吳蕓蕓 毛秀蓮 陳小梅 劉品乾 劉慧敏

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院胸外科，廣東湛江 524002

甲狀腺腫瘤為頭頸部常見腫瘤之一，受環(huán)境以及遺傳等因素影響，近年來其發(fā)病率每年在以5.3%的速度不斷增長[1]。以往臨床上通常采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，但手術(shù)甲狀腺切除后，傷口疼痛以及患者對切口恢復(fù)的擔(dān)憂等易導(dǎo)致其產(chǎn)生各種負面心理，影響術(shù)后康復(fù)，因此需要采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施[2]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)漸漸廣泛應(yīng)用于甲狀腺腫瘤治療中，主要優(yōu)點為瘢痕小以及切口位置隱蔽等[3]。良好的圍手術(shù)期護理可確保手術(shù)效果，集束化護理是一種可以集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施來處理某種難治臨床疾患的護理模式[4]。為進一步分析其在無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用效果，本研究選取行無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療的88 例患者作為研究對象，分析集束化護理在無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年5月于廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院胸外科行無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療的88 例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為參照組與干預(yù)組，每組各44 例。參照組中，男14 例，女30 例；年齡28～64 歲，平均（39.85±4.67）歲；病程1～4年，平均（2.05±0.67）年。干預(yù)組中，男12 例，女32 例；年齡29～63 歲，平均（39.89±4.61）歲；病程1～4.5年，平均（2.11±0.65）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療指者[5]；②患者原發(fā)灶位于單側(cè)甲狀腺；③患者簽署知情同意書；④患者無頸部放療史；⑤患者具備正常溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②既往有頸部手術(shù)史者；③合并麻醉禁忌證者；④合并其他腫瘤疾病者；⑤妊娠期或哺乳期患者。

1.2 方法

參照組患者采取常規(guī)護理，主要輔助其做好術(shù)前相關(guān)檢查工作以及備皮工作等，同時告知患者術(shù)前禁食禁水時間以及必要性，術(shù)后做好患者體位護理、用藥觀察、飲食護理以及體征監(jiān)測等工作。

干預(yù)組患者采取集束化護理，具體如下。（1）成立集束化干預(yù)小組。集束化干預(yù)小組由8 名工作經(jīng)驗豐富、理論基礎(chǔ)扎實的護士組成，由護士長作為小組組長，帶領(lǐng)組員一起制定集束化護理方案。（2）實施集束化護理。①心理護理：無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)作為臨床最新術(shù)式，患者多對其缺乏深入了解，容易擔(dān)心手術(shù)治療效果及安全性等，因此護理人員需要將該術(shù)式的基本知識與其他途徑手術(shù)的區(qū)別優(yōu)點及術(shù)中、術(shù)后注意事項等向患者解釋清楚，并且積極為其列舉臨床成功案例，以進一步消除患者心理顧慮，提高其面對手術(shù)治療的勇氣，許多患者會擔(dān)憂手術(shù)瘢痕影響身體美觀性，對此，護理者要告知患者手術(shù)切口形成的瘢痕較小，且隱蔽性高，不外漏；針對瘢痕體質(zhì)的女性患者，為其講解軟化瘢痕、淡化顏色的相關(guān)知識，提高其對術(shù)后瘢痕的正確認知，減輕自卑、抑郁等不良情緒，舒緩其心情；耐心傾聽患者心聲，為其解答疑慮，減輕其對手術(shù)留疤的擔(dān)憂，讓患者保持愉悅心情。②皮膚準(zhǔn)備護理干預(yù)：考慮到該手術(shù)需在患者腋窩及胸鎖關(guān)節(jié)及頸前建立隧道，在對皮瓣進行分離時可能會對其皮下脂肪層造成一定損傷，破壞患者皮膚局部組織結(jié)構(gòu)，進而增加皮下軟組織感染發(fā)生風(fēng)險，因此護理人員在術(shù)前進行備皮工作時，需要進一步加強細節(jié)關(guān)注，在對患者腋毛、胡須以及胸毛剃除后還需要做好腋窩以及頸部皺紋的清潔護理工作，并且予以酒精消毒。③術(shù)前體位訓(xùn)練干預(yù)：在開展手術(shù)前，護理人員可以指導(dǎo)患者采取仰臥體位，在其肩胛部墊一個厚薄適宜的枕頭，使患者暴露頸前部得以有效暴露至患者難以耐受，初始訓(xùn)練時間每次控制在10 min 左右，之后可以根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)延長訓(xùn)練時間，直至患者可以保持該體位1 h 以上。④膳食干預(yù)：指導(dǎo)患者術(shù)后多飲水，避免或減少進食富含醬油、醋等調(diào)味料的食物；增加鈣劑、維生素D3的攝入，多吃無花果、茯苓、魔芋、杏仁等食物；多進食富含蛋白質(zhì)、高維生素的瓜果蔬菜，進食時盡量避免頻繁吞咽動作。⑤疼痛護理：協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，變換體位時避免動作過大，防止碰觸手術(shù)切口；指導(dǎo)患者口含生姜片，術(shù)后1 個月內(nèi)，禁止做擴胸運動；切口疼痛一般會在24 h 內(nèi)好轉(zhuǎn)，若患者疼痛劇烈，可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物。⑥并發(fā)癥護理：護理人員可以定期對患者肩背部進行按摩以幫助其緩解肌肉緊張。同時做好患者術(shù)后口腔清潔工作以及腋窩傷口處的清潔消毒工作等，加強引流管護理，對其妥善固定，確保引流通暢，根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)情況指導(dǎo)其進行頸部伸展運動，以促進其頸部活動功能恢復(fù)，減少瘢痕粘連發(fā)生的概率。對于術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞的患者，需要叮囑其注意休息少說話，在患者腋窩切口愈合后可以指導(dǎo)其進行適量擴胸運動以及舉手運動等，以防止患者發(fā)生胸壁粘連、硬化等情況。

兩組患者圍術(shù)期護理均干預(yù)至患者出院當(dāng)天。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者護理前后心理狀態(tài)、并發(fā)癥總發(fā)生率、護理舒適度、護理滿意度評分、住院時間以及治療費用。①心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[6]進行評估。SAS 量表共有20 個項目，主要評定依據(jù)為項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度分為4 級；沒有或很少時間、少部分時間、相當(dāng)多時間和絕大部分或全部時間；SAS 評分＜50 分為正常，50～＜60分為輕度焦慮，60～＜70 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。SDS 量表共有20 個項目，SDS 評分＜53 分為正常，53～＜63 分為輕度抑郁，63～＜73 分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。②并發(fā)癥：包括傷口感染、脂肪液化以及手足抽搐。③護理舒適度：采用Kolcabal 舒適度量表[7]進行評估，總計27 目，以4 級評分法進行評分，Kolcabal 評分越高則舒適度越高。④滿意度：采用科室自制調(diào)查問卷進行統(tǒng)計，滿分100 分，得分越高表示患者滿意度越高，量表的內(nèi)容效度為0.92，內(nèi)在一致性信度Cronbach′s α 系數(shù)為0.81，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后SAS 及SDS 評分的比較

護理前，兩組患者的SAS 及SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者的SAS及SDS 評分均低于參照組，且干預(yù)組患者的SAS 及SDS 評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護理前后SAS 及SDS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者護理前后SAS 及SDS 評分的比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

組別 例數(shù) SAS 評分護理前 護理后SDS 評分護理前 護理后參照組干預(yù)組t 值P 值44 44 67.35±4.33 67.39±4.29 0.044 0.965 54.61±3.95a 50.05±3.34a 5.847＜0.001 68.42±3.67 68.46±3.61 0.052 0.959 55.23±3.39a 49.96±3.87a 6.795＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

干預(yù)組患者未發(fā)生并發(fā)癥，參照組發(fā)生1 例手足抽搐，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者住院時間及治療費用的比較

干預(yù)組患者的住院時間短于參照組，治療費用少于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者住院時間及治療費用的比較（±s）

表2 兩組患者住院時間及治療費用的比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時間（d） 治療費用（元）參照組干預(yù)組t 值P 值44 44 10.17±2.37 8.06±2.25 4.283＜0.001 8477.62±854.31 7558.39±736.98 5.404＜0.001

2.4 兩組患者Kolcabal 評分及護理滿意度評分的比較

干預(yù)組患者的Kolcabal 評分及護理滿意度評分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者Kolcabal 評分及護理滿意度評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者Kolcabal 評分及護理滿意度評分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) Kolcabal 評分 護理滿意度評分參照組干預(yù)組t 值P 值44 44 75.36±4.12 86.03±3.73 12.740＜0.001 79.34±4.26 88.79±5.04 9.499＜0.001

3 討論

無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)作為一種治療甲狀腺腫瘤疾病的新型術(shù)式，自其首次開展至今已有十余年的臨床歷程，其具有傳統(tǒng)開放手術(shù)所不可比擬的優(yōu)勢，例如手術(shù)術(shù)野清晰、療效良好以及美容效果佳等[8]。但是由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，神經(jīng)分布密集，術(shù)中需要分離較多皮瓣，容易導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生較多并發(fā)癥，增加患者身心負擔(dān)及醫(yī)療負擔(dān)，因此需要在患者圍術(shù)期給予優(yōu)質(zhì)全面的護理干預(yù)，以促進患者術(shù)后康復(fù)[9]。集束化護理為臨床常見新型護理模式之一，其在臨床實踐中經(jīng)過證實可以改善患者結(jié)局，可以有效優(yōu)化醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量以及護理結(jié)局[10]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者護理后的SAS 及SDS 評分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示集束化護理能夠改善患者的心理狀態(tài)，與洪舟等[11-12]的研究結(jié)果相似，分析其原因在于集束化護理是將治療及護理相結(jié)合，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)原則，將護理目標(biāo)著重于臨床療效的提高，通過一系列具有臨床依據(jù)的護理措施，提高患者治療配合能力，樹立患者治療信心，通過成立集束化小組，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員組成，加強護士及醫(yī)生之間的配合，并以團隊合作的形式為患者提供系統(tǒng)化的診療服務(wù)，并通過心理護理加強患者對無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的認知，向患者講解該術(shù)式的基本知識、與其他途徑手術(shù)的區(qū)別優(yōu)點及術(shù)中、術(shù)后注意事項等，并且積極為其列舉臨床成功案例，以進一步消除患者心理顧慮，提高患者面對手術(shù)治療的勇氣，以此改善患者的心理狀態(tài)[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者的住院時間短于參照組，治療費用少于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示集束化護理能夠促進患者快速恢復(fù)，縮短住院時間，與徐加杰等[14-15]的研究結(jié)果相似，分析其原因在于集束化護理可以在術(shù)前加強患者的心理護理，在消除患者心理顧慮以及負面情緒的同時還可以進一步增強其面對手術(shù)治療的勇氣，提高其護理配合度，同時通過皮膚準(zhǔn)備護理干預(yù)以及術(shù)前體位訓(xùn)練等不僅可以降低術(shù)后皮下軟組織感染發(fā)生風(fēng)險，而且還可以幫助患者盡量適應(yīng)保持長時間的手術(shù)體位，加之術(shù)后疼痛護理以及并發(fā)癥護理不僅可以幫助患者減輕術(shù)后疼痛，緩解肌肉緊張，而且還可以幫助減少預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，在促進患者早日康復(fù)的同時還可以提高患者護理期間的身心舒適度[16]。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組患者的住院時間短于參照組，治療費用少于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示集束化護理可提高患者的舒適度以及護理滿意度，與胡康等[17-18]的研究結(jié)果相似，其研究中指出對患者實施集束化護理后，干預(yù)組患者的滿意度由76.23%提升至95.62%，分析其原因在于在患者開展手術(shù)前，指導(dǎo)患者術(shù)前訓(xùn)練體位訓(xùn)練干預(yù)，并在術(shù)后定期對患者肩背部進行按摩以幫助其緩解肌肉緊張，同時做好患者術(shù)后口腔清潔工作以及腋窩傷口處的清潔消毒工作等，以此提高患者舒適度以及護理滿意度[19-20]。

綜上所述，對于采用無充氣經(jīng)腋入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療的患者，在其圍手術(shù)期護理干預(yù)中積極開展集束化護理更有利于改善其負面心理，不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，還可以有效提高患者的護理舒適度以及滿意度，減少治療費用。