呂莉 曹利祥 李沛 韓雷

【摘要】目的回顧性分析B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼在兒童肱骨髁上骨折手術(shù)中的可行性及安全性。方法選取收治的兒童肱骨髁上骨折60例，年齡4～12歲，平均8.2歲;隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，兩組均采用B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中采用泵注瑞芬太尼輔助鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用靜注氯胺酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛。觀察并記錄兩組患兒手術(shù)過(guò)程中血壓和心率，術(shù)后呼吸恢復(fù)及蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組呼吸恢復(fù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間均顯著的低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼在兒童肱骨髁上骨折手術(shù)中麻醉效果滿意，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且患兒術(shù)后蘇醒和呼吸恢復(fù)時(shí)間快，不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼;臂叢神經(jīng)阻滯;肱骨髁上骨折

【中圖分類(lèi)號(hào)】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2022）04--01

小兒上肢骨折一般手術(shù)時(shí)間較短，因此為了減少麻醉藥物對(duì)患兒造成的影響，一般不采用氣管插管，多在臂叢阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行[1]。但在麻醉過(guò)程中，常因患兒配合度差而影響臂叢神經(jīng)阻滯效果[2]。B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯目前在小兒上肢骨折手術(shù)中已廣泛使用[3]。瑞芬太尼可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，常作為一種效果良好的全麻誘導(dǎo)劑在臨床上使用[4]。我們采用B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼用于兒童肱骨髁上骨折手術(shù)麻醉，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1. 資料與方法

1.1臨床資料

本組共60例，男37例，女23例;年齡4～12歲，平均8.2歲。體重（22.2±7.4）kg，術(shù)前排除肝腎功能異常、心血管疾病史，ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)，術(shù)前與患兒家屬簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組均通過(guò)B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中采用泵注瑞芬太尼輔助鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用靜注氯胺酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛。每組30例。兩組患兒在性別、年齡、體重一般臨床資料上無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2麻醉方式

術(shù)前患兒常規(guī)禁食禁飲，檢測(cè)血壓、心率、呼吸等。根據(jù)Ramsay評(píng)分[5]，達(dá)到2-4分后開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)，并將Ramsay評(píng)分保持在2-4分至手術(shù)結(jié)束。所有患兒進(jìn)入手術(shù)室后給予面罩吸氧，氧流速為3 L/min;進(jìn)入手術(shù)室后靜脈注射1～2 mg/kg氯胺酮.所有患者均通過(guò)超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯，于神經(jīng)周?chē)⑸?.25%羅哌卡因包繞神經(jīng)。實(shí)驗(yàn)組予瑞芬太尼，泵注0.05μg/kg/min，手術(shù)過(guò)程中根據(jù)患兒體動(dòng)等情況適當(dāng)調(diào)整泵速，如患兒SPO2從100%下降至98%，則與面罩吸氧;對(duì)照組采用靜脈滴注氯胺酮，使用總量低于7mg/kg。待患兒對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)或呼之能應(yīng)，將患兒送至麻醉復(fù)蘇室，觀察脫氧后呼吸情況，待SPO2>95%時(shí)返回病房。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中血壓及心率變化情況、蘇醒和呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)情況，以此對(duì)麻醉效果及麻醉安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組間比較采用成組t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均顯著的低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表l。

3. 討論

骨科上肢手術(shù)麻醉常采用盲探法或采用神經(jīng)刺激儀定位下行穿刺操作，但兒童表達(dá)能力欠缺，對(duì)疼痛的耐受性差，且進(jìn)入手術(shù)室時(shí)通常精神緊張、焦慮，使其難以配合完成神經(jīng)阻滯。近年來(lái)麻醉進(jìn)入可視化發(fā)展階段，超聲引導(dǎo)下小兒臂叢神經(jīng)阻滯安全性及有效性獲得明顯提高[3]。本研究采用B超定位下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，通過(guò)可視化精準(zhǔn)穿刺，明顯縮短操作所需的時(shí)間，提高臂叢神經(jīng)阻滯的成功率。既往研究認(rèn)為氯胺酮麻醉一般不會(huì)使患兒意識(shí)完全喪失，主要是通過(guò)影響患兒腦血流、顱內(nèi)壓及腦代謝率來(lái)發(fā)揮其麻醉作用，氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果雖然良好，但可導(dǎo)致患兒術(shù)中出現(xiàn)明顯情緒波動(dòng)，不利于患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而影響麻醉安全性[4]，并且術(shù)后常出現(xiàn)分泌物增多、蘇醒慢及伴有精神煩躁等問(wèn)題。

瑞芬太尼屬于阿片類(lèi)麻醉鎮(zhèn)痛藥物，具有血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、術(shù)后清醒時(shí)間短且副作用小[6]。根據(jù)藥物學(xué)分析患兒血漿中的膽堿醋酶與抗膽堿醋酶藥物不會(huì)影響瑞芬太尼的代謝，且代謝不會(huì)受到患者肝腎功能以及年齡等因素的影響，可以被血漿以及組織特異性醋酶進(jìn)行有效水解，不會(huì)蓄積在患者的體內(nèi)。該藥與神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用，可保證用藥安全性、可減少不良反應(yīng)發(fā)生，降低損害相關(guān)組織，有利于穩(wěn)定患兒內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)，并確保手術(shù)順利進(jìn)行。但瑞芬太尼可出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，影響手術(shù)及麻醉安全性，所以為了進(jìn)一步保證患兒手術(shù)及麻醉的安全性，手術(shù)過(guò)程中密切觀察患兒呼吸、口唇及皮膚顏色、呼氣末二氧化碳等，嚴(yán)格控制術(shù)中瑞芬太尼的泵注速度，若患兒術(shù)中現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，則予立即停止用藥，并給予面罩加壓給予氧氣支持。

綜上所述，我們通過(guò)B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于兒童肱骨髁上骨折手術(shù)中，麻醉效果滿意，手術(shù)過(guò)程中患兒血壓及心率平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒及呼吸恢復(fù)快，且不良反應(yīng)少。

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