王 震，張偉英

1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院；3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院

壓力性損傷（pressure injury,PI）是指由于劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)[1]。手術(shù)病人由于術(shù)中特殊的體位要求，無(wú)法通過(guò)改變體位緩解局部組織壓力，加之使用醫(yī)療器械、長(zhǎng)時(shí)間麻醉狀態(tài)、術(shù)前禁食禁飲、微環(huán)境改變等因素，成為PI發(fā)生的高危人群[2?5]。研究表明，約45%的醫(yī)院內(nèi)PI與手術(shù)有關(guān)[6]。美國(guó)圍術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Association of Peri?oprative Registered Nurses,AORN）將術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperative acquired pressure injury,IAPI）定義為：術(shù)后48～72 h內(nèi)出現(xiàn)的與手術(shù)部位有關(guān)的任何與壓力相關(guān)的組織損傷（表現(xiàn)為指壓不變白的紅斑、皮膚變紫色或水皰等）[7]。IAPI發(fā)生率已成為衡量手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一。IAPI會(huì)導(dǎo)致患兒疼痛、感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加等[8?10]，也降低了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[11]。目前，相關(guān)研究主要集中在成人PI的預(yù)防實(shí)踐和治療，針對(duì)兒童PI的研究較少。由于特殊的解剖、生理特點(diǎn)[8]，兒童PI的發(fā)生特征、危險(xiǎn)因素等與成人相比有顯著不同[12]，導(dǎo)致許多成人PI研究結(jié)果不能直接應(yīng)用于兒童?！?019版預(yù)防和治療壓力性損傷指南》[13]中的風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分增加了手術(shù)室、新生兒和兒童的危險(xiǎn)評(píng)估，提示應(yīng)重視兒童IAPI的危險(xiǎn)因素識(shí)別，進(jìn)而進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和有效的干預(yù)。本研究通過(guò)分析小兒IAPI的發(fā)生特征及影響因素，構(gòu)建小兒IAPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為臨床篩選高?；純杭皩?shí)施早期干預(yù)提供參考和理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2020年1月—2021年4月在上海市兒童醫(yī)院行外科手術(shù)的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②實(shí)施外科手術(shù)的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已發(fā)生PI；②存在影響皮膚觀(guān)察的疾病；③住院時(shí)間<3 d（包括日間手術(shù)）的患兒。本研究基 于 文 獻(xiàn) 學(xué) 習(xí)、證 據(jù) 總 結(jié)[14?15]、專(zhuān) 家 共 識(shí)[2]及 指 南[1，13]，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，共納入18個(gè)影響因素，其中患兒基本資料包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、術(shù)前皮膚情況、血紅蛋白、清蛋白、兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分（STAMP）、術(shù)前Braden?Q評(píng)分；手術(shù)資料包括手術(shù)類(lèi)型、麻醉類(lèi)型、麻醉分級(jí)、手術(shù)體位、使用預(yù)防性敷料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中低體溫、是否體外循環(huán)、術(shù)中施加外力（釘、鑿、鉆、鋸等操作）。因患兒均為全身麻醉，故最終納入17個(gè)影響因素。根據(jù)樣本量計(jì)算公式[16]，每個(gè)自變量需5～10例病人，參考文獻(xiàn)[17]報(bào)道小兒IAPI發(fā)生率為20.5%，考慮10%～20%的樣本流失，本研究所需的樣本量為460例，最終納入466例手術(shù)患兒。

1.2 研究方法

1.2.1 IAPI評(píng)估方法 根據(jù)《2019版預(yù)防和治療壓力性損傷指南》[13]分期標(biāo)準(zhǔn)，壓力性損傷可分為1期、2期、3期、4期、不可分期和深部組織損傷，1期為指壓不變白的紅斑，皮膚完整；2期為部分皮層缺失或伴真皮層暴露，可表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水皰；3期為全層皮膚缺失，可見(jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷；4期為全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)筋膜、肌肉或骨頭；不可分期為全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷為持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。由病房責(zé)任護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士分別在轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)前后評(píng)估患兒的皮膚狀況，并在護(hù)理記錄單和手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)本上進(jìn)行記錄，由研究者收集、確認(rèn)并整理相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 資料收集方法 通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)和自行編制的手術(shù)患兒術(shù)中壓力性損傷信息調(diào)查表收集患兒基本資料和手術(shù)資料，由專(zhuān)人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，研究者逐一核對(duì)確認(rèn)，避免輸入錯(cuò)誤，確保所有納入研究對(duì)象資料的完整性和準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料使用中位數(shù)、四分位數(shù)間距[M(IQR）]描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的變量納入Logistic回歸，多分類(lèi)變量通過(guò)設(shè)置虛擬變量（啞變量）進(jìn)行分析，采用向前逐步法確定危險(xiǎn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。自變量之間的多重共線(xiàn)性分析采用共線(xiàn)性診斷，計(jì)算方差膨脹因 子（variance inflation factor，VIF）；采 用Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)和受試者工作特征（receiver operating characteristic curve,ROC）曲線(xiàn)下面積（AUC）分別判斷模型擬合優(yōu)度和預(yù)測(cè)效果，使用約登指數(shù)確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型最佳診斷界值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入466例手術(shù)患兒，其中，男264例（56.7%），女202例（43.3%）；年齡1 d至185個(gè)月，中位年齡24個(gè)月；手術(shù)類(lèi)型：心胸外科199例（42.7%），神經(jīng)外科124例（26.6%），普外科94例（20.2%），耳鼻咽喉頭頸外科28例（6.0%），泌尿外科21例（4.5%）。共發(fā)生1期和2期IAPI的患兒56例，發(fā)生率為12.0%。

2.2 影響小兒IAPI發(fā)生的單因素分析 根據(jù)是否發(fā)生IAPI將466例手術(shù)患兒分為發(fā)生組（56例）和未發(fā)生組（410例），兩組不同術(shù)前Braden?Q評(píng)分、手術(shù)類(lèi)型、麻醉分級(jí)、手術(shù)體位、使用預(yù)防性敷料、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響小兒IAPI發(fā)生的單因素分析

2.3 構(gòu)建小兒IAPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的變量納入Logistic回歸，多分類(lèi)變量通過(guò)設(shè)置虛擬變量（啞變量）進(jìn)行分析，采用向前逐步法確定危險(xiǎn)因素，自變量賦值方式見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，術(shù)前Braden?Q評(píng)分、手術(shù)體位和手術(shù)時(shí)間是小兒IAPI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。將以上3個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行共線(xiàn)性診斷，VIF分別為1.020，1.021，1.006，均小于10，危險(xiǎn)因素之間不存在多重共線(xiàn)性問(wèn)題。Logit（P）=-5.583+1.557×側(cè)臥位+1.811×俯臥位+0.813×截石位+0.437×手術(shù)時(shí)間+1.198×術(shù)前Braden?Q評(píng)分。

表2 自變量賦值情況

表3 小兒IAPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析

2.4 小兒IAPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型擬合優(yōu)度和預(yù)測(cè)效果 本研究采用Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)和ROC曲線(xiàn)分別判斷模型擬合優(yōu)度和預(yù)測(cè)效果，使用約登指數(shù)確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型臨界值。結(jié)果顯示，Hosmer?Lemeshow檢 驗(yàn) 結(jié) 果P=0.482；AUC為0.811，95%CI[0.758,0.863]，P<0.001，見(jiàn)圖1；約登指數(shù)為0.509，所對(duì)應(yīng)的最佳診斷界值（cut?off值）為0.092，靈敏度為0.821，特異度為0.688，預(yù)測(cè)百分比為88.4%。見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)小兒IAPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線(xiàn)

3 討論

3.1 小兒IAPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 手術(shù)時(shí)間 在PI形成相關(guān)機(jī)制中，長(zhǎng)時(shí)間壓力是始發(fā)因素[18]。手術(shù)患兒由于麻醉狀態(tài)及手術(shù)體位要求，術(shù)中無(wú)法有效緩解壓力，導(dǎo)致受壓部位持續(xù)受壓，組織低灌注或缺血時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生PI。王文華等[19]應(yīng)用Logistic回歸分析嬰幼兒圍術(shù)期PI的影響因素,結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間（OR=9.865）是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。郝雪梅等[17]研究顯示，手術(shù)時(shí)間（OR=10.570）是小兒術(shù)中PI發(fā)生的最重要因素，手術(shù)患兒的PI發(fā)生率隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)顯著增加。Fred等[20]研究提到，手術(shù)過(guò)程持續(xù)60 min以上是術(shù)中PI發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素。小兒皮膚組織解剖和生理與成人存在一定差異，表皮層較薄且功能不成熟，承壓能力和延展性較差，長(zhǎng)時(shí)間壓力更易發(fā)生PI[8]。因此，針對(duì)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做好充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，科學(xué)合理制定防護(hù)措施，減少小兒IAPI的發(fā)生。

3.1.2 手術(shù)體位 IAPI的定義即明確其組織損傷與手術(shù)受壓部位有關(guān)，而手術(shù)受壓部位主要由手術(shù)體位決定?！缎g(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》[2]中有關(guān)預(yù)防措施與護(hù)理流程部分均強(qiáng)調(diào)體位擺放的重要性,具體內(nèi)容包括規(guī)范操作、支撐面選擇和預(yù)防性敷料使用等，其風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)警提示也將手術(shù)體位納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。胡娟娟等[21]針對(duì)手術(shù)病人手術(shù)PI高危因素的多中心研究顯示，手術(shù)體位是重要的危險(xiǎn)因素之一。根據(jù)手術(shù)需要擺放手術(shù)體位后，病人身體支撐點(diǎn)發(fā)生改變，導(dǎo)致相應(yīng)部位受壓從而發(fā)生IAPI，且特殊體位（側(cè)臥位、俯臥位、截石位）較仰臥位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。Galvin等[22]制定的Braden?Q+P量表是目前僅有的針對(duì)手術(shù)室患兒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，該量表在Braden?Q條目基礎(chǔ)上也將手術(shù)體位納入危險(xiǎn)因素，并經(jīng)證實(shí)具有良好的信效度[23]。汪佳偉等[15]研究也強(qiáng)調(diào)手術(shù)體位擺放的重要性，并通過(guò)俯臥位手術(shù)體位管理的最佳證據(jù)應(yīng)用，降低了俯臥位手術(shù)患兒的皮膚損傷發(fā)生率。目前，針對(duì)小兒手術(shù)體位擺放缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識(shí)小兒特殊的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，了解不同手術(shù)體位的易受壓部位，掌握規(guī)范的體位安置方法與防護(hù)措施，保障手術(shù)護(hù)理質(zhì)量和安全。

3.1.3 術(shù)前Braden?Q評(píng)分 Braden?Q量表是以Braden量表為框架形成的用于評(píng)估兒童PI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，共有7個(gè)條目，包括移動(dòng)能力、活動(dòng)度、感知覺(jué)、潮濕情況、摩擦力與剪切力、營(yíng)養(yǎng)、組織灌注及氧合[24]。Liao等[25]的Meta分析顯示，Braden?Q量表的敏感度和特異度分別為0.73和0.61，對(duì)住院患兒PI的預(yù)測(cè)效度和敏感度為中等水平。唐緒容等[26]研究顯示，術(shù)前Braden?Q評(píng)分是肝移植患兒IAPI發(fā)生的影響因素，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前應(yīng)關(guān)注患兒的Braden?Q評(píng)分，初步判斷患兒PI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盡管Braden?Q量表對(duì)兒科不同適用對(duì)象發(fā)生PI風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效果一般，但因其實(shí)施簡(jiǎn)單且無(wú)侵襲性操作等優(yōu)點(diǎn)，目前在國(guó)內(nèi)外兒科臨床中廣泛應(yīng)用[27?28]。本研究為保持整個(gè)圍術(shù)期PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一致性，將術(shù)前Braden?Q評(píng)分納入影響因素分析[22]，同時(shí)考慮該量表評(píng)估的局限性，將評(píng)分連續(xù)變量轉(zhuǎn)化為分類(lèi)變量，即術(shù)前Braden?Q評(píng)分≤23分的患兒視為有發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)，>23分視為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，術(shù)前Braden?Q評(píng)分是小兒IAPI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。提示手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)應(yīng)重視患兒Braden?Q評(píng)分，按照評(píng)分對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別積極應(yīng)對(duì)，防止術(shù)中IAPI的發(fā)生。

3.2 小兒IAPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有科學(xué)性和可行性 相關(guān)研究均表明，應(yīng)用Logistic回歸構(gòu)建預(yù)測(cè)模型具有科學(xué)性和合理性[3,16]。本研究在初步確立小兒IAPI發(fā)生影響因素的基礎(chǔ)上納入466例手術(shù)患兒，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)單因素分析和Logistic回歸分析，確定小兒IAPI發(fā)生的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)，P=0.482，大于0.05，說(shuō)明構(gòu)建的模型預(yù)測(cè)小兒IAPI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相近，校準(zhǔn)度較好。模型的AUC為0.811，說(shuō)明模型的區(qū)分度較好，具有良好的預(yù)測(cè)效果。在臨床應(yīng)用中，通過(guò)約登指數(shù)確定最佳診斷界值，將患兒相關(guān)觀(guān)察指標(biāo)代入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型計(jì)算Logit（P）值，如Logit（P）值大于最佳診斷界值即提示該患兒存在IAPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型納入了術(shù)前和術(shù)中的危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員在確定術(shù)前Braden?Q評(píng)分和手術(shù)體位的基礎(chǔ)上，可通過(guò)手術(shù)時(shí)間對(duì)患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別高?；純?，并采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施。此外，該模型納入的危險(xiǎn)因素與Galvin等[22]制定的適用于手術(shù)患兒的Braden Q+P量表?xiàng)l目相吻合，進(jìn)一步驗(yàn)證了其科學(xué)性和可行性。

4 本研究的局限性

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Braden?Q評(píng)分、手術(shù)體位和手術(shù)時(shí)間是患兒IAPI發(fā)生的危險(xiǎn)因素?；谝陨?個(gè)危險(xiǎn)因素構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效果良好，可以為臨床篩選高?；純杭安扇♂槍?duì)性的預(yù)防保護(hù)措施提供參考。但本研究存在以下局限性：①本研究為回顧性研究，因便利抽樣和手術(shù)患兒相關(guān)記錄不完整、缺失等可能性，導(dǎo)致在資料收集過(guò)程中存在一定的選擇偏倚和信息偏倚；②該模型樣本人群選擇、構(gòu)建過(guò)程均在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為單中心研究，存在一定局限性，今后可考慮進(jìn)行多中心研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證、修正模型。