陳麗霞，郭苗苗，施 慧，彭劍飛，李儒婷，王 杰

安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 230012

術(shù)后腹脹（postoperative abdominal distention）是指由于術(shù)前麻醉、手術(shù)操作等因素導(dǎo)致腸管受到激惹，術(shù)后24～72 h病人胃腸蠕動(dòng)減緩，胃腸內(nèi)積氣致肛門排氣不暢，甚至停止排便[1?2]。術(shù)后腹脹發(fā)生率占術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的8%～28%[3]。由于腹部膨隆，腹壁肌肉張力增加，病人切口愈合速度相應(yīng)減緩[4]，影響術(shù)后康復(fù)。目前，西醫(yī)多采用胃腸減壓術(shù)與口服促胃腸動(dòng)力藥，但持續(xù)的減壓治療易使胃腸道消化液大量丟失，電解質(zhì)發(fā)生紊亂，使得術(shù)后發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加[5]，且用藥的不良反應(yīng)、多藥聯(lián)合使用等亦可降低病人的依從性，故總體療效欠佳[6]。隨著快速康復(fù)外科理念的產(chǎn)生、發(fā)展與逐漸成熟，相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生，不斷應(yīng)用于臨床實(shí)踐。較之于針刺、穴位注射等療法，穴位按摩具有操作簡(jiǎn)便、安全無創(chuàng)等特點(diǎn)，且病人的依從性、滿意度高[7]。然而，穴位按摩干預(yù)術(shù)后腹脹的高頻腧穴及其應(yīng)用規(guī)律各不相同，故本研究利用數(shù)據(jù)挖掘手段，對(duì)本領(lǐng)域所用經(jīng)穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，了解不同腧穴的使用頻次、處方規(guī)律及經(jīng)絡(luò)歸屬等，以期為其臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 由兩名研究人員分別檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed中有關(guān)穴位按摩治療術(shù)后腹脹的主題文獻(xiàn)。以“術(shù)后腹脹”“腹脹”“胃腸功能”“穴位按摩”“穴 位 按 揉”“穴 位 點(diǎn) 按”“flatulence”“postoperative abdominal distension”“acupressure”“acupoint massage”“massage therapy”等為主題詞進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限均為2001年3月8日—2021年3月8日。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不同類型的術(shù)后腹脹病人；②干預(yù)措施為穴位按摩單獨(dú)使用或聯(lián)合其他療法；③研究類型為各種臨床研究，包括實(shí)驗(yàn)性研究和經(jīng)驗(yàn)性報(bào)告。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹脹原因不明、未明確指出是因手術(shù)因素導(dǎo)致腹脹的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不足、重復(fù)發(fā)表及無法獲取全文的文獻(xiàn)；③未報(bào)告治療穴位的文獻(xiàn)；④術(shù)后腹脹合并其他疾病的文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)錄入 雙人獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，通過初篩、復(fù)篩后，選定最終納入文獻(xiàn)。篩選過程中若意見不一致，則與第3人開展討論。然后對(duì)所得文獻(xiàn)進(jìn)行整理，數(shù)據(jù)錄入Excel 2010，并建立與術(shù)后腹脹有關(guān)的穴位按摩干預(yù)處方數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化處理 依據(jù)處方數(shù)據(jù)庫對(duì)所得相關(guān)信息先行處理，后提取內(nèi)容，包括：疾病種類、科室、腧穴、頻次及所屬經(jīng)絡(luò)等。腧穴名稱根據(jù)《腧穴名稱與定位》[8]進(jìn)行規(guī)范（如上膝眼統(tǒng)一為外膝眼，下膝眼統(tǒng)一為內(nèi)膝眼，厥陰統(tǒng)一為厥陰俞）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 2010對(duì)腧穴使用頻次、經(jīng)絡(luò)歸屬等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用SPSS Modeler 16.0行腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，利用Apriori算法構(gòu)建有關(guān)術(shù)后腹脹核心腧穴的關(guān)聯(lián)模式圖。其中，設(shè)置最大前項(xiàng)數(shù)為2，最低支持度、置信度的設(shè)置則依據(jù)穴位自身屬性、研究人員的專業(yè)背景知識(shí)決定（本研究未使用統(tǒng)一的最低支持度、置信度數(shù)值）。先根據(jù)置信度大小選擇相應(yīng)的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，若此時(shí)置信度一致，則以支持度大小為選定標(biāo)準(zhǔn)，另舍棄提升度小于1的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用科室頻次 共涉及9個(gè)科室，使用總頻次達(dá)186次，其中應(yīng)用頻次較高的是婦產(chǎn)科、胃腸外科、骨科，分別占37.63%、27.96%、13.98%。兒科最少，詳見表1。

表1 科室分布（n=186）

2.2 高頻腧穴頻次、部位 研究共納入186篇文獻(xiàn)，涉及58個(gè)腧穴，使用穴位總頻次達(dá)580次，其中使用次數(shù)多于25次的腧穴有8個(gè)，涉及足三里、中脘、天樞等。其中，多穴聯(lián)合干預(yù)術(shù)后腹脹的文獻(xiàn)為157篇（84.41%）；單穴干預(yù)的文獻(xiàn)有29篇（15.59%），主要為足三里（86.21%），其次為三陰交（6.90%）。高頻腧穴集中在腹部、四肢。具體見表2。

表2 穴位按摩使用的高頻腧穴與部位（使用次數(shù)>25次，n=580）

2.3 腧穴配伍的關(guān)聯(lián)規(guī)則 涉及的關(guān)聯(lián)規(guī)則中有4條腧穴配伍具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)（置信度≥0.80，支持度≥0.15），分別是“氣?！鞓小薄吧暇尢摗闳铩薄昂瞎取闳铩薄叭幗弧闳铩保渲眯哦认鄳?yīng)為90.63%、87.88%、86.36%、80.00%。見表3、圖1。

表3 穴位配伍的關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 高頻腧穴關(guān)聯(lián)模型

2.4 不同科室配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則 應(yīng)用較高的科室腧穴關(guān)聯(lián)中，二聯(lián)11條，三聯(lián)4條。其中，婦產(chǎn)科較強(qiáng)的腧穴關(guān)聯(lián)配伍為“上巨虛→足三里”，胃腸外科為“合谷→足三里”，骨科為“中脘→天樞”，其置信度分別為100.00%、90.48%、100.00%。置信度≥0.80，支持度≥0.20的腧穴配伍的關(guān)聯(lián)規(guī)則見表4。

表4 婦產(chǎn)科、胃腸外科、骨科術(shù)后腹脹病人腧穴配伍的關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5 腧穴歸經(jīng)、頻次 本研究納入的腧穴涉及多條經(jīng)脈。其中足陽明胃經(jīng)用穴最多，使用次數(shù)為267次（46.03%）。其次為任脈，用穴9個(gè)，頻次137次（23.62%）。見表5。

表5 腧穴歸經(jīng)與頻次（n=580）

2.6 特定穴 結(jié)果顯示，涉及特定穴41個(gè)，應(yīng)用總頻次為841次（膻中既是交會(huì)穴，又屬八會(huì)穴，則將其出現(xiàn)頻次疊加計(jì)算，足三里等計(jì)數(shù)方法同膻中）。使用最多的為下合穴，用穴191次；五輸穴次之，用穴170次；再次為募穴，用穴144次。具體見表6。

表6 特定穴分布

3 討論

3.1 婦產(chǎn)科、胃腸外科、骨科是術(shù)后腹脹穴位按摩應(yīng)用較廣的科室 通過頻次分析發(fā)現(xiàn)，穴位按摩干預(yù)術(shù)后腹脹的主要人群為婦產(chǎn)科、胃腸外科、骨科術(shù)后病人，說明這些科室的人群是術(shù)后腹脹的高發(fā)群體。究其原因在于，婦科宮腔鏡手術(shù)可因術(shù)中二氧化碳（CO2）氣腹的建立[9]，以及剖宮產(chǎn)時(shí)盆腔內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)被牽拉和擠壓，病人術(shù)后功能紊亂[10]導(dǎo)致腹脹。而胃腸外科手術(shù)多涉及胃腸道的顯露，且術(shù)中操作易使腸管受到刺激[11]，致使術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)受到不同程度的抑制。此外，本研究納入的骨科病人多為腰椎術(shù)后人群，若此處受損可能會(huì)使病人腹壁后腹膜血腫，氣體上升積聚于腸腔，進(jìn)而交感神經(jīng)受到刺激，腸蠕動(dòng)受到了不同程度的影響[12]，病人自感腹部膨隆不適。

3.2 足三里、中脘、天樞等是干預(yù)術(shù)后腹脹的常用穴位 足三里為胃經(jīng)之腧穴，可益氣健脾、調(diào)理臟腑，“肚腹三里留”說明腹部疾患可選此穴以改善癥狀。有研究表明，刺激足三里可顯著增強(qiáng)胃竇消化間期的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)，使血液及胃竇平滑肌中胃泌素的含量顯著提升，胃腸蠕動(dòng)相應(yīng)加快[13]，從而減輕腹脹。天樞為大腸之募穴，與人體氣機(jī)相關(guān)，可司其升降，具有調(diào)脾和胃之功?，F(xiàn)代研究表明，該穴位于結(jié)腸體表投影區(qū)，薄弱的肌肉層利于刺激傳導(dǎo)，刺激此處可調(diào)節(jié)腸蠕動(dòng)，因此天樞常用于腸道疾患[14]?！秱浼鼻Ы鹨健份d：“中脘主腹脹不通”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，刺激中脘能改善腹脹，可能與血漿胃動(dòng)素的含量增加有關(guān)[15]，故按揉中脘穴具有疏利氣機(jī)、調(diào)理胃氣之功效。天樞、中脘“局部取穴”，足三里“遠(yuǎn)端配穴”，符合穴位按摩的選穴原則。

3.3 腧穴配伍較單穴干預(yù)術(shù)后腹脹效果好 從分析結(jié)果來看，“氣?！鞓小薄吧暇尢摗闳铩薄昂瞎取闳铩薄叭幗弧闳铩迸湮榫哂休^強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，配伍使用更具意義。腧穴配伍并非指各單穴效應(yīng)的簡(jiǎn)單疊加，而是基于大腦中樞的整合作用，能更好地發(fā)揮同功穴調(diào)整陰陽、協(xié)同增效的作用[16]。足三里與合谷分別為胃經(jīng)之合穴、大腸經(jīng)之原穴，同時(shí)刺激兩穴可和胃理氣、通調(diào)臟腑。足三里還具有加強(qiáng)合谷調(diào)節(jié)氣血之功用。此外，上巨虛處于足三里下四橫指處，兩穴分別是大腸經(jīng)及胃經(jīng)的下合穴，二者均循行胃經(jīng)而后進(jìn)入六腑，“合治內(nèi)腑”很好地說明了兩穴可聯(lián)合使用，且在干預(yù)胃腸疾病中具有顯著療效[17]。三陰交屬陰，位于小腿內(nèi)側(cè)處，循足太陰脾經(jīng)，可健脾益氣。中醫(yī)認(rèn)為，腹脹病位首先在胃、腸，另與脾相關(guān)，故重用脾經(jīng)穴[18]。足三里、合谷、三陰交等穴的配伍使用，體現(xiàn)了“辨證配穴”的中醫(yī)思想。氣海循行任脈，為宗氣匯集之處，有生發(fā)陽氣、調(diào)下焦氣機(jī)之功?！夺樉拇蟪伞吩唬骸皻夂Ｑㄖ髦胃姑洝保浑y發(fā)現(xiàn)氣海用于治療腹脹早已有之[19]，氣海與天樞配伍使用，可有效干預(yù)因氣行不暢而造成的術(shù)后腹脹，聯(lián)合治療效果佳。

3.4 不同科室的術(shù)后腹脹人群應(yīng)選擇不同穴位配伍 研究發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科、胃腸外科及骨科術(shù)后腹脹病人“上巨虛→足三里”“合谷→足三里”“中脘→天樞”關(guān)聯(lián)規(guī)則較強(qiáng)，如此配伍以干預(yù)腹脹更有意義。從腧穴本身來看，足三里可理中焦胃腸之氣血，上巨虛有通腑化滯之功。女子術(shù)后元?dú)獯髠?，腑氣受阻不通，上巨虛合足三里，可行氣通腑消脹。合谷為大腸經(jīng)的原穴，伍以足三里，能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)、調(diào)達(dá)氣機(jī)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。另有研究表明，骨折術(shù)后的腹脹多與氣行異常、升降受阻有關(guān)。骨折后氣凝血瘀，瘀血內(nèi)阻，轉(zhuǎn)而生熱，后于胃腸處滯留，而致運(yùn)行失調(diào)[20]。中脘為胃募穴，伍以天樞，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減輕腹脹等不適癥狀。從腧穴部位來看，婦產(chǎn)科選穴多集中在下肢，胃腸外科多集中在上、下肢，而骨科多選腹部穴位。究其原因，可能與婦產(chǎn)科、胃腸外科手術(shù)切口位于腹部，按摩腹部穴位可能會(huì)觸發(fā)病人的“護(hù)疼”心理，故多選四肢部位的腧穴。而本研究骨科手術(shù)切口集中在背部，故可于腹部選穴。

3.5 足陽明胃經(jīng)、任脈、手陽明大腸經(jīng)是治療術(shù)后腹脹常用的歸屬經(jīng)絡(luò) 通過頻次分析，在經(jīng)絡(luò)歸屬方面，以足陽明胃經(jīng)最多（46.03%），有效地表明了“循經(jīng)取穴”的選穴原則。吳夢(mèng)蝶等[21]對(duì)其進(jìn)行解析，足陽明胃經(jīng)“從頭走足”，其支脈“下循腹里”。研究發(fā)現(xiàn)，胃部疾患能特異性地通過胃經(jīng)而有所表達(dá)[22]。故而循足陽明胃經(jīng)合理取穴，可對(duì)其所屬疾病具有相應(yīng)的臨床意義及特異性的防治作用。任脈起于小腹，止于目眶，循于胸腹正中，由其循行可知，任脈是腹部疾患的常選經(jīng)絡(luò)[23]。手陽明大腸經(jīng)的腧穴雖散布于上肢，但其“下入缺盆，絡(luò)肺、下膈，屬大腸”，故可用于干預(yù)腹脹、腹痛等胃腸病。馬天姝等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，采用針灸療法干預(yù)術(shù)后腹脹的歸經(jīng)以足陽明胃經(jīng)為主，其次為任脈，足太陰脾經(jīng)次之。其結(jié)果與本研究略有差異，究其原因，可能與穴位按摩操作存在不可避免的皮膚接觸，故多于四肢部位選穴。如本研究的高頻腧穴合谷屬手陽明大腸經(jīng)，位于手背虎口處。較之于軀干，四肢易于暴露，取穴方便，且多不涉及病人隱私，故病人接受度高。

3.6 治療術(shù)后腹脹最常用的特定穴為下合穴，五輸穴、募穴次之 本研究共納入58個(gè)腧穴，其中41個(gè)為特定穴，符合特定穴主治規(guī)律強(qiáng)、運(yùn)用范圍廣的特點(diǎn)。特定穴的研究結(jié)果與馬天姝等[24]的相同，雖干預(yù)技術(shù)不同，但研究所得結(jié)果具有一致性，主要與兩者取穴多集中在腹部、上下肢有關(guān)。本研究特定穴多選下合穴，其中足三里使用最多，上巨虛次之。下合穴，亦稱“六腑下合穴”，均分布于下肢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“六腑皆出于足三陽，上合于手者也”，故腹脹等腑病多與其密切相關(guān)。另有研究表明，氣血虧虛、運(yùn)化失常所致的術(shù)后腹脹，可選用大腸俞以調(diào)動(dòng)相應(yīng)臟腑之氣血[25]，進(jìn)而使胃腸蠕動(dòng)加速。而胃腸疾病多與天樞相關(guān)，多在此處出現(xiàn)壓痛點(diǎn)，刺激此穴可顯著改善胃腸功能，減輕腹脹[26]。大腸俞與天樞配伍，屬“俞募配穴”，二者陰陽同治，達(dá)到了協(xié)同增效作用，故臨床多聯(lián)合使用。

4 小結(jié)

基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，本研究系統(tǒng)梳理了近20年穴位按摩干預(yù)術(shù)后腹脹的選穴規(guī)律，以期為臨床實(shí)踐提供循證支持。結(jié)果顯示，穴位按摩技術(shù)已廣泛應(yīng)用于術(shù)后腹脹病人，尤其是婦產(chǎn)科、胃腸外科及骨科病人，其術(shù)后腹脹強(qiáng)關(guān)聯(lián)腧穴配伍分別為“上巨虛→足三里”“合谷→足三里”“中脘→天樞”。同時(shí)，臨床選穴多采用局部選穴和循經(jīng)取穴，并結(jié)合辨證配穴。較之于以往的干預(yù)性實(shí)驗(yàn)或臨床個(gè)案總結(jié)，本研究具有納入樣本量大、時(shí)間跨度長(zhǎng)的特點(diǎn)，特別是基于科室差異進(jìn)行了選穴探討，以期做到因人、因病、因科室而異的精準(zhǔn)干預(yù)。