王 慧，姚苗苗，王金環(huán)，張文博

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京 100700；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）病人病死率已成為目前病死率增速排行榜中排名第3位的疾病[1]。預(yù)計(jì)CKD將于2040年成為人類第五大死因[2]。隨著我國人口老齡化的加速以及糖尿病、高血壓病發(fā)病率逐漸增高，CKD透析病人的透析齡不斷延長，血液透析血管通路問題日漸突出，當(dāng)CKD進(jìn)入終末期階段需行腎臟替代治療，血液透析是終末期腎病病人常選用的替代治療方式之一[3]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人例數(shù)逐年升高，預(yù)測到2025年，我國每百萬人口將有630例透析病人，總?cè)藬?shù)估計(jì)達(dá)到87萬例[4]。在血液透析開始前，病人由于認(rèn)知水平、生理和心理等原因，對(duì)保護(hù)血管和鍛煉血管的方法掌握不夠，給手術(shù)帶來負(fù)面影響，導(dǎo)致已存在的血管病變，難以建立理想的血管通路[5]。因此，關(guān)卡前移對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人一體化管理非常必要，本研究選取2020年12月—2021年12月于我院進(jìn)入CKD3期的病人為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施關(guān)卡前移一體化管理，并對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月—2021年12月于我院收治的進(jìn)入CKD3期的70例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入CKD3期的慢性腎功能不全的病人；病人情況穩(wěn)定，精神狀況良好；有自主行為能力并且愿意參與訪談的病人；知情同意，自愿參加這項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通困難的病人；拒絕參加本研究的病人；進(jìn)行腎移植病人；中途更換導(dǎo)管進(jìn)行血液透析病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，各35例。觀察組：男24例，女11例，年齡22～70(46.38±4.54)歲；原發(fā)病為糖尿病腎病10例，慢性腎炎20例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥5例。對(duì)照組：男22例，女14例；年齡20～71(47.41±4.89)歲；原發(fā)病為糖尿病腎病10例，慢性腎炎22例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥3例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法。觀察組實(shí)施關(guān)卡前移一體化管理，具體如下。

1.2.1 建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理小組 管理小組由7人構(gòu)成，其中護(hù)士長為小組組長，組員包括腎內(nèi)科、血液凈化中心、心理科主治醫(yī)師各1名，腎內(nèi)科護(hù)士1名，血液凈化中心護(hù)士2名，均為主管護(hù)師、責(zé)任心強(qiáng)、具有較豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、具備一定的溝通能力。護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排，腎內(nèi)科、血液凈化中心主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制定關(guān)卡前移一體化管理方案，腎內(nèi)科和血液凈化中心護(hù)士負(fù)責(zé)管理方案的落實(shí)。

1.2.2 制定關(guān)卡前移一體化管理方案 在查閱血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理方法和關(guān)卡前移相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)腎內(nèi)科、血液凈化中心等8名專家進(jìn)行函詢，最終形成了血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺關(guān)卡前移一體化管理方案。

1.2.3 落實(shí)關(guān)卡前移一體化管理方案

1.2.3.1 關(guān)卡前移保護(hù)血管計(jì)劃 進(jìn)入CKD3期的病人由腎內(nèi)科、心理科主治醫(yī)生為病人進(jìn)行健康宣教及心理疏導(dǎo)，使病人做好準(zhǔn)備接受將要透析的事實(shí)，然后由醫(yī)生為病人評(píng)估左右手情況（盡量選擇不常用手及條件較好的血管），減少對(duì)活動(dòng)便利性的影響。指導(dǎo)病人保護(hù)好準(zhǔn)備行手術(shù)的肢體，避免在該肢體進(jìn)行穿刺等操作，避免磕碰導(dǎo)致創(chuàng)傷甚至感染，對(duì)上肢皮膚有病變的病人應(yīng)盡早給予相應(yīng)治療。腎內(nèi)科、血液凈化中心護(hù)士指導(dǎo)病人每日溫水泡手，利于血管擴(kuò)張暴露，并告知病人不允許在患肢測量血壓、輸液、抽血和綁扎止血帶，以免對(duì)病人造成壓力和創(chuàng)傷，以免患肢受到外傷[6]。

1.2.3.2 關(guān)卡前移鍛煉血管計(jì)劃 將病人基本資料、病史、血管條件等具體情況作為評(píng)估的基礎(chǔ)，為每例病人提供全方位、個(gè)體化的健康評(píng)估，從而為病人提供最具有針對(duì)性的鍛煉和輔助鍛煉意見，提升病人鍛煉的依從性[7]。護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)病人鍛煉方法，如握住抓手并穩(wěn)固地握住握力器，握住握力器大約5 s后，然后放松雙手。握球、放松，重復(fù)動(dòng)作，大約15 min，每天數(shù)次，以不感疲勞為宜。對(duì)年齡較大且手臂較弱的人可以幫助加壓上臂以擴(kuò)張血管，或間歇使用止血帶來收緊上臂，以加速血管運(yùn)動(dòng)使其達(dá)到鍛煉血管的目的[8]。腕關(guān)節(jié)屈伸-肘關(guān)節(jié)屈伸-肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋-外展和向上運(yùn)動(dòng)2 min，肩關(guān)節(jié)循環(huán)-手臂伸直-拍手和身體放松2 min。重復(fù)每組動(dòng)作3～5次；每天運(yùn)動(dòng)2次或3次。

1.2.3.3 關(guān)卡前移一體化管理工具 指導(dǎo)病人佩戴保護(hù)血管警示環(huán)，對(duì)內(nèi)瘺術(shù)側(cè)肢體的保護(hù)至關(guān)重要，為了提醒病人、家屬及醫(yī)護(hù)人員避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行不良操作，可在肢體上佩戴保護(hù)血管提示環(huán)。

1.2.3.4 關(guān)卡前移一體化管理家屬宣教 關(guān)卡前移一體化管理是醫(yī)生、護(hù)士、家屬三位一體對(duì)病人實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺關(guān)卡前移的干預(yù)、追蹤，其中家屬的參與、配合是一體化管理中重要的環(huán)節(jié)。①指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)知識(shí)理論：制作圖文并茂、通俗易懂的健康教育宣教手冊、錄制各類康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容視頻微課、解釋便動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的定義、講解血管鍛煉的理論知識(shí)及實(shí)操手法，出院前進(jìn)行理論知識(shí)考核。②指導(dǎo)家屬進(jìn)行技能實(shí)踐：在院期間對(duì)家屬進(jìn)行血管鍛煉各種方法的實(shí)操培訓(xùn)，出院前進(jìn)行驗(yàn)收考核。提高家屬監(jiān)督病人在家鍛煉質(zhì)量[9]。本研究小組成員錄制血管鍛煉的宣教視頻，在病人出院時(shí)與家屬添加微信以便聯(lián)系，將視頻發(fā)給病人和家屬，供居家學(xué)習(xí)使用[9]。③建立微信群指導(dǎo)病人和家屬：定期在群內(nèi)發(fā)放鍛煉成果圖片，指導(dǎo)督促病人家屬居家的延續(xù)性護(hù)理；定期發(fā)放保護(hù)鍛煉血管指導(dǎo)及居家觀察要點(diǎn)，擴(kuò)充知識(shí)來源；并針對(duì)復(fù)診時(shí)普遍存在的或高發(fā)的問題給予集中解答或指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①一次穿刺和手術(shù)成功率：經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，穿刺均由血液凈化中心2名小組成員進(jìn)行，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)由腎內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行。②動(dòng)靜脈瘺并發(fā)癥的發(fā)生率：并發(fā)癥包括血流不足、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞，假性動(dòng)脈瘺。③生活質(zhì)量：參考?xì)W洲癌癥治療研究組織（EORTC）生命質(zhì)量測定量表（QLQ?C30）評(píng)估兩組病人的生活質(zhì)量，生活質(zhì)量的高低與得分呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一次穿刺和手術(shù)成功率比較（見表1）

表1 兩組病人一次穿刺和手術(shù)成功率比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人生活質(zhì)量比較（見表3）

表3 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s) 單位：分

例數(shù)35 35組別對(duì)照組觀察組t值P情緒70.43±6.74 76.37±6.64-3.714<0.001生理76.58±3.85 80.76±4.95-3.943<0.001認(rèn)知72.15±5.53 75.59±6.54-2.376 0.020角色70.97±4.34 77.86±5.45-5.851<0.001社會(huì)職能74.48±6.12 79.67±7.88-3.077 0.003總分366.11±4.47 389.51±6.59-17.385<0.001

3 討論

3.1 關(guān)卡前移一體化管理對(duì)血液透析病人一次穿刺和手術(shù)成功率的影響 結(jié)果顯示，觀察組一次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。一體化管理模式能夠反映此階段內(nèi)的臨床特點(diǎn)，并體現(xiàn)護(hù)理工作的獨(dú)立性及科學(xué)性，針對(duì)可能出現(xiàn)的病情變化，例如感染、無法建立血管通路等進(jìn)行持續(xù)性觀察，并給予具有一定前瞻性作用的護(hù)理措施，有助于對(duì)病人進(jìn)行更好地管理，降低不良并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高血液透析病人一次性穿刺成功率。關(guān)卡前移可以使病人提前進(jìn)行血管鍛煉，一體化管理可以提升功能鍛煉的執(zhí)行率，有助于保障一次穿刺成功率。

3.2 關(guān)卡前移一體化管理對(duì)血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是CKD病人維持血液透析的“生命線”，糖尿病腎病和高血壓腎病致腎衰竭病人的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟條件較差，血液透析中的血管通路問題變得越來越突出。臨床動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的常見并發(fā)癥包括血流不足、狹窄、出血等，其發(fā)生原因有多方面，主要與自身血管條件不好、病人內(nèi)瘺保護(hù)管理意識(shí)差、醫(yī)護(hù)人員操作等有關(guān)，本研究通過關(guān)卡前移一體化管理方式，有助于提高透析病人內(nèi)瘺使用率，保證內(nèi)瘺成熟血流量充足，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可減少病人住院次數(shù)，增強(qiáng)病人舒適度，減輕病人痛苦。

3.3 關(guān)卡前移一體化管理對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人生活質(zhì)量的影響 結(jié)果顯示，觀察組病人情緒、認(rèn)知、社會(huì)職能等各項(xiàng)質(zhì)量得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,說明關(guān)卡前移一體化管理對(duì)終末期腎病病人的生活質(zhì)量起到非常重要的作用，使用關(guān)卡前移的方式可以降低病人首次透析中心靜脈導(dǎo)管使用率。在血液透析開始前，即可提高病人認(rèn)知水平，加強(qiáng)保護(hù)血管和鍛煉血管，減少手術(shù)帶來的負(fù)面影響，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率，并且減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

通過運(yùn)用關(guān)卡前移一體化管理可以提高一次穿刺成功率，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高病人的生活質(zhì)量。