於永　崔明

【摘要】 目的 探討雙側(cè)側(cè)腦室外引流結(jié)合腰大池引流治療腦室出血的臨床療效。方法 40例腦室出血患者， 均行側(cè)腦室外引流結(jié)合腰大池持續(xù)引流， 觀察臨床治療效果。結(jié)果 術(shù)后再出血死亡1例。術(shù)后對(duì)39例患者隨訪 6 個(gè)月， 行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GCS）：恢復(fù)良好23例， 輕殘9例， 重殘5例， 植物生存2例。結(jié)論 側(cè)腦室體外引流結(jié)合腰大池持續(xù)引流治療腦室出血治療效果明顯， 降低了死亡率與致殘率， 提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 側(cè)腦室外引流；腰大池持續(xù)引流；腦室出血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.041

腦室出血是神經(jīng)外科急癥， 病情發(fā)展快， 死亡率及致殘率高。特別是腦室出血形成全腦室鑄型， 腦脊液循環(huán)通路被突然堵塞， 顱內(nèi)壓急劇增高[1]， 腦干受壓， 患者病情快速惡化發(fā)展為腦疝， 嚴(yán)重者造成患者死亡。腦室出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性[2]：原發(fā)性腦室出血是指腦室本身的出血；繼發(fā)性是指腦室附近腦組織出血破入腦室造成腦室積血?，F(xiàn)對(duì)本院2011～2013年收治的40例腦室出血患者行雙側(cè)側(cè)腦室外引流配合腰大池持續(xù)引流術(shù)， 對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 40例患者中男15例， 女25例， 年齡41～85歲，

平均年齡56歲。有35例患者有高血壓病史， 30例服用降壓藥不規(guī)則， 5例從未服用過(guò)降壓藥。無(wú)明確誘因的5例。所有患者都排出凝血功能障礙。GCS評(píng)分：3～5分5例， 6～9分

31例， 10～12分4例。

1. 2 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者都行CT檢查確診。原發(fā)性腦室出血為6例， 丘腦出血破入腦室30例， 基底節(jié)出血破入腦室4例。全部患者腦室均有不同程度擴(kuò)大。其中一側(cè)腦室鑄型為33例， 雙側(cè)腦室鑄型為7例。

1. 3 治療方法 所有患者在急癥全身麻醉下行雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。穿刺點(diǎn)選擇在雙側(cè)前額發(fā)際線后2.0 cm， 距中線旁開(kāi)2.5 cm處。對(duì)其的穿刺方向?yàn)槠叫杏谑笭蠲妫?垂直于假想的雙耳道連線， 一般穿刺深度為5～6 cm。外接引流袋為患者平臥位時(shí)， 高于外耳道水平7～15 cm。腦脊液引流量≤

250 ml/d。根據(jù)患者情況， 調(diào)節(jié)引流袋高度。通常持續(xù)引流7 d拔出或更換雙側(cè)側(cè)腦室引流管。側(cè)腦室引流術(shù)后即行腰大池持續(xù)引流術(shù)。一般取患者L3～4椎間隙為穿刺點(diǎn)， 穿刺針深入5～6 cm， 可見(jiàn)有血性液體流出， 置入引流管至腰椎蛛網(wǎng)膜下腔10～12 cm， 固定引流管， 常規(guī)外接引流瓶高于側(cè)腦室5～15 cm， 根據(jù)需要， 調(diào)整引流瓶高度， 需控制腰大池引流速度， 腦脊液引流量≤300 ml/d。通常14 d內(nèi)拔出或更換腰大池引流管。

2 結(jié)果

40例患者中， 術(shù)后72 h內(nèi)患者得到意識(shí)改善35例， 其中意識(shí)清醒20例， 無(wú)顱內(nèi)感染的發(fā)生， 無(wú)腦積水發(fā)生。術(shù)后再出血死亡1例。術(shù)后對(duì)39例患者隨訪 6 個(gè)月， 行GCS評(píng)分：恢復(fù)良好23例， 輕殘9例， 重殘5例， 植物生存2例。

3 討論

腦室出血病情發(fā)展快， 腦室系統(tǒng)在短時(shí)間內(nèi)積聚大量血凝塊， 阻塞腦脊液循環(huán)， 引起顱內(nèi)壓急劇升高， 特別是血凝塊大量涌入四腦室， 壓迫腦干， 常常危及患者生命[3]。腦室出血相較于一般的基底節(jié)區(qū)腦出血， 有其特殊性。對(duì)于三腦室及側(cè)腦室的出血， 病情發(fā)展迅速， 患者可在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)昏迷， 雙側(cè)病理癥陽(yáng)性， 四肢肌張力增高。往往會(huì)出現(xiàn)丘腦下部損傷表現(xiàn)：患者出現(xiàn)體溫升高， 心率先慢后快， 面部潮紅。第四腦室出血患者可迅速出現(xiàn)意識(shí)昏迷、嘔吐、生理反射消失、體溫高熱、心率慢、心律不齊、血壓下降等。腦干壓迫嚴(yán)重者， 可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡[4]。除了腦室出血原發(fā)性損傷外， 腦室內(nèi)出血跟隨腦脊液循環(huán)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔， 釋放氧合血紅蛋白， 鐵離子等刺激性有害物質(zhì)， 致使腦血管痙攣， 腦組織缺血缺氧[5]， 造成腦組織繼發(fā)性損害。

腦室出血治療的重點(diǎn)在于在短時(shí)間內(nèi)迅速降低顱內(nèi)壓， 清除腦室內(nèi)的血腫， 保持腦脊液循環(huán)通路的順暢。解除對(duì)腦干的壓迫， 減輕對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害。在確診為腦室出血有手術(shù)指針后， 需及時(shí)手術(shù)干預(yù)， 對(duì)患者恢復(fù)有重大意義。手術(shù)建議在出血6～12 h內(nèi)進(jìn)行[6]， 因?yàn)榇藭r(shí)血腫周圍的腦組織雖有損傷， 但還有復(fù)原的機(jī)會(huì)。且腦室內(nèi)的積血通過(guò)腦脊液循環(huán)易引出。雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)為腦脊液循環(huán)建立旁路， 有效的解決了腦脊液循環(huán)通路的梗阻， 迅速降低顱內(nèi)壓， 引流出血性腦脊液， 雙側(cè)引流可減少對(duì)血腫堵塞引流管造成顱內(nèi)壓增高的幾率， 保持雙側(cè)腦室顱內(nèi)壓的平衡， 防止一邊引流過(guò)快過(guò)急， 壓力下降過(guò)快， 腦組織移位及腦組織再出血的發(fā)生， 加重病情[7]。雖雙側(cè)腦室引流術(shù)可較大程度引流出側(cè)腦室的血腫， 但對(duì)于三、四腦室的血腫， 難以引出， 患者的治療效果與預(yù)后有局限性， 這就需要腰大池持續(xù)引流。此治療方式可促進(jìn)腦脊液循環(huán)， 引流出血性腦脊液及三、四腦室的血腫， 減少腦室梗阻及血性腦脊液對(duì)腦組織的刺激和破壞[8]， 預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連繼而引發(fā)腦積水的發(fā)生。

早期聯(lián)合應(yīng)用雙側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)+腰大池持續(xù)引流術(shù)治療腦室出血對(duì)患者療效及恢復(fù)都具有極大的裨益[9]?？山档退劳雎?， 加快患者腦室內(nèi)血腫去除速度， 減少血腫對(duì)患者腦組織的損傷， 促進(jìn)腦脊液循環(huán)通路的建立， 預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連， 減少腦積水的發(fā)生， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 改善患者預(yù)后。

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[收稿日期：2016-01-18]