(duì)凝血功能及纖溶能力進(jìn)行評(píng)估。TEG 通過(guò)測(cè)定血凝塊形成速度、強(qiáng)度及穩(wěn)定性，可對(duì)全血進(jìn)行動(dòng)態(tài)、完整檢測(cè)，觀察血液凝固狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估體內(nèi)凝血的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，以反映凝血功能全貌，有利于準(zhǔn)確分析導(dǎo)致凝血功能障礙的原因，促使臨床治療更具針對(duì)性，提高臨床血液制品種類(lèi)使用合理性，控制血液制品使用量[19]。

綜上所述，TEG 與CCT 指標(biāo)間具有相關(guān)性，采用TEG 檢查有利于對(duì)凝血全過(guò)程進(jìn)行完整、動(dòng)態(tài)評(píng)估，指導(dǎo)臨床合理用血，在臨床工作中可將TEG 與CCT 結(jié)合應(yīng)用，減少不必要的血制品使用，節(jié)約血制品資源。