鄭文成 高夏青

患者男性,39歲,因“發(fā)作性胸悶、胸痛1天”就診于本院。1天前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛,為心前區(qū)悶痛感,范圍局限,活動或深呼吸均可使癥狀加重,無明顯放射痛,無出汗,無咳嗽、咳痰,無心悸、喘息及呼吸困難,無頭暈、黑矇,無意識障礙,休息后癥狀可稍緩解。急診心電圖提示:竇性心律,86次/分,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rs型,a VL 導(dǎo)聯(lián)呈qr型,V1、V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型,V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈rs型,肢體導(dǎo)聯(lián)、左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓,順鐘向轉(zhuǎn)位(圖1)。急診肌鈣蛋白I、心肌酶均未見明顯異常,以胸痛待查,急性冠狀動脈綜合征? 收入院。入院后患者癥狀仍未見明顯緩解,體格檢查:神清,精神可,自主體位,雙肺叩清音,左肺呼吸音低,未聞及明顯啰音,心率86次/分,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音,雙下肢無指凹性水腫,足背動脈搏動可。否認(rèn)既往冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥病史,否認(rèn)肺部疾病病史,無煙酒等不良嗜好。完善胸部X線片檢查提示:左側(cè)氣胸,肺組織壓縮60%(圖2A)。修正診斷為:左側(cè)自發(fā)性氣胸。建議立即行胸腔閉式引流術(shù),患者拒絕,選擇保守治療。入院后第3天完善肺部CT 檢查提示:左側(cè)液氣胸,左肺下葉實(shí)變(圖3)。入院后第8天復(fù)查胸部X 線片提示左肺復(fù)張(圖2B)。發(fā)病后第1個(gè)月門診隨訪復(fù)查心電圖提示:竇性心律,62次/分,Ⅰ導(dǎo)聯(lián),aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR 型,肢體導(dǎo)聯(lián)、左胸導(dǎo)聯(lián)無低電壓表現(xiàn),各導(dǎo)聯(lián)無明顯ST-T 改變(圖4)。

圖1 入院心電圖

圖2 入院時(shí)及8天后胸部X 線片

圖3 入院第3天肺部CT 影像

討論 在急性胸痛患者中,心電圖不失為一種快速而簡便的診斷方法。在急性呼吸困難合并胸痛的患者,胸片能夠快速明確氣胸診斷。但如果患者以胸痛為主訴,同時(shí)合并異常心電圖,則氣胸的診斷很容易被延誤。

關(guān)于左側(cè)氣胸的心電圖表現(xiàn),既往有過少量文獻(xiàn)報(bào)道。Kuritzky等[1]報(bào)道了1例26歲女性氣胸患者,心電圖可見胸前導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈現(xiàn)電交替現(xiàn)象和P、QRS 和T 軸改變。Hallengren等[2]報(bào)道一名患有左側(cè)氣胸的37 歲男性心電圖可見時(shí)相依賴電壓交替現(xiàn)象。Kozelj等[3]、Soltani等[4]報(bào)道了左側(cè)氣胸患者心電圖電軸偏移和電交替現(xiàn)象。

本病例以左側(cè)胸痛為主要臨床表現(xiàn),心電圖顯著異常而心肌酶、心肌標(biāo)志物未見明顯異常,胸片提示左側(cè)氣胸。患者心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良,可見電交替現(xiàn)象,肺復(fù)張后上述異常表現(xiàn)消失,與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。其可能機(jī)制為,左側(cè)氣胸時(shí),心臟受壓偏離正常解剖位置,而呼吸時(shí)相改變引起胸內(nèi)壓變化以及心臟跳動會周期性影響心臟解剖位置,導(dǎo)致電軸改變和電交替現(xiàn)象。氣胸時(shí)胸腔內(nèi)氣體壓力一方面會增加心臟與胸壁之間電傳導(dǎo)的阻力,另一方面使肺血管阻力增加、心包向心室的壓力增加,導(dǎo)致左室回心血量減少、冠狀動脈血供減少,出現(xiàn)類似心包積液時(shí)的心電圖改變:低電壓和電軸改變[5]。本例患者還發(fā)現(xiàn)氣胸復(fù)張后心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)由rS型轉(zhuǎn)化為q R 型,分析其可能原因是氣胸時(shí)以上綜合因素致右上肢電位高于左上肢,而氣胸復(fù)張后左上肢電位高于右上肢[6]。

綜上所述,左側(cè)氣胸患者心電圖可表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)低電壓、電軸改變及電交替現(xiàn)象。當(dāng)胸痛病人合并此類異常心電圖表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮到左側(cè)氣胸可能,除急診心肌酶、心肌標(biāo)志物檢查,還應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的肺部叩診和聽診,同時(shí)完善胸部X線片,以免延誤診斷。