趙燕平　　趙明　　王嘉弟　　金雪梅

[摘要] 目的 探討頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法? 選取2019年1月～2020年12月在浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的215例頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行MoCA量表評(píng)估，依據(jù)患者是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙將其分為認(rèn)知障礙組（n=90）和對(duì)照組（n=125）;比較兩組間的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、癡呆家族史、長(zhǎng)期吸煙史、長(zhǎng)期飲酒史、頸動(dòng)脈狹窄程度、狹窄部位、CRP、Hcy等因素;采用多因素Logistic回歸法篩選認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 215例頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知障礙發(fā)生率高達(dá)41.86%（90/215），多為輕度認(rèn)知功能障礙。多因素分析結(jié)果顯示，影響頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素包括年齡（OR=2.863）、體質(zhì)量指數(shù)（OR=2.445）、高血壓（OR=3.885）、長(zhǎng)期吸煙史（OR=3.028）、頸動(dòng)脈狹窄程度（OR=4.884）、CRP（OR=3.411）、Hcy（OR=4.522）等。 結(jié)論 頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)40%以上，且隨著頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度而升高;應(yīng)根據(jù)其發(fā)生機(jī)制及其高危因素，實(shí)施早預(yù)防、早篩查、早診斷、早治療，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，改善頸動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈狹窄;認(rèn)知功能障礙;危險(xiǎn)因素;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R788? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）16-0101-05

Risk factors associated with cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenosis

ZHAO Yanping ZHAO Ming WANG Jiadi JIN Xuemei

Department of ICU of Neurosurgery，Zhuji People′s Hospital in Zhejiang Province， Zhuji? ?311800，China

[Abstract] Objective To investigate the incidence and risk factors of cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenosis. Methods Two hundred and fifteen patients with carotid artery stenosis admitted to our hospital from January 2019 to December 2020 were selected and assessed by MoCA scale. The patients were divided into the cognitive dysfunction group（n=90） and the control group（n=125） according to whether cognitive dysfunction occurred or not.Gender，age，body mass index， education，hypertension，diabetes，hyperlipidemia，family history of dementia， long-term smoking history，long-term drinking history，carotid artery stenosis degree，stenosis site， CRP， Hcy and other factors were compared between the two groups. The multivariate logistic regression method was used to screen the risk factors associated with cognitive dysfunction. Results The incidence of cognitive dysfunction in 215 patients with carotid artery stenosis was 41.86%（90/215）， mostly mild cognitive impairment. The results of multivariate analysis showed that the risk factors affecting cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenosis included age（OR=2.863），body mass index（OR=2.445），hypertension（OR=3.885）， long-term smoking history（OR=3.028）， degree of carotid artery stenosis（OR= 4.884）， CRP（OR=3.411），and Hcy（OR=4.522）. Conclusion The incidence of cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenosis is more than 40% and increases with the severity of carotid artery stenosis.Early prevention， early screening， early diagnosis， and early treatment should be implemented according to the mechanism and factors of carotid artery stenosis to reduce the incidence of cognitive dysfunction and improve the prognosis of patients with carotid artery stenosis.

[Key words] Carotid artery stenosis; Cognitive dysfunction; Risk factors

頸動(dòng)脈是人體腦部供血的重要?jiǎng)用}，隨著人們生活行為方式的改變，頸動(dòng)脈狹窄是中老年人常見的血管病變之一，50歲以上的人群頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率高達(dá)2.87%，并且隨著年齡的增大而升高[1]。頸動(dòng)脈狹窄與無(wú)癥狀性腦梗死、短暫腦缺血等發(fā)作密切相關(guān)，而且還會(huì)增加老年性癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，有關(guān)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄對(duì)認(rèn)知功能障礙的報(bào)道研究較少，由于無(wú)典型癥狀，臨床上若不進(jìn)行相關(guān)檢查和評(píng)估，較難發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能障礙情況，無(wú)法進(jìn)行早預(yù)防和早治療，從而影響患者的預(yù)后[3]。為此，本研究對(duì)215例頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行相關(guān)檢查和量表評(píng)估，分析頸動(dòng)脈狹窄程度患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，并篩選影響其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的相關(guān)高危因素，以便臨床早期采取預(yù)防措施，降低暫短性腦缺血、腦梗死及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年12月在浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的215例頸動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②存在頸動(dòng)脈狹窄（頸動(dòng)脈狹窄≥Ⅰ級(jí)）[4];③進(jìn)行彩超檢查并分級(jí);④患者對(duì)檢查和調(diào)查均知情同意;⑤各項(xiàng)資料較為完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦外傷、先天性心功能不全、腦出血、神經(jīng)功能疾病、精神疾病、凝血機(jī)制異常、肝腎功能不全、近期有手術(shù)者等。其中男147例，女68例;年齡41～82歲，平均（67.47±8.26）歲;頸動(dòng)脈狹窄程度，Ⅰ級(jí)105例，Ⅱ級(jí)69例，Ⅲ級(jí)41例;狹窄部位，左側(cè)84例，右側(cè)75例，雙側(cè)56例;根據(jù)量表評(píng)估結(jié)果，將其分為認(rèn)知障礙組90例，認(rèn)知功能正常組（對(duì)照組）125例。

1.2 方法

①彩超檢查：對(duì)215例頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行美國(guó)GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀檢查，檢查患者的左右頸總動(dòng)脈，并計(jì)算患者管腔狹窄程度[5]：頸動(dòng)脈狹窄程度（%）=（1-殘余管腔面積）/實(shí)際管腔面積×100%;Ⅰ級(jí)：狹窄程度<30%，Ⅱ級(jí)：狹窄程度30%～69%;Ⅲ級(jí)：狹窄程度≥70%。②生化檢查：抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心后取其上清液，采用日立7170A型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清中的C-反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸血癥（homocysteine，Hcy）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low densith lipoprotein，LDL-C）等。③認(rèn)知功能障礙評(píng)估：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)估患者的認(rèn)知功能受損情況，量表滿分30分，當(dāng)總分<26分為認(rèn)知功能障礙，總分≥26分為認(rèn)知功能正常[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

主要收集的資料包括患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、癡呆家族史、長(zhǎng)期吸煙史、長(zhǎng)期飲酒史、頸動(dòng)脈狹窄程度（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）、狹窄部位（左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)）、CRP、Hcy、HDL-C、LDL-C、MoCA評(píng)分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的單因素分析

對(duì)215例頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行MoCA量表評(píng)估，發(fā)現(xiàn)有90例發(fā)生認(rèn)知功能障礙，其發(fā)生率為41.86%（90/215），多為輕度認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知障礙組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、長(zhǎng)期吸煙史、長(zhǎng)期飲酒史、頸動(dòng)脈狹窄程度、CRP、Hcy等指標(biāo)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組間的性別、受教育程度、癡呆家族史、狹窄部位等因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 影響頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的多因素分析

以患者是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙為因變量（無(wú)認(rèn)知功能障礙=0，認(rèn)知功能障礙=1），將單因素比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的10個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)0.05、剔除標(biāo)準(zhǔn)0.10。影響頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、長(zhǎng)期吸煙史、頸動(dòng)脈狹窄程度、CRP、Hcy等。見表2。

3 討論

頸動(dòng)脈是中老年粥樣硬化最為常見的部位，頸動(dòng)脈狹窄多為動(dòng)脈粥樣硬化所引起，而頸動(dòng)脈狹窄會(huì)造成認(rèn)知功能損害，具體表現(xiàn)為延遲記憶、視空間結(jié)構(gòu)功能、執(zhí)行功能等方面，患者的注意力、記憶力、精神運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)等方面均有不同程度的降低，嚴(yán)重者可引起短暫性腦缺血、腦梗死、血管性癡呆等，給患者的預(yù)后和生活質(zhì)量造成較大影響[7～8]。目前，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄引起認(rèn)知功能障礙的病因機(jī)制尚未明確，但多數(shù)研究認(rèn)為與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①低灌注：頸動(dòng)脈狹窄所引起的慢性低灌注被公認(rèn)為影響患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的重要機(jī)制之一，有研究表明，腦血流量降低40%～50%就可引起腦細(xì)胞出現(xiàn)缺血性損傷、神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生退行性病變，此外腦血管儲(chǔ)備受損、腦部攝氧分?jǐn)?shù)增大等均會(huì)造成認(rèn)知功能障礙和癡呆[9]。②微栓塞：頸動(dòng)脈部位粥樣硬化斑塊脫落的微栓子所致微栓塞也被認(rèn)為是影響患者發(fā)生認(rèn)知障礙的一個(gè)病因機(jī)制，頸動(dòng)脈狹窄患者中有22%～51%有自發(fā)性微栓子，脫落的微栓子主要影響患者的同側(cè)大腦半球，還可以通過Willis環(huán)影響大腦對(duì)側(cè)缺血[10]。③腔隙性腦梗死：是在腦部深穿支動(dòng)脈部位腦梗死，多位于基底節(jié)區(qū)，此種腦梗死與患者的精神運(yùn)動(dòng)異常、記憶減低、整體認(rèn)知功能障礙等密切相關(guān)，這也是影響患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的病因機(jī)制之一[11]。本研究顯示，215例頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)41.86%，這與張華等[12]報(bào)道的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為43.8%較為接近，頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知障礙發(fā)生率居高不下，應(yīng)引起重視。

多因素篩查結(jié)果顯示，影響頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的高危因素包含如下：①年齡：隨著年齡的增大，老年人群身體機(jī)能退化，其本身認(rèn)知功能障礙和癡呆的發(fā)病率較高[13];老年患者動(dòng)脈粥樣硬化、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度較為嚴(yán)重，其發(fā)生低灌注、微栓塞、腔隙性腦梗死等風(fēng)險(xiǎn)較大，從而導(dǎo)致老年患者具有較高的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。②體質(zhì)量指數(shù)：本研究顯示，超重或肥胖患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)性是未超重或肥胖者的2.445倍，超重或肥胖會(huì)增加患者動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起頸動(dòng)脈狹窄，且越肥胖者其頸動(dòng)脈狹窄越為嚴(yán)重，從而發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大[14]。③高血壓：本研究顯示，有高血壓的患者其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)性是未發(fā)生高血壓者的3.885倍，高血壓是引起心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期血壓控制不良者，其動(dòng)脈粥樣硬化和頸動(dòng)脈狹窄較為常見，癥狀表現(xiàn)為記憶力、注意力下降，記憶力下降是由于高血壓會(huì)引起患者執(zhí)行功能受損，而注意力下降又與患者的腦白質(zhì)及額顳葉功能連接下降等有關(guān)[15]。④長(zhǎng)期吸煙史：本研究顯示，長(zhǎng)期吸煙者其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)性是未長(zhǎng)期吸煙者的3.028倍，吸煙可能破壞患者腦白質(zhì)的微結(jié)構(gòu)完整性，并且造成認(rèn)知功能損傷，其機(jī)制可能包括煙中的尼古丁和一氧化碳等對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有直接損傷作用，導(dǎo)致腦細(xì)胞功能下降和凋亡[16];吸煙還可加重動(dòng)脈粥樣硬化和頸動(dòng)脈狹窄，引起腦血管調(diào)節(jié)血流功能下降，導(dǎo)致腦血管微循環(huán)障礙[17];吸煙還可以引起高血壓、冠心病及慢性阻塞性肺疾病等，這會(huì)加重腦細(xì)胞損傷。⑤頸動(dòng)脈狹窄程度：本研究顯示，有頸動(dòng)脈狹窄Ⅱ級(jí)以上的患者其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)性是頸動(dòng)脈狹窄Ⅰ級(jí)者的4.884倍，這可能是由于頸動(dòng)脈狹窄越為嚴(yán)重，造成腦組織血流出現(xiàn)低灌注，腦組織長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，而引起蛋白質(zhì)合成減少和腦部組織代謝異常，導(dǎo)致大量自由基出現(xiàn)，損傷神經(jīng)細(xì)胞和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶的活性，從而造成血管性認(rèn)知功能障礙;此外，栓子脫落造成腦部微血栓和微小梗死灶，這會(huì)累及腦室、內(nèi)囊及半卵圓白質(zhì)等，造成記憶、執(zhí)行、使空間等認(rèn)知功能障礙[18]。⑥CRP：CRP≥10 μg/ml上的患者其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)性是CRP<10 μg/ml者的3.441倍，CRP與頸動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄呈現(xiàn)密切相關(guān)性，可作為暫短性腦缺血伴頸動(dòng)脈狹窄的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，CRP通過經(jīng)典途徑來(lái)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，使得動(dòng)脈血管內(nèi)膜受到損傷，進(jìn)而加重頸動(dòng)脈血管的狹窄[19]。⑦Hcy：Hcy>15 μmol/L的患者其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)性是Hcy≤15 μmol/L者的4.522倍，Hcy水平升高可引起動(dòng)脈粥樣硬化，是引起心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是由于Hcy對(duì)人體血管內(nèi)皮細(xì)胞具有毒性作用、刺激血管平滑肌細(xì)胞增生、致血栓作用、促使脂質(zhì)代謝紊亂、參與免疫反應(yīng)、還具有神經(jīng)毒性等，從以上多個(gè)方面綜合作用導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[20，21]。

綜上所述，頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)40%以上，且隨著頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度而升高;主要引起頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的高危因素包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、長(zhǎng)期吸煙史、頸動(dòng)脈狹窄程度、CRP及Hcy水平。應(yīng)根據(jù)其發(fā)生機(jī)制及其高危因素，實(shí)施早預(yù)防、早篩查、早診斷、早治療，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，改善頸動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量水平。

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（收稿日期：2021-03-22）