劉彩虹 向晉濤

快慢(F-S)型房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)少見,約占AVNRT 的5%[1]。筆者在分析動態(tài)心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)2例F-S型AVNRT,因同時(shí)合并房性并行心律(簡稱房并)和室性并行心律(簡稱室并),根據(jù)其相互作用和影響的心電圖特征提供佐證而確診,報(bào)道如下。

例1 患者男性,70歲,因發(fā)熱、頭疼伴咳嗽3天,擬“肺氣腫”收治入院,患者心率過快,為明確心律性質(zhì),采用DMS公司生產(chǎn)的動態(tài)心電圖記錄儀行24 h的動態(tài)心電圖檢測。如圖1上圖為該患者的24 h時(shí)間(t)-RR 間期散點(diǎn)圖,下圖左圖為24 h Lorenz-RR 散點(diǎn)圖,圖形特征提示為竇性心律合并房并和室并,以及快速性心動過速。為更明確房并和室并的診斷,筆者通過動態(tài)心電圖散點(diǎn)圖自動和手動分析框取有典型特征時(shí)間段的t-RR 散點(diǎn)圖,生成其相應(yīng)的圖1下圖中圖、右圖的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖,其呈現(xiàn)為典型的“△形”和“Y 字”型特征,符合并行心律診斷的圖形特征[2－3]。再采用t-RR 散點(diǎn)圖逆向技術(shù)[4],逆向出比較典型的心電圖片段如圖2～4。①心動過速可由房性早搏(簡稱房早)或室性早搏(簡稱室早)誘發(fā);誘發(fā)心動過速的房早形態(tài)與心動過速時(shí)的P波形態(tài)不一致。②心動過速發(fā)作時(shí),Ⅱ、V5導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)為規(guī)則性的P－-QRS的波形(下壁導(dǎo)聯(lián)均為負(fù)向P波,因篇幅所限,僅列出Ⅱ、V1、V5導(dǎo)聯(lián)),偶爾出現(xiàn)形態(tài)不一致的P波,但不影響心動過速的頻率。因?yàn)榛颊哂蟹坎⒋嬖诨蚋]性P波發(fā)生,形態(tài)不一致的P波考慮為“心房奪獲或融合”。③室早發(fā)生前后的心動過速的頻率不變,如心動過速是折返引起,則心室肌未參與折返環(huán)路。根據(jù)上述3個(gè)特征或特性,筆者推測該心動過速為F-S型AVNRT。

圖1 例1的24 h t-RR 散點(diǎn)圖及Lorenz-RR 散點(diǎn)圖和選擇的兩個(gè)時(shí)間段的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

圖2 從例1的散點(diǎn)圖逆向出的片段(22:12:55)心電圖

圖3 從例1的散點(diǎn)圖逆向出的片段(18:34:18)心電圖

圖4 從例1的散點(diǎn)圖逆向出的片段(01:06:36)心電圖

例2 患者女性,43歲,因惡心欲嘔5天,門診以“顱內(nèi)感染?”收治入院,完善動態(tài)心電圖檢查,采用DMS公司生產(chǎn)的動態(tài)心電圖記錄儀,行24 h動態(tài)心電圖記錄。如圖5上條圖為該患者24 h t-RR 散點(diǎn)圖,下圖左圖為24 h Lorenz-RR 散點(diǎn)圖,中圖、右圖分別為選擇的特點(diǎn)時(shí)間段的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖,此例與例1有相同的心電散點(diǎn)圖的圖形特征。診斷房并和室并[2－3]。再采用t-RR 散點(diǎn)圖逆向技術(shù)[4],逆向出比較典型的心電圖片段如圖6～8,與例1患者的心電圖類似,故亦診斷為F-S型AVNRT。

圖5 例2的24 h t-RR 散點(diǎn)圖及Lorenz-RR 散點(diǎn)圖和選擇的兩個(gè)時(shí)間段的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

圖6 從例2的散點(diǎn)圖逆向出的片段(16:14:37)心電圖

討論 文獻(xiàn)[5]報(bào)道下壁導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向P波且位于QRS波之前的室上性心動過速有3種類型。最多的是隱匿性慢旁道參與的折返性心動過速;其次是F-S型AVNRT(少見型)和低位性房性心動過速。其發(fā)生的機(jī)制見示意圖(圖9)。本文2例診斷為F-S型AVNRT,其理由如下:①2例患者均合并有房早和室早,并且在心動過速發(fā)作過程中發(fā)生的房早和室早可不干擾心動過速的發(fā)作過程和頻率,說明心房和心室均未參考折返環(huán)路,排除心房和心室參與了折返環(huán)的隱匿性慢旁道參與的折返性心動過速。②兩例房早和室早均可誘發(fā)心動過速,誘發(fā)房早的P波形態(tài)與心動過速發(fā)作時(shí)的P波形態(tài)不一致,且房并或竇性P 波可不干擾心動過速的頻率和過程,排除了鄰近房室結(jié)的低位房性心動過速的可能性。

圖7 從例2的散點(diǎn)圖逆向出的片段(09:19:01)心電圖

圖8 從例2的散點(diǎn)圖逆向出的片段(19:34:50)心電圖

圖9 3種類型的下壁導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向P波且位于QRS波之前的室上性心動過速發(fā)生機(jī)制示意圖

動態(tài)心電圖大數(shù)據(jù)的散點(diǎn)圖分析方法,能通過散點(diǎn)圖的形態(tài)特征明確異位搏動的性質(zhì),而逆向出的特征心電圖說明節(jié)律的形態(tài)和互相作用的表現(xiàn),再結(jié)合現(xiàn)有的心電圖理論和知識,便能明確心律失常的性質(zhì),本文2例即是在大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上明確的診斷。

本文報(bào)道2例F-S型AVNRT 均未行電生理檢查和射頻消融治療,原因是病人拒絕進(jìn)行相關(guān)的檢查和治療,筆者分析可能與心動過速的頻率不快(130 次/分),P 波位于QRS之前,房室順序收縮引起的癥狀輕微有關(guān)。