安雨 張鳳鳴 王虹 黃賢勝 李舒承

患者男性,74歲。主因發(fā)作性胸痛8年,發(fā)作性呼吸困難3年,加重1天入院。患者8年前因反復(fù)胸痛診斷為“冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛”,行“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”,3 年前因呼吸困難,診斷“心力衰竭”。1天前休息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難、大汗,不能平臥,診斷“急性左心衰竭”,收入院。既往有高血壓病史8年。體格檢查:T 36.6℃,R 18次/分,P 70次/分,BP 160/90 mm Hg;神清,口唇無發(fā)紺,頸靜脈充盈,雙肺可聞及少許濕啰音,心界擴(kuò)大,心率70次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,肝脾未觸及,雙下肢無水腫。輔助檢查:血常規(guī)、生化全項(xiàng)基本正常。N 端腦鈉肽前體(NT-proBNP)由2480 pg/ml逐漸升高至5231 pg/ml(正常值＜125 pg/m L)。心電圖:竇性心律,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)。床旁心臟彩超:左室舒張末期前后徑73 mm,射血分?jǐn)?shù)0.29,主動(dòng)脈瓣鈣化并中度返流。入院后給予抗血小板聚集,穩(wěn)定斑塊、改善心室重構(gòu)、利尿、降壓等綜合治療。入院第2天患者突然意識(shí)喪失,心電監(jiān)護(hù)示室性心動(dòng)過速(VT),心室率180次/分,約1 min轉(zhuǎn)為室性逸搏,心室率26次/分,立即給予心肺復(fù)蘇等搶救措施后,約2 min患者意識(shí)恢復(fù)。此后反復(fù)出現(xiàn)VT、心室顫動(dòng)(VF)3 次,經(jīng)過心肺復(fù)蘇及除顫后,恢復(fù)意識(shí)。因患者為缺血性心肌病、心臟擴(kuò)大、VT、VF,具有安裝埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)適應(yīng)證,因Ⅰ度AVB通過糾正心房心室同步化來糾正心力衰竭,故選擇雙腔ICD 植入術(shù)。于入院10天后植入雙腔ICD,手術(shù)過程順利,起搏器感知與起搏功能良好。ICD 除顫參數(shù):VT-1(150次/分);抗心動(dòng)過速起搏(ATP)×3,10.0 J,30.0 J,40.0 J×2。VT-2(181次/分);ATP×3,20.0 J,30.0 J,40.0 J×2。VF:(214次/分);ATP×1,36.0 J,40.0 J,40.0 J×4。出院時(shí)一般狀態(tài)好?；颊叱鲈汉蠓磸?fù)心悸6次。于ICD 植入后約1年行起搏器程控提示起搏器出現(xiàn)6次事件。第1次為VT 發(fā)作,3次ATP后未恢復(fù)竇性心律,20 J電復(fù)律。此后5次為VF發(fā)作,均為APP 117 ms VP 后出現(xiàn)VF(其中第2次和第5次自行恢復(fù)竇性心律,余下3次均為ATP 后未恢復(fù)竇性心律,36 J電轉(zhuǎn)復(fù))(圖1,2),圣猶達(dá)起搏器心室安全備用功能為心房自動(dòng)奪獲功能運(yùn)行時(shí)固有的AV 間期為120 ms。關(guān)閉心室的心室安全備用功能。1個(gè)月后程控ICD,無VT、VF發(fā)生,因APP為心房自動(dòng)奪獲功能(ACapTMconfirm)對(duì)患者并無益處,關(guān)閉此項(xiàng)功能,囑患者不適時(shí)及時(shí)就診。3個(gè)月后常規(guī)復(fù)查,給予完善心電圖、心臟彩超等,提示心臟功能得到改善(心房、心室達(dá)到同步化,心臟射血分?jǐn)?shù)明顯提高)。隨訪至今雙腔ICD 的功能良好,未再出現(xiàn)類似事件。

圖1 患者出現(xiàn)VF后自行恢復(fù)竇性心律

圖2 患者出現(xiàn)VF后未恢復(fù)竇性心律,35 J電轉(zhuǎn)復(fù)

討論 有過心肌梗死伴有自發(fā)性室性心律失常的患者,因缺血不同部位心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間差異明顯,心肌離散度增高,常常會(huì)出現(xiàn)束支折返和誘發(fā)出室內(nèi)折返性激動(dòng)。心房自動(dòng)奪獲(ACapTMconfirm)功能的目的為判斷心房奪獲情況,從而使得起搏器更加節(jié)能高效地工作[1－2]。本例患者雙腔ICD植入后自動(dòng)打開了ACapTMconfirm 功能,導(dǎo)致心室安全備用功能激活刺激(AV間期117ms)右室心尖部向心底傳導(dǎo),該患者存在Ⅰ度AVB(PR 間期262 ms),APP起搏心房后電活動(dòng)沿房室結(jié)通過希蒲系傳至心室,較右室心尖部起搏延遲145 ms,落在右室心尖部起搏后的部分心室肌復(fù)極后的易損期,從而誘發(fā)VF 事件。通過關(guān)閉心室安全備用及ACapTMconfirm 功能,患者未再出現(xiàn)類似事件。通過本例,應(yīng)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到ACapTMconfirm 功能的利與弊,在減少耗能延長起搏器壽命的同時(shí),在特定條件下可能增加了起搏器介導(dǎo)心律失常事件的發(fā)生。尚需更多探索如何更加有效使用ACapTMconfirm 功能,使得起搏閾值管理更加科學(xué)準(zhǔn)確,從而使患者獲益。