張微　石桂梅　汪小晴

【摘要】 目的：觀察補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合溫和灸護(hù)理對動靜脈內(nèi)瘺（AVF）成熟的干預(yù)。方法：選取2019年9月-2021年4月九江市中醫(yī)醫(yī)院行自體AVF的300例慢性腎臟病（CKD）5期患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，每組150例。兩組術(shù)后均行常規(guī)護(hù)理，對照組采用補(bǔ)陽還五湯口服護(hù)理干預(yù)，治療組采用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合溫和灸護(hù)理干預(yù)，干預(yù)周期均為12周。比較兩組內(nèi)瘺自然血流量、內(nèi)瘺直徑、內(nèi)瘺初次使用時間、術(shù)后3 d切口疼痛程度、內(nèi)瘺成熟率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：內(nèi)瘺自然血流量與內(nèi)瘺直徑在組間、時點(diǎn)及組間和不同時點(diǎn)的交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組內(nèi)瘺初次使用時間短于對照組，術(shù)后3 d視覺模擬評分法（VAS）評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組內(nèi)瘺生理學(xué)成熟率、臨床成熟率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：AVF術(shù)后采用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合溫和灸護(hù)理干預(yù)可提高內(nèi)瘺自然血流量與直徑，縮短內(nèi)瘺初次使用時間，減輕術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎臟病 動靜脈內(nèi)瘺 補(bǔ)陽還五湯 溫和灸 內(nèi)瘺成熟

Intervention Study of Buyang Huanwu Decoction Combined with Mild Moxibustion Nursing on Maturity of Arteriovenous Fistula Surgery/ZHANG Wei， SHI Guimei， WANG Xiaoqing. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-097

[Abstract] Objective： To observe the intervention study of Buyang Huanwu Decoction combined with mild moxibustion nursing on the maturity of arteriovenous fistula （AVF）. Method： A total of 300 patients with stage 5 chronic kidney disease （CKD） who underwent autologous AVF in Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiujiang City from September 2019 to April 2021 were selected， they were divided into control group and treatment group according to random number table method， with 150 cases in each group. Both groups received routine nursing after surgery. The control group received Buyang Huanwu Decoction oral nursing intervention， and the treatment group received Buyang Huanwu Decoction combined with mild moxibustion nursing intervention， the intervention cycle was 12 weeks. The natural blood flow and diameter of internal fistula， the initial use time of internal fistula， the incision pain scores at 3 d after surgery， the maturation rate of internal fistula and the incidence of complications were compared between two groups. Result： There were statistically significant differences in the natural blood flow of internal fistula and the diameter of internal fistula among groups， time points， interactions between groups and different time points （P<0.05）. The initial use time of internal fistula in the treatment group was shorter than that in the control group， and the visual analogue scale （VAS） score 3 d after surgery in the treatment group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The physiological and clinical maturation rates of internal fistula in the treatment group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the treatment group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The use of Buyang Huanwu Decoction combined with mild moxibustion nursing intervention after AVF can increase the natural blood flow and diameter of the internal fistula， shorten the initial use time of the internal fistula， reduce postoperative pain， promote the maturity of the internal fistula， and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Chronic kidney disease Arteriovenous fistula surgery Buyang Huanwu Decoction Mild moxibustion Mature internal fistula

First-author’s address： Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.023

自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）作為慢性腎臟?。–KD）5期患者血液透析常用血管通路，其具有使用壽命長、對日常生活影響小等特點(diǎn)，且可確保血液透析時血流量，具有較好的應(yīng)用效果[1]。但AVF術(shù)后內(nèi)瘺成熟需4～12周，內(nèi)瘺成熟期間受血液黏稠、血流不足等因素影響可能會出現(xiàn)管腔狹窄、血栓形成等并發(fā)癥，降低內(nèi)瘺成熟率[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為，自體AVF術(shù)后靜脈受損、瘀血阻滯等致使內(nèi)瘺成熟障礙，輔以活血化瘀方，加之溫陽行氣利于氣血運(yùn)行，內(nèi)瘺成熟[4]。補(bǔ)陽還五湯作為中醫(yī)常用活血化瘀方，其可氣旺血行，促使血液循環(huán)[5]。溫和灸利用艾灸溫通作用可調(diào)節(jié)氣血，溫陽通絡(luò)，且可提高血液流速，改善血液循環(huán)[6]。鑒于此，本研究重點(diǎn)觀察補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合溫和灸護(hù)理對AVF成熟的干預(yù)研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月-2021年4月九江市中醫(yī)醫(yī)院行自體AVF的300例CKD 5期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CKD符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且臨床分期為5期，初次行自體AVF[7];（2）血管條件，橈動脈直徑≥1.5 mm，頭靜脈直徑≥1.6 mm，且血管延續(xù)性良好;（3）心功能≤Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神疾病史;（2）合并其他臟器功能不全;（3）造瘺失敗;（4）術(shù)后切口感染、愈合不良等;（5）合并出血性疾病;（6）接受過相關(guān)治療，會影響本研究效果。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，每組150例。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且取得患者及家屬同意。

1.2 方法 兩組自體AVF后均行常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者將術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)提高，避免受壓，并保持切口干燥，防止感染，同時告知患者自我監(jiān)測方法，并行功能鍛煉等，同時每日需監(jiān)測患者血壓情況，并控制水、鈉攝入量等。對照組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，術(shù)后24 h采用補(bǔ)陽還五湯口服護(hù)理干預(yù)，藥方由黃芪30 g，當(dāng)歸、川芎、赤芍各15 g，地龍、桃仁、紅花各10 g組成，以水煎服取汁200 mL，分早晚

2次服用，1劑/d。治療組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，術(shù)后24 h采用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合溫和灸護(hù)理干預(yù)，補(bǔ)陽還五湯用法、用量同對照組;溫和灸：于距瘺口向心部位10 cm范圍內(nèi)，用清艾條距皮膚3 cm進(jìn)行溫和灸，同時溫和灸雙側(cè)足三里穴，溫和灸熱度以患者自覺舒適為宜，30 min/次，術(shù)后7 d內(nèi)1次/d，然后改為3次/周。兩組干預(yù)周期均為12周，并隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組內(nèi)瘺自然血流量和內(nèi)瘺直徑，于動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后4、6、8周，采用彩色多普勒超聲儀在AVF吻合口近心端3～5 cm位置測定內(nèi)瘺自然血流量和內(nèi)瘺直徑。（2）比較兩組內(nèi)瘺初次使用時間與術(shù)后3 d切口疼痛程度，記錄兩組內(nèi)瘺初次使用時間;術(shù)后3 d用視覺模擬法（VAS）評分評估兩組切口疼痛程度，總分10分，得分越高提示疼痛越嚴(yán)重[8]。（3）比較兩組內(nèi)瘺成熟率，術(shù)后8周，評估兩組內(nèi)瘺生理學(xué)成熟率（內(nèi)瘺自然血流量>500 mL/min，內(nèi)瘺內(nèi)徑≥5 mm，內(nèi)瘺距皮深度<6 mm）與臨床成熟率（兩針均成功穿刺，內(nèi)瘺泵控血流量>200 mL/min，支持每周2、3次透析）。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄兩組隨訪3個月內(nèi)血管狹窄、局部血腫、血栓形成、管腔閉塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時點(diǎn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)度量檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男82例，女68例;年齡43～68歲，平均（55.68±3.92）歲;原發(fā)?。郝阅I小球腎炎73例，高血壓腎病26例，糖尿病腎病42例，其他9例;心功能分級：Ⅰ級76例，Ⅱ級74例。治療組男85例，女65例;年齡42～69歲，平均（55.71±3.95）歲;原發(fā)?。郝阅I小球腎炎71例，高血壓腎病27例，糖尿病腎病44例，其他8例;心功能分級：Ⅰ級70例，Ⅱ級80例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組內(nèi)瘺自然血流量與內(nèi)瘺直徑比較 內(nèi)瘺自然血流量與內(nèi)瘺直徑在組間、時點(diǎn)及組間和不同時點(diǎn)的交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組內(nèi)瘺初次使用時間與術(shù)后3 d切口疼痛程度比較 治療組內(nèi)瘺初次使用時間短于對照組，疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組內(nèi)瘺成熟率比較 治療組內(nèi)瘺生理學(xué)成熟率、臨床成熟率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.120，P<0.05），見表4。

3 討論

CKD作為腎內(nèi)科常見疾病，病因復(fù)雜，多認(rèn)為與遺傳、糖尿病等因素有關(guān)，不及時干預(yù)，疾病發(fā)展至5期，可能會增加預(yù)后不良的風(fēng)險[9]。目前，CKD 5期患者主要采用血液透析治療，以延緩腎功能衰竭，延長患者生存時間[10]。自體AVF作為血液透析主要血管通路之一，其雖具有較好應(yīng)用效果，但內(nèi)瘺管理不佳可能會影響內(nèi)瘺使用壽命，因此內(nèi)瘺的建立、維護(hù)仍是臨床護(hù)理研究重點(diǎn)[11-12]。

近年來，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)逐漸用于AVF術(shù)后，且研究證實(shí)中藥口服、浸泡等利于促進(jìn)內(nèi)瘺成熟[13]。中醫(yī)認(rèn)為自體AVF術(shù)后患者受刀刃所傷，會導(dǎo)致經(jīng)脈受損，氣血不通，從而造成瘀血阻滯、筋脈失養(yǎng)，影響內(nèi)瘺成熟，基于此病理，臨床治療應(yīng)以溫陽行氣、活血化瘀為原則[14-15]。補(bǔ)陽還五湯為治療氣虛血瘀常用方劑，其出自《醫(yī)林改錯》，藥方中黃芪可補(bǔ)氣固表，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，川芎可活血行氣，赤芍、桃仁、紅花可活血祛瘀，地龍可通經(jīng)活絡(luò)，諸藥共奏活血化瘀、行氣等功效[16]。溫和灸作為中醫(yī)常用護(hù)理手段，其將點(diǎn)燃的艾卷置于特定部位，可起到調(diào)節(jié)氣血、通經(jīng)活絡(luò)等作用，且可健脾益氣，使氣血化生[17]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)瘺自然血流量與內(nèi)瘺直徑在組間、時點(diǎn)及組間和不同時點(diǎn)的交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組內(nèi)瘺初次使用時間短于對照組，術(shù)后3 d的VAS評分低于對照組，術(shù)后8周內(nèi)瘺生理學(xué)成熟率、臨床成熟率均高于對照組（P<0.05）。說明AVF術(shù)后采用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合溫和灸護(hù)理干預(yù)可提高內(nèi)瘺自然血流量與直徑，縮短內(nèi)瘺初次使用時間，降低術(shù)后疼痛感，促使內(nèi)瘺成熟。分析原因在于，補(bǔ)陽還五湯與溫和灸協(xié)同應(yīng)用可利用活血化瘀、調(diào)節(jié)氣血等機(jī)制促進(jìn)氣血運(yùn)行，從而提高內(nèi)瘺自然血流量[18]。同時，溫和灸點(diǎn)燃的艾卷溫?zé)岽碳で锌?，可促使血管擴(kuò)張，降低血管阻力，加快組織新陳代謝，從而提高內(nèi)瘺直徑，促使切口愈合，減輕術(shù)后疼痛程度，且利于內(nèi)瘺成熟，縮短應(yīng)用時間[19]。在并發(fā)癥方面，治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明AVF術(shù)后采用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合溫和灸護(hù)理干預(yù)可在一定程度上減少并發(fā)癥發(fā)生。究其原因在于，在補(bǔ)陽還五湯應(yīng)用基礎(chǔ)上，聯(lián)合溫和灸護(hù)理，艾卷燃燒的產(chǎn)物可減少自由基、過氧化物生成，避免脂質(zhì)沉積，且可降低血管壁炎性反應(yīng)，阻止血小板聚集，從而可減少血栓形成、血管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生[20]。但本研究并未觀察兩組內(nèi)瘺使用壽命，研究結(jié)果有限，未來仍需展開大樣本量、長期隨訪進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，AVF術(shù)后采用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合溫和灸護(hù)理干預(yù)可提高內(nèi)瘺自然血流量與直徑，縮短內(nèi)瘺初次使用時間，減輕術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2021-11-30） （本文編輯：張明瀾）