劉 蘭 萬 艷 王 眉 丁 璐 熊雪蓮 龍亞娟 陳凌燕

江西省婦幼保健院產(chǎn)科，江西南昌 330006

目前剖宮產(chǎn)術(shù)已經(jīng)成為產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)之一，但是由于剖宮產(chǎn)術(shù)式具有有創(chuàng)性特點(diǎn)，產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中增加了并發(fā)癥發(fā)生概率，不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)[1]。加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）是臨床產(chǎn)婦生產(chǎn)后自身康復(fù)的新型理念，重在從健康教育、合理飲食、合理用藥、中醫(yī)調(diào)護(hù)與西方心理護(hù)理、生活干預(yù)到產(chǎn)后護(hù)理，全程為患者提供全面護(hù)理干預(yù)，以期改善患者負(fù)面情緒，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)妊娠結(jié)局改善，讓產(chǎn)婦以及家屬更加滿意。而基于剖宮產(chǎn)術(shù)ERAS 的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理手段屬于目前較具經(jīng)濟(jì)價(jià)值與安全性的護(hù)理方法，對(duì)于產(chǎn)婦的預(yù)后有顯著效益。基于此，選取在江西省婦幼保健院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的120 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，實(shí)施分組護(hù)理，探究中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的臨床護(hù)理價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省婦幼保健院2021年1月至10月收治的120 例行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組以及對(duì)照組，各60例。干預(yù)組中，年齡22～35 歲，平均（28.46±1.15）歲；身高162～172 cm，平均（168.45±2.16）cm；體重60～78 kg，平均（70.45±2.46）kg；孕次1～4 次，平均（2.14±0.67）次；產(chǎn)次1～2 次，平均（1.56±0.15）次。對(duì)照組中，年齡25～36 歲，平均（28.58±1.26）歲；身高158～174 cm，平均（165.55±2.21）cm；體重59～77 kg，平均（70.26±2.33）kg；孕次1～4 次，平均（2.20±0.71）次；產(chǎn)次1～2 次，平均（1.57±0.20）次。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合頭盆不稱，骨產(chǎn)道異常，軟產(chǎn)道異常，胎兒的位置異常，如臀位、橫位、高直位等情況[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)（2014）》[3]中剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；②孕13～32 周具備完整產(chǎn)前資料；③均自愿參與該項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他妊娠期并發(fā)癥者；②出血量大、發(fā)生休克，需立即終止妊娠搶救；③合并嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性疾病者；④合并慢性疾病，伴有精神或意識(shí)障礙及不愿合作產(chǎn)婦。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（EC-KT-202206），產(chǎn)婦及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦使用傳統(tǒng)護(hù)理，密切關(guān)注產(chǎn)婦生理指標(biāo)變化情況，加強(qiáng)病情監(jiān)測；為產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教；積極為產(chǎn)婦展開飲食指導(dǎo)；當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)臨床癥狀后，需要在第一時(shí)間上報(bào)主治醫(yī)師，及時(shí)為產(chǎn)婦處理，防止出現(xiàn)異常情況。

干預(yù)組實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容：①成立護(hù)理干預(yù)小組，組長由護(hù)士長擔(dān)任，組員由豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且語言溝通能力較強(qiáng)的護(hù)理人員組成，在為產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理前需要由專業(yè)身心學(xué)科專家對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)主要為護(hù)理中的心理護(hù)理、飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理等內(nèi)容，培訓(xùn)完成后設(shè)置考核內(nèi)容，通過考核可以參與到產(chǎn)婦護(hù)理中。②并發(fā)癥護(hù)理。在剖宮產(chǎn)前與產(chǎn)婦說明剖宮產(chǎn)術(shù)后易發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，例如褥瘡等，在護(hù)理過程中需要定期對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行肢體翻身，叮囑產(chǎn)婦重視自身衛(wèi)生，防止出現(xiàn)產(chǎn)后感染情況。③健康教育。在健康教育過程中需要利用口頭叮囑以及發(fā)放健康教育手冊同步教育，定期組織產(chǎn)婦參與到剖宮產(chǎn)認(rèn)知課程學(xué)習(xí)中，增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的認(rèn)知，同時(shí)積極鼓勵(lì)產(chǎn)婦，安慰產(chǎn)婦，減少其不良情緒。④疼痛干預(yù)。產(chǎn)婦在生產(chǎn)結(jié)束后極易出現(xiàn)切口疼痛，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為此護(hù)理人員需要給予產(chǎn)婦有效疼痛干預(yù)，如果疼痛可耐受可以通過轉(zhuǎn)移注意力的方式進(jìn)行緩解，如果產(chǎn)婦疼痛不耐受需要按照醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)。⑤飲食指導(dǎo)。飲食指導(dǎo)過程中，需要重視飲食清淡，保證低鹽、低脂、低糖飲食，減少辛辣油膩刺激性食物攝入，同時(shí)為產(chǎn)婦進(jìn)行鈣劑補(bǔ)充，利于產(chǎn)婦機(jī)體康復(fù)。⑥活動(dòng)指導(dǎo)。產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)ERAS 護(hù)理中不應(yīng)該一味地臥床，這樣不僅不利于后續(xù)生產(chǎn)恢復(fù)，反而會(huì)增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此在護(hù)理中護(hù)理人員需要積極鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，通過適量運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)產(chǎn)婦抵抗力，并且在日常生活中穿寬松衣物，及時(shí)更換干凈衣物，這樣可以使剖宮產(chǎn)手術(shù)更加安全。⑦中醫(yī)調(diào)護(hù)與西方心理護(hù)理。向產(chǎn)婦解釋發(fā)病原因及機(jī)制，幫助產(chǎn)婦正確認(rèn)識(shí)疾病及采取正確態(tài)度對(duì)待妊娠，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理。觀察、評(píng)估產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性心理干預(yù)，消除產(chǎn)婦焦慮、焦躁的情緒，改善心態(tài)。中醫(yī)情志調(diào)護(hù)法結(jié)合西醫(yī)松弛療法、支持療法、認(rèn)知行為療法、音樂療法等方法，舒緩產(chǎn)婦心情，提高睡眠質(zhì)量。在產(chǎn)婦生產(chǎn)中，助產(chǎn)護(hù)士給予全程陪伴，配合醫(yī)師操作，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師并給予處理，鼓勵(lì)、安慰產(chǎn)婦，指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸，減輕分娩疼痛。⑧產(chǎn)后干預(yù)。分娩后立即監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征，對(duì)產(chǎn)后出血量進(jìn)行記錄，如果產(chǎn)婦存在大出血，需要及時(shí)給予治療，并且保證產(chǎn)婦外陰清潔，在產(chǎn)婦出院后依據(jù)產(chǎn)婦情況及時(shí)進(jìn)行短信或者上門隨訪，隨訪的主要內(nèi)容為指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦體重、飲食、睡眠等情況進(jìn)行指導(dǎo)，叮囑產(chǎn)婦及時(shí)復(fù)診。

兩組產(chǎn)婦均護(hù)理6 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組產(chǎn)婦心理狀態(tài)、妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局以及滿意度。

1.3.1 心理狀態(tài)觀察 觀察產(chǎn)婦護(hù)理前以及護(hù)理后的焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分情況。SAS 判定標(biāo)準(zhǔn)為：20～＜50 分為正常；50～＜59 分為焦慮；59～＜69 分為中度焦慮；≥69 分為重度焦慮。滿分80 分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重[4]。SDS 判定標(biāo)準(zhǔn)為：20～＜53 分為正常；53～＜62 分為抑郁；62～＜72 分為中度抑郁；≥72 分為重度抑郁，滿分80 分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁情況越嚴(yán)重[5]。

1.3.2 妊娠結(jié)局 妊娠結(jié)局主要包括腸粘連、切口紅腫、腸梗阻。發(fā)生率越高，說明產(chǎn)婦妊娠結(jié)局越不理想，發(fā)生率越低，說明產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥較少，產(chǎn)婦結(jié)局較為理想。

1.3.3 新生兒結(jié)局 采用Apgar 評(píng)分評(píng)估新生兒結(jié)局[6]。包括：肌張力、脈搏、皺眉動(dòng)作即對(duì)刺激的反應(yīng)、外貌（膚色）、呼吸。在新生兒出生后，根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分。滿分10 分，0～4 分為重度窒息，5～7 分為輕度窒息，8～10 分正常。觀察新生兒出生5、10 min，1 d 三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Apgar 評(píng)分情況。

1.3.4 產(chǎn)婦滿意度 采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問卷，從工作態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、服裝儀表、環(huán)境等判定。問卷滿意度總分為100 分，分為滿意（＞85 分）、較滿意（60～84 分）以及不滿意（0～59 分），問卷Cronbach′s α 系數(shù)為0.86。發(fā)放問卷120 份，回收120 份，回收率100%?？倽M意度=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后心理狀態(tài)的比較

護(hù)理前，兩組產(chǎn)婦組間SAS 評(píng)分，SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組產(chǎn)婦SAS評(píng)分、SDS 評(píng)分低于護(hù)理前，且干預(yù)組的SAS 評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后心理狀態(tài)的比較（分，±s）

表1 兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后心理狀態(tài)的比較（分，±s）

注 SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

組別 SAS 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值SDS 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值對(duì)照組（n=60）干預(yù)組（n=60）t 值P 值55.36±2.58 55.47±2.40 0.242 0.809 35.44±2.14 30.54±2.24 12.252＜0.001 46.032 58.822＜0.001＜0.001 58.26±3.45 58.33±3.27 0.114 0.909 44.55±3.54 30.65±2.64 24.381＜0.001 19.116 51.017＜0.001＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

干預(yù)組產(chǎn)婦腸粘連、切口紅腫、腸梗阻總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)新生兒結(jié)局的比較

分娩5、10 min，1 d，干預(yù)組新生兒的Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組，兩組新生兒分娩10 min、1 d 的Apgar 評(píng)分高于本組分娩5 min，分娩1 d 的Apgar 評(píng)分高于本組分娩10 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)新生兒結(jié)局的比較（分，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)新生兒結(jié)局的比較（分，±s）

注 與本組分娩5 min 比較，aP＜0.05；與本組分娩10 min 比較，bP＜0.05

組別 5 min 10 min 1 d對(duì)照組（n=60）干預(yù)組（n=60）t 值P 值6.48±0.45 7.45±0.28 14.177＜0.001 6.94±0.39a 8.46±0.59a 16.647＜0.001 7.49±0.88ab 9.27±0.44ab 14.014＜0.001

2.4 兩組產(chǎn)婦護(hù)理總滿意度的比較

干預(yù)組產(chǎn)婦護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組產(chǎn)婦護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

隨著當(dāng)前“三孩”政策逐漸開放與深入實(shí)施，女性妊娠數(shù)量有所增加。女性妊娠后通常會(huì)選擇剖宮產(chǎn)分娩或者經(jīng)陰道分娩等兩種方法，但是部分產(chǎn)婦由于多種原因無法進(jìn)行陰道分娩，因此需要使用剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩[7]。剖宮產(chǎn)手術(shù)治療過程中，需要將產(chǎn)婦的腹部子宮切開，將其內(nèi)部的胎兒以及附屬物取出，目前是用于提升圍產(chǎn)期質(zhì)量以及搶救母嬰健康的關(guān)鍵技術(shù)。盡管如此，仍會(huì)對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體造成傷害，導(dǎo)致產(chǎn)婦在妊娠過程中情緒出現(xiàn)異常情況，嚴(yán)重影響剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性以及產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù)[8]。臨床中常規(guī)護(hù)理方法重點(diǎn)從產(chǎn)婦飲食情況、健康教育情況以及病情監(jiān)測等內(nèi)容為產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理，這種護(hù)理方法較為淺顯，無法滿足現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的護(hù)理需求[9]。

ERAS 是近幾年臨床針對(duì)患者疾病治療提出的新型護(hù)理理念，在護(hù)理理念的基礎(chǔ)上充分結(jié)合中醫(yī)調(diào)護(hù)以及西方心理護(hù)理，可以從生理上以及心理上有效改善產(chǎn)婦產(chǎn)后的預(yù)后情況，而且該種護(hù)理方法具有一定的針對(duì)性以及個(gè)性化特點(diǎn)，可以有針對(duì)性地為外科手術(shù)患者采取針對(duì)性護(hù)理措施，保證產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)可以更好更快地恢復(fù)健康，改善產(chǎn)婦以及新生兒結(jié)局，減少產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生，緩解產(chǎn)婦在生產(chǎn)中不良情緒，縮短產(chǎn)婦的住院時(shí)間[10]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理前，兩組產(chǎn)婦SAS 評(píng)分，SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，干預(yù)組的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦護(hù)理后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因主要在于利用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，可以為產(chǎn)婦實(shí)施健康教育，使產(chǎn)婦正確認(rèn)識(shí)自身分娩方法，同時(shí)積極鼓勵(lì)產(chǎn)婦，助產(chǎn)士護(hù)士1 對(duì)1 進(jìn)行護(hù)理，針對(duì)產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)前，剖宮產(chǎn)過程中以及剖宮產(chǎn)后等各個(gè)階段均滲透健康教育以及心理護(hù)理，以此消除產(chǎn)婦產(chǎn)后的不良情緒[11]。除此之外，分娩5、10 min，1 d，干預(yù)組新生兒的Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組，兩組新生兒分娩10 min、1 d 的Apgar 評(píng)分高于本組分娩5 min，分娩1 d 的Apgar 評(píng)分高于本組分娩10 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。主要原因在于，產(chǎn)婦在手術(shù)前以及手術(shù)后，護(hù)理人員均為產(chǎn)婦提供合理飲食指導(dǎo)，手術(shù)后適量補(bǔ)充水分，同時(shí)術(shù)后6 h 飲食主要以流質(zhì)食物為主，術(shù)后24 h 為產(chǎn)婦補(bǔ)充蛋白質(zhì)、纖維素食物以及身體需要的微量元素[12]。在產(chǎn)婦生產(chǎn)結(jié)束后，為產(chǎn)婦制定生活干預(yù)措施，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行腹式呼吸練習(xí)，讓產(chǎn)婦的腹部切口可以有效愈合；對(duì)于手術(shù)后護(hù)理行為，密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。干預(yù)組產(chǎn)婦護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其原因在于，基于ERAS 的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可以從產(chǎn)婦生產(chǎn)前，產(chǎn)中，產(chǎn)后等三維度全面提供護(hù)理服務(wù)，可以從生理上以及心理上對(duì)產(chǎn)婦整體狀況進(jìn)行改善[13-14]。有研究[15-16]以166 例行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為例，實(shí)施分組護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組使用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，比較兩組產(chǎn)婦護(hù)理后滿意度，發(fā)現(xiàn)研究組產(chǎn)婦滿意度為98.80%，顯著高于對(duì)照組的85.5%，該數(shù)據(jù)與本研究部分研究數(shù)據(jù)高度相似，而且本研究中更深層次比較了兩組產(chǎn)婦的生產(chǎn)后不良情緒情況、新生兒結(jié)局、產(chǎn)婦結(jié)局等指標(biāo)，均是干預(yù)組數(shù)據(jù)更加理想，充分證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在剖宮產(chǎn)術(shù)ERAS 中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，基于ERAS 的剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理更加利于產(chǎn)婦預(yù)后，可以更好更快地幫助產(chǎn)婦產(chǎn)后身體恢復(fù)，值得在臨床產(chǎn)科護(hù)理中推廣使用。