云瑞

【摘要】 目的 對比分析超聲引導(dǎo)下三種入路臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒肱骨髁上骨折治療所取得的效果。方法 120例肱骨髁上骨折患兒隨機(jī)分為1組、2組和3組， 各40例， 分別于超聲引導(dǎo)下行腋路、鎖骨和肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；對比三組患者麻醉起效、初醒和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)長， 并統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)情況。結(jié)果 3組患兒麻醉起效和藥物用量均低于其他兩組；不良反應(yīng)少于其他兩組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯， 其麻醉起效更為迅速， 安全系數(shù)高， 可予以推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)；臂叢神經(jīng)阻滯；麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.044

肱骨髁上骨折在兒科中較為常見。小兒仍處在發(fā)育， 其骨骼相對脆弱， 血管損傷極可能導(dǎo)致前臂出現(xiàn)血管性痙攣。臨床上， 一般選擇內(nèi)外固定兩種辦法治療小兒肱骨髁上骨折。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步， 超聲開始被用于骨折手術(shù)。經(jīng)超聲引導(dǎo)下接受臂叢神經(jīng)阻滯， 有助于改善阻滯效果和提高手術(shù)成功率， 降低并發(fā)癥發(fā)生率。但小兒解剖所具有的獨(dú)特性， 對臂叢神經(jīng)阻滯也有所限制。本院通過對120例患兒于超聲引導(dǎo)下選擇三種入路方式進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯治療， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2014年1月接收的120例肱骨髁上骨折患兒， 隨機(jī)分成1組、2組和3組， 各40例。

1組：男21例， 女19例， 年齡3～8歲， 平均年齡（5.7±1.3）歲；2組：男27例， 女13例， 年齡3～7歲， 平均年齡（5.1±1.0）歲；3組：男22例， 女18例， 年齡3～7歲， 平均年齡（5.0±1.1）歲。按照美國麻醉師協(xié)會（ASA）編制的分級標(biāo)準(zhǔn)， 所有患兒均為

Ⅰ～Ⅱ級；同時(shí)排除伴有嚴(yán)重心、腎、肝臟等功能性疾病， 伴凝血功能障礙和感染性病癥者。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會審批和患兒家長同意。三組患兒年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 入院后， 對患兒擇期予以手術(shù)， 所選擇的麻醉和方式基本相同。

1組：超聲引導(dǎo)下經(jīng)腋路進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯?；純喝⊙雠P位， 患側(cè)肩部向外伸展， 選擇高頻探頭， 將超聲探頭放在患兒腋窩處， 對腋動脈短軸圖像予以觀察；于超聲引導(dǎo)下開始進(jìn)針， 并在腋動脈上外側(cè)進(jìn)行穿刺， 使用0.25%羅哌卡因分別在內(nèi)外上方和后方這三點(diǎn)予以注射， 各3 ml；腋動脈外下方對目標(biāo)神經(jīng)予以定位， 在肌皮神經(jīng)表面輸注0.25%濃度的羅哌卡因， 劑量為3 ml。

2組：超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨上進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。取患兒仰臥位， 將其雙臂擺放正常， 頭向健側(cè)偏移。將高頻探頭放在患兒的鎖骨上窩， 以攝取鎖骨下動脈相應(yīng)的短軸圖像；將鎖骨中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)， 開始緩慢進(jìn)針；在鎖骨下動脈外上、下方兩點(diǎn)分別用0.25%濃度的羅哌卡因進(jìn)行注射， 各6 ml。

3組：經(jīng)肌間溝進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。取患兒仰臥位， 將其肩部平放， 頭向健側(cè)偏移；將高頻探頭放在和肌間溝呈90°角的位置， 以攝取肌間溝水平處的橫截面；在超聲探頭邊緣0～5 mm的地方， 順著探頭方向予以進(jìn)針；在臂叢神經(jīng)干間3點(diǎn)上， 分別用0.25%濃度的羅哌卡因進(jìn)行注射， 各4 ml[1]。

1. 3 觀察指標(biāo) 麻醉起效、患兒初醒和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)長， 對比術(shù)中所使用的麻醉藥物量， 并統(tǒng)計(jì)患兒血管損傷、霍納綜合征和神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2檢驗(yàn)， 多組間比較采用方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患兒最終的阻滯效果 3組患者麻醉起效和藥物用量均低于其他兩組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而術(shù)后鎮(zhèn)痛和初醒時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 不良反應(yīng)情況 1組：麻醉后有4例患者引起血管損傷， 1例患兒伴霍納綜合征， 不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%；2組：1例患兒出現(xiàn)呼吸困難， 2例患兒引起血管損傷；3例患兒伴霍納綜合征， 不良反應(yīng)發(fā)生率15.00%；3組：1例患兒引起血管損傷， 1例患兒引起霍納綜合征， 不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%。3組不良反應(yīng)少于其他兩組（P<0.05）。

3 討論

臨床中， 肱骨髁上骨折較常出現(xiàn)， 好發(fā)人群為小兒。由于仍在發(fā)育期， 治療不當(dāng)可能引起關(guān)節(jié)畸形等諸多問題。現(xiàn)階段臨床治療主要是為了幫助患兒及早恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。內(nèi)固定法可以獲得較好的效果， 但因患兒害怕手術(shù)或者傷后引起應(yīng)激反應(yīng)等， 很難積極配合治療?；诖?， 選擇科學(xué)的入路方式， 有助于患兒順利完成手術(shù)。內(nèi)固定術(shù)中， 一般會選擇臂叢神經(jīng)阻滯， 入路方式主要為腋路、鎖骨上和肌間溝等多種類型。臂叢神經(jīng)阻滯， 主要將斜角肌肌間溝進(jìn)針作為穿刺路徑。小兒由于年齡小、內(nèi)心恐懼很容易增加操作難度， 麻醉效果不良且容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥。而超聲引導(dǎo)下接受臂叢神經(jīng)阻滯， 有助于提高穿刺的準(zhǔn)確性， 改善麻醉效果；在此基礎(chǔ)上， 還能降低麻醉不到位引起的藥物用量增加， 或轉(zhuǎn)為全身麻醉的可能性；有助于術(shù)中操作和術(shù)后蘇醒。趙梓煜等[2]認(rèn)為， 超聲定位有助于精準(zhǔn)穿刺， 并減少藥物用量和起效時(shí)間， 為整堂手術(shù)帶來便捷。韓流[3]認(rèn)為， 超聲引導(dǎo)開展小兒上臂手術(shù)， 其安全性高， 有助于減少血管損傷、霍納綜合征等術(shù)中不良反應(yīng)。

本研究經(jīng)超聲引導(dǎo)下采用三種入路方式對患兒進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯：3組患者麻醉起效和藥物用量均低于其他兩組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；1組：麻醉后有4例患者引起血管損傷， 1例患兒伴霍納綜合征， 不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%；2組：有1例患兒出現(xiàn)呼吸困難， 2例患兒引起血管損傷；3例患兒伴霍納綜合征， 不良反應(yīng)發(fā)生率15.00%；3組：血管損傷和霍納綜合征患兒各1例， 不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%。肌間溝入路接受臂叢神經(jīng)阻滯有助于改善麻醉效果， 其安全性較高。原因?yàn)榧￠g溝入路能夠使患兒的橈神經(jīng)、肌皮和腋神經(jīng)等同時(shí)形成阻滯， 其作用時(shí)間短于其他入路方式。超聲的優(yōu)越性：輔助定位、操作便捷、創(chuàng)傷性小， 可以較好地呈現(xiàn)目標(biāo)神經(jīng)和附近血管圖像， 了解麻醉藥物擴(kuò)散情況， 提高阻滯的成功率[4]。

綜上所述， 臨床在治療小兒肱骨髁上骨折的過程中， 可于超聲引導(dǎo)下， 將肌間溝作為理想的麻醉入路選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] 文四成， 陳潛沛， 羅培生.超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 19（23）： 3878-3880.

[2] 趙梓煜， 陳非庸， 張序忠.超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯與超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯療效對比.中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2013， 51（29）：95-97.

[3] 韓流.超聲引導(dǎo)緊貼鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯與垂直鎖骨下臂叢阻滯的比較.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2013（15）： 7219-7221.

[4] 丁莉莉， 黃安寧， 劉麗萍.超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)解剖定位在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的比較.中國臨床醫(yī)生， 2013， 41（6）：52-53.

[收稿日期：2015-12-21]