汪蒙 張福 李建偉 任新平 謝萍

患者男性,64歲,因反復(fù)暈厥2個月入院。入院前2個月晨6時清醒后無明顯誘因突發(fā)暈厥,持續(xù)數(shù)十秒自行蘇醒,伴心悸、大汗,無劇烈胸痛、惡心、嘔吐及呼吸困難,無抽搐、凝視及舌肌咬傷,此后2個月暈厥5次,分別發(fā)生于凌晨5、6時及午夜,曾就診當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院,行動態(tài)心電圖等檢查未能明確診斷。入院前1天上午10時再次出現(xiàn)上述癥狀就診本科。查體:P 78 次/分,BP 120/80mm Hg,神清,心肺(－),雙下肢無水腫。既往無特殊病史。

入院心電圖:竇性心律,電軸正中,大致正常心電圖,早期復(fù)極化。心臟超聲提示:左房、右心室增大,二尖瓣輕度關(guān)閉不全,三尖瓣中度返流,左室舒張功能減低。實驗室檢查:超敏肌鈣蛋白(c TnI)、B型腦鈉肽(BNP)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、D-二聚體均正常。頭顱核磁檢查示:雙側(cè)放射冠區(qū)少許缺血脫髓鞘改變,右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞,Rathke囊腫,雙側(cè)上頜竇及篩竇炎癥。入院第2天18時心電中心危急值報告:高度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、心室靜止6.964 s。緊急提取動態(tài)心電圖:竇性心律,二度Ⅰ型AVB,2∶1 AVB,高度AVB,心室最長停搏6.964 s,可見ST-T 可逆性急性心肌損傷型改變,最長持續(xù)約3 min。動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)了伴隨ST段可逆性損傷改變發(fā)生的AVB演變過程(圖1)。

圖1 患者動態(tài)心電圖的演變

入院后規(guī)范給予阿司匹林＋替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板聚集、瑞舒伐他汀鈣調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、單硝酸異山梨酯＋尼可地爾解痙等治療,于入院第3日行冠狀動脈造影(圖2)示:前降支中段彌漫性70%～85%狹窄,遠(yuǎn)段心肌橋征象;回旋支遠(yuǎn)段50%～60%狹窄;右冠狀動脈近段斑塊,于前降支中段植入3.0×33 mm 支架1枚,術(shù)后繼續(xù)規(guī)范冠心病二級預(yù)防及解痙治療,門診隨訪3 年患者無癥狀發(fā)作,復(fù)查動態(tài)心電圖未見AVB。

圖2 患者冠狀動脈造影

討論 變異性心絞痛是由正?；蛞延胁∽兊墓跔顒用}主干痙攣引起的一種特殊類型的不穩(wěn)定性心絞痛,心電圖可表現(xiàn)為暫時性ST-T 可逆性損傷性改變,可伴各種心律失常,嚴(yán)重者可引起心肌梗死,甚至猝死[1]。不同國家的冠狀動脈痙攣和變異型心絞痛的流行病學(xué)有很大差異,亞太地區(qū)更易發(fā)生冠狀動脈痙攣,國內(nèi)向定成報道在冠狀動脈造影小于50%狹窄患者行乙酰膽堿激發(fā)試驗,發(fā)現(xiàn)冠狀動脈痙攣陽性率達(dá)75%[2－3]。痙攣靶血管的部位主要為左前降支,其次為右冠狀動脈,再次為多支冠狀動脈,左主干與左回旋支較少,且男性多于女性[4]。黃浙勇等[5]研究發(fā)現(xiàn)變異性心絞痛患者中暈厥發(fā)生率高達(dá)21.6%。加之目前國內(nèi)暈厥的診療流程尚不統(tǒng)一,缺乏規(guī)范化管理,常造成暈厥的診斷率低、誤診率高、復(fù)發(fā)率高等問題[6]。

冠狀動脈痙攣可出現(xiàn)各種惡性心律失常,左冠狀動脈痙攣常引起室性心過速和心室顫動,右冠狀動脈痙攣常引起高度AVB等緩慢性心律失常[7],右冠狀動脈痙攣引起心律失?？赡軝C(jī)制為痙攣導(dǎo)致竇房結(jié)和房室結(jié)供血不足引起緩慢性心律失常,以及下后壁心肌缺血激發(fā)Bezold-Juris反射等機(jī)制誘發(fā)緩慢性心律失常,故右冠狀動脈痙攣患者容易發(fā)生暈厥[8－9]。

對于冠狀動脈痙攣患者常根據(jù)病情可分急性發(fā)作期治療和穩(wěn)定期治療,總的治療目標(biāo)是迅速緩解持續(xù)性冠狀動脈痙攣狀態(tài),及時處理并發(fā)癥,防止復(fù)發(fā),減少冠狀動脈痙性心絞痛或無癥狀性心肌缺血的發(fā)作,避免或降低急性冠狀動脈綜合征誘發(fā)的急性心臟事件,原則上不主張介入治療,但中重度冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上合并痙攣者可能從介入治療中獲益[2]。

本例患者以反復(fù)暈厥為主要表現(xiàn),2個月內(nèi)就診于多家醫(yī)院未能明確診斷,動態(tài)心電圖提示高度AVB、同時出現(xiàn)心室靜止,本例帶給我們的思考是:伴隨ST 段可逆性損傷改變發(fā)生的AVB同時出現(xiàn)心室靜止,考慮右冠狀動脈痙攣造成竇房結(jié)、房室結(jié)缺血及進(jìn)一步缺血引起B(yǎng)ezold-Juris反射所致;冠狀動脈痙攣綜合征并不少見,且并非都以胸痛為主要表現(xiàn),因此要高度警惕,全面的提取和分析每一位患者的信息,避免誤診、漏診。