王彩琴，楊婕，譚健珍，廖艷馨，梁慶容

（肇慶市第三人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526060）

0 引言

跌倒是患者突然或非故意的停頓、倒于地面或比初始位置更低的地方，是一種突發(fā)的不自主的體位改變，往往給患者造成傷害，甚至危及到生命[1]。住院精神病患者跌倒后，會(huì)導(dǎo)致不同程度的軀體損傷，如血腫、皮損、骨折，甚至意外死亡[2]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)住院精神病患者跌倒約5.3%～12.6%，其中38.3%為老年精神障礙患者，在全球范圍內(nèi)處于較高水平[3-4]。精神科患者由于豐富的精神癥狀、自知力缺失、依從性差、意識(shí)狀態(tài)模糊、自我保護(hù)能力差、抗精神病藥物的副作用等因素發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性明顯高于正常人群。因跌倒發(fā)生的投訴和護(hù)患糾紛也高于普通病區(qū)[5]。如何防止精神科住院患者跌倒是目前我們精神科護(hù)士的一個(gè)重要課題。品管圈作為一種科學(xué)有效的持續(xù)質(zhì)量管理方法，已廣泛應(yīng)用在護(hù)理質(zhì)量管理工作中[6-7]。我們于2019年2月在心身科開(kāi)展以降低住院精神病人跌倒、墜床率為主題的品管圈活動(dòng)，歷時(shí)6個(gè)月檢驗(yàn)效果，心身科住院精神病人跌倒、墜床率明顯降低，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 建品管圈

2019年2月，通過(guò)自愿報(bào)名參加的方法組建品管圈，由8名護(hù)士組成，人員組成副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師3名、護(hù)士3，分別擔(dān)任輔導(dǎo)員、圈長(zhǎng)、圈員。輔導(dǎo)員對(duì)整個(gè)品管圈活動(dòng)實(shí)施監(jiān)督和指導(dǎo)，圈長(zhǎng)實(shí)施理論培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)、活動(dòng)的統(tǒng)籌安排，圈員參與實(shí)施活動(dòng)。

1.2 活動(dòng)安排

按照PDCA的工作步驟，依次進(jìn)行選定主題、把握現(xiàn)況、設(shè)定目標(biāo)、解析問(wèn)題、擬定對(duì)策、實(shí)施對(duì)策與評(píng)估、確認(rèn)效果、標(biāo)準(zhǔn)化，提倡全員參與，降低住院精神病人跌倒、墜床的發(fā)生率。

1.3 過(guò)程

1.3.1 選定主題

根據(jù)護(hù)士重視程度、急迫性、可行性及圈員能力等4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，圈員們提出的每個(gè)主題以“5、4、3、2、1”的評(píng)分方法進(jìn)行對(duì)比，降低住院精神人跌倒、墜床的發(fā)生率得分最高，確定為本次活動(dòng)的主題，見(jiàn)表1。圈名為“攜手圈”，寓意為攜手共進(jìn)，擁抱健康。

表1 選定主題

評(píng)價(jià)計(jì)分方式：強(qiáng)烈5分、較強(qiáng)4分、一般3分、較弱2分、弱1分。

圈員人數(shù)：8人。

1.3.2 制定活動(dòng)計(jì)劃

制定活動(dòng)計(jì)劃，見(jiàn)圖1。

圖1 制定計(jì)劃

1.3.3 把握現(xiàn)況

對(duì)2018年1月-2019年2月心身科病區(qū)發(fā)生的6例住院精神病人跌倒、墜床原因進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表2和圖2。

表2 心身科住院精神病人跌倒、墜床原因分析

圖2 患者跌倒、墜床原因魚(yú)骨圖

1.3.4 設(shè)定目標(biāo)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心編制的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016版）》[8]確定測(cè)量指標(biāo)及計(jì)算公式：

住院精神病人跌倒、墜床發(fā)生率=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院病人中發(fā)生跌倒、墜床次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院病人人日數(shù)×1000‰。

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）

改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/目標(biāo)值×100%

現(xiàn)況值：住院患者跌倒發(fā)生率=0.1‰

改善重點(diǎn)：防護(hù)措施不足和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位兩因素累計(jì)百分比為66%。

圈能力：我們總?cè)藬?shù)為8 人，滿(mǎn)分為5 分，5×8=40，通過(guò)評(píng)估自己的執(zhí)行能力，23/40=57.5，圈能力57.5%

目標(biāo)值=0.1‰-（0.1‰×66%×57.5%）=0.06205‰

改善幅度=（0.1‰-0.06205‰）/0.06205‰×100%=61.16%

1.4 對(duì)策實(shí)施

1.4.1 加強(qiáng)護(hù)士理論知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識(shí)

組織護(hù)士系統(tǒng)學(xué)習(xí)跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的相關(guān)知識(shí)及發(fā)生跌倒、墜床后的應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行跌倒、墜床的示教、情景演練，讓護(hù)士掌握跌倒、墜床的處置流程，提高護(hù)士的跌倒評(píng)估能力和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。定期組織學(xué)習(xí)病人跌倒、墜床的防范知識(shí)、預(yù)防措施、應(yīng)急處置預(yù)案及《跌倒護(hù)理單》的填寫(xiě)與匯報(bào)等?；颊甙l(fā)生跌倒后，應(yīng)立即正確評(píng)估，積極救治，填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告，分析原因，提出對(duì)策并組織完善；請(qǐng)醫(yī)生講解精神病藥物知識(shí)，掌握精神科藥物的副反應(yīng)所引起跌倒的相關(guān)因素；分兩次圈會(huì)進(jìn)行對(duì)以往病人跌倒墜床事件案例的原因分析，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。

1.4.2 護(hù)理措施

①加強(qiáng)責(zé)任心：對(duì)住院患者做好防跌倒評(píng)估，對(duì)跌倒高危患者集中管理，臥位時(shí)加上床欄，在病區(qū)提示欄中顯示，并在科室微信群里提醒，對(duì)當(dāng)天藥物如氯氮平、苯二氮卓類(lèi)藥物等加量的也作為交班內(nèi)容，提醒下班注意患者防跌倒，嚴(yán)格交接班；對(duì)跌倒高危患者加強(qiáng)關(guān)注，并全面掌握高?；颊叩那闆r，做到重點(diǎn)觀察；對(duì)老年體弱、行動(dòng)不便的患者，活動(dòng)時(shí)由專(zhuān)人攙扶、跟隨，隨時(shí)觀察患者的動(dòng)態(tài)；拖地時(shí)，盡量讓患者不要走動(dòng)，以免地面濕滑導(dǎo)致患者跌倒，并隨時(shí)保持地面干燥；患者入睡后，護(hù)士將患者的鞋放置在床下易于穿脫的位置，以防患者埋頭找鞋時(shí)發(fā)生跌倒。②做到動(dòng)態(tài)、有效巡視：在容易跌倒的區(qū)域，設(shè)置專(zhuān)人管理。在易滑區(qū)域鋪上防滑墊，張貼“防滑倒”標(biāo)識(shí)和警示牌；在適當(dāng)?shù)胤椒旁鲈O(shè)扶手；在活動(dòng)區(qū)域做到分散有序，避免碰撞；保持地面干燥；活動(dòng)區(qū)域內(nèi)物品適當(dāng)清減，有序擺放，保持公共通道暢通無(wú)阻等。嚴(yán)格執(zhí)行精神科巡視制度，有病人活動(dòng)的地方就有工作人員的巡視；重點(diǎn)防護(hù)患者洗浴時(shí)專(zhuān)人陪同，如廁時(shí)護(hù)士盡量跟隨，必要時(shí)攙扶；對(duì)患者洗漱、進(jìn)餐、服藥等活動(dòng)比較集中區(qū)域、時(shí)段，加強(qiáng)巡視力度，安排專(zhuān)人監(jiān)管，時(shí)刻提醒患者慢行慢動(dòng)，控制出入人數(shù)[9]，防止患者擁擠、推搡而滑倒；巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)有跌倒的危險(xiǎn)因素應(yīng)及時(shí)排除，督促患者更換大小合適的衣服及鞋子；及時(shí)處理患者間的糾紛，防止因爭(zhēng)執(zhí)發(fā)生相互推搡；定期檢查防滑設(shè)施的完好性，發(fā)現(xiàn)損壞及時(shí)更換或維修。③加強(qiáng)健康教育及安全宣教：健康教育以口頭、書(shū)面、宣傳畫(huà)等多種形式實(shí)施防跌倒相關(guān)知識(shí)及跌倒對(duì)患者的危害；反復(fù)指導(dǎo)患者使用防跌倒設(shè)施的方法，如扶手、床欄；教育患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣及良好行為的建立，指導(dǎo)患者穿著合體的衣褲，正確穿鞋，不隨地倒水，行走時(shí)不打鬧、推搡；教會(huì)患者在起床或下蹲到站立改變體位時(shí)做到“三個(gè)一分鐘”即：醒來(lái)后睜開(kāi)眼睛在床上躺一分鐘，然后坐起在床上一分鐘，最后在床沿坐著雙腿下垂一分鐘，最后才站起來(lái)走動(dòng)；如不慎發(fā)生跌倒，及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員協(xié)助處理。④指導(dǎo)護(hù)工掌握防止患者跌倒的相關(guān)措施和注意事項(xiàng)。

1.4.3 存危險(xiǎn)安全因素的病房環(huán)境設(shè)備設(shè)施的改進(jìn)

協(xié)助患者熟悉病區(qū)的環(huán)境與設(shè)備設(shè)施的使用，特別是易滑倒、跌倒的區(qū)域，確保病房?jī)?nèi)地面平坦和干燥，各種物品分類(lèi)放置，易拿易放。在安置重點(diǎn)防護(hù)患者的病房把蹲廁改造成坐廁，把病房衛(wèi)生間地面改動(dòng)鋪設(shè)防滑地磚，墻壁適當(dāng)高度裝上扶手，在浴室增設(shè)防滑沐浴椅；所有病床增設(shè)床欄，并教授床欄的正確使用方法，床高度適宜，座椅增設(shè)靠背和扶手。在病房?jī)?nèi)貼上如何預(yù)防跌倒的文字與圖案，以作警示。

1.4.4 增強(qiáng)住院患者體質(zhì)、肢體柔韌度和靈活性

給住院患者制定康復(fù)計(jì)劃，每日組織患者進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)體育鍛煉，提高身體的穩(wěn)定性和自我防御能力。

1.5 效果評(píng)價(jià)

比較實(shí)施品管圈活動(dòng)前、后心身科住院患者跌倒發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)和分析結(jié)果。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

應(yīng)用品管圈方法后2019年2月-7月心身科精神病人發(fā)生跌倒共2例，跌倒墜床率由原來(lái)的0.1‰降低至0.03‰，與開(kāi)展活動(dòng)前比較明顯降低（P ＜0.05），達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。見(jiàn)表3。

表3 品管圈活動(dòng)前后患者跌倒情況對(duì)比

2.2 無(wú)形成果

通過(guò)開(kāi)展這個(gè)品管圈活動(dòng)，圈員們的解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)結(jié)協(xié)作、自信心和榮譽(yù)感均得到了很大提高，充分激發(fā)了護(hù)士們的工作熱情，大幅度地提高了護(hù)士們的工作效率。見(jiàn)圖3。

圖3 品管圈活動(dòng)開(kāi)展前后無(wú)形成果的雷達(dá)圖

3 討論

品管圈運(yùn)用PDCA循環(huán)改進(jìn)程序。圈員們每2周開(kāi)展一次活動(dòng)交流，就工作中遇到的問(wèn)題提出來(lái)，集思廣益，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，交流討論，再在臨床中進(jìn)行實(shí)踐、改進(jìn)、驗(yàn)證。住院病人跌倒的有效預(yù)防需要多部門(mén)和多成員的良好協(xié)作，和多方面的綜合性干預(yù)。圈成員積極參與到活動(dòng)中來(lái)，人人擔(dān)當(dāng)起管理者的角色，加強(qiáng)各項(xiàng)改進(jìn)措施的落實(shí)，可有效的減少住院患者跌倒、墜床事件的發(fā)生，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

通過(guò)這次品管圈活動(dòng)，護(hù)士們能積極參與討論和學(xué)習(xí)，掌握了精神病人跌倒、墜床的相關(guān)知識(shí)，護(hù)士們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力得到提升，護(hù)士們的安全防范意識(shí)也得到提高。通過(guò)圈員自發(fā)地參與管理，調(diào)動(dòng)了圈員的積極性，增加了圈員的自信心[10-11]，增強(qiáng)了護(hù)士的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，在工作中獲得滿(mǎn)足感和成就感。在整個(gè)活動(dòng)中，小組成員不斷發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致跌倒的原因并制定相應(yīng)對(duì)策，使小組成員專(zhuān)業(yè)知識(shí)得到了很大的提升[12]。同時(shí)增強(qiáng)了責(zé)任心和解決問(wèn)題的自信心。這次品管圈活動(dòng)的開(kāi)展使我科跌倒、墜床率由原來(lái)0.1‰降低至0.03‰，充分說(shuō)明了開(kāi)展品管圈活動(dòng)能有效地減少住院精神病人跌倒、墜床發(fā)生，為我們的安全護(hù)理提供有力的佐證，也充分說(shuō)明品管圈活動(dòng)是現(xiàn)時(shí)護(hù)理品質(zhì)管理的一種有效手段，更是深化、優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量的一種工具，值得在臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。