葉儒佳

（樂清市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 浙江 溫州 325600）

糖尿病是一種以高血糖為重要特點(diǎn)的代謝性疾病，在中醫(yī)學(xué)中被歸屬于消渴病的范疇。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活水平的升高、城市化進(jìn)程的加速、人口老齡化的發(fā)展，和飲食習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病率逐步提升。預(yù)計(jì)到2025 年，全球糖尿病患者數(shù)將從21 世紀(jì)初的194百萬增長(zhǎng)到333 百萬。糖尿病會(huì)引發(fā)冠心病、腦血管病、眼底病變、腎臟病、糖尿病足等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的健康危害，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療服務(wù)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。既往糖尿病主要好發(fā)于老年群體，但近年來，臨床數(shù)據(jù)顯示，糖尿病發(fā)病率在青壯年、青少年、兒童人群中呈迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

近年來，糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的防治逐步取得了進(jìn)展，各種更加科學(xué)、更加先進(jìn)的糖尿病診療技術(shù)、檢測(cè)手段及科學(xué)合理的防治計(jì)劃為糖尿病診療提供了更加先進(jìn)的診療模式。此外，雖然西藥降糖療效顯著，但臨床使用中其不良事件也屢見不鮮。過去的幾十年里，逐步上市了多種新型口服降糖藥物及胰島素制劑，但是仍然不能完全控制糖尿病的發(fā)展。也無法徹底防治或改善心、腦、肺、腎、周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)等一系列糖尿病并發(fā)癥。

傳統(tǒng)三消辨證已不能反映當(dāng)今糖尿病的本質(zhì)。臨床上多數(shù)患者可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、乏力、口渴、多汗及多尿等非傳統(tǒng)典型癥狀，且程度輕、起病隱匿，部分患者可無明顯癥狀，僅能夠依據(jù)血糖、糖耐量檢測(cè)確診。隨著臨床研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者常出現(xiàn)心情抑郁、寐差、多夢(mèng)、口苦等肝脾相關(guān)癥候表現(xiàn)。早在《素問·五運(yùn)行大論》中便有記載：木生酸，酸生肝……，土生甘，甘生脾……，甘傷脾，酸勝甘?？梢姀摹八釀俑省敝委熖悄虿∈怯欣碚撘罁?jù)的。

1.從糖論“酸勝甘”

1.1 消渴與甘脾

醫(yī)家羅東逸提出“維稼稿作甘，是其本性”。可見脾胃具有土德和緩之性，而甘味更可以直接歸入于脾?！端貑枴て娌≌摗分赋觯骸坝胁】诟收?病名為何?何以得之……夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢.轉(zhuǎn)為消渴?！泵鞔鷱埥橘e《景岳全書·三消干渴》載“徐東皋曰：消渴雖有數(shù)者之不同，其為病之肇端，則皆膏粱肥甘之變……皆富貴人病之?！本崾具^食肥甘厚膩之品可以出現(xiàn)脾運(yùn)不司，水谷不行，氣機(jī)郁滯，水濕停滯，化熱成火，從而損津耗液，加速糖尿病的發(fā)生。Mayo Clinic Proceedings 一篇文章首次系統(tǒng)地提出，在保持相同卡路里攝入的情況下，高糖飲食可使起糖尿病及其相關(guān)癥狀發(fā)病率增長(zhǎng)，如果減少至總卡路里的5%～10%的糖攝入（特別是果糖），胰島素抵抗的糖尿病患者可以得到的明顯緩解。近年研究中發(fā)現(xiàn)，腸道微生物的失調(diào)參與了2 型糖尿病的發(fā)病，腸道微生物群的變化促使代謝反應(yīng)的變化，產(chǎn)生了惡化葡萄糖耐量和損害胰島素信號(hào)通路的代謝產(chǎn)物，誘導(dǎo)腸道內(nèi)免疫細(xì)胞的炎性變化，分泌很多炎癥因子，這些炎癥因子，會(huì)損傷腸道壁，分泌各種可能削弱胰島素信號(hào)的因素，使胰島素信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)受到阻礙，誘發(fā)胰島素抵抗。可見甘脾學(xué)說與現(xiàn)代研究相一致。

1.2 消渴與酸甘

《素問·至真要大論》云：“夫五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎，久而增氣，物化之常也”。元代危亦林《世醫(yī)得效方·卷第七大方脈雜醫(yī)科消渴》曰：“時(shí)常煩躁，因而思慮勞心……口干舌燥，漸成消渴?！薄秱摗返?26 條云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！必赎帪楦文荆粜爸霖赎?，肝木內(nèi)郁，久而為火，木火灼肺，水精布散失常，出現(xiàn)口干欲飲、唇舌干燥；無以調(diào)節(jié)水道，津液不化，徑自下趨，而出現(xiàn)多尿.若肝失疏泄，久而化火，木火乘土，脾胃受損，胃火內(nèi)熾，而見多食。鄭偉鋒等由“酸入甘”篩選酸味中藥防治糖尿病活性成分，發(fā)現(xiàn)石榴皮、金櫻子、山茱萸等酸味中藥抗αˉ淀粉酶活性相對(duì)較強(qiáng)，而αˉ淀粉酶抑制劑可通過抑制食物中淀粉的代謝，減少消化道對(duì)糖類吸收。另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)顯示，酸味中藥復(fù)方能顯著提高實(shí)驗(yàn)性2 型糖尿病大鼠肝糖原含量和肝葡萄糖激酶活性。肝葡萄糖激酶通過刺激胰島素分泌及促進(jìn)肝糖原合成調(diào)節(jié)糖代謝?？梢娝嵛端幠軌驈母旧暇S持血糖，克制和消除甘濁壅盛的狀態(tài)，減輕“高糖毒性”對(duì)機(jī)體的損傷。

2.從并發(fā)癥論“酸勝甘”

消渴的產(chǎn)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，在中醫(yī)皆為人體內(nèi)部機(jī)體失調(diào)后引起的局部癥狀，在醫(yī)治上著重于辨證論治，強(qiáng)調(diào)整體的治療，肝開竅于目，其華在爪，其充在血脈，與糖尿病易發(fā)生小血管病變性類似，可與糖尿病眼病、糖尿病足等相聯(lián)系。在糖尿病早初期，可出現(xiàn)倦怠、淡漠、精神欠佳等癥狀，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心研究顯示糖尿病患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)同樣增高，抑郁和焦慮等不良情緒可致患者依從性降低。而肝主調(diào)達(dá)，主疏泄，《四圣心源卷五·雜病解上》云：“消渴者，足厥陰之病也……風(fēng)木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強(qiáng)欲疏泄，則相火失其蟄藏……緣風(fēng)火合邪，津血耗傷，是以燥渴也?！彼嵊譃楦沃疚叮运釘扛紊⒙龤?，則肝體自調(diào)，肝用自適，寒熱相宜，陰陽和調(diào)。藥理學(xué)研究證實(shí)平素多思慮抑郁，肝失疏泄，氣郁化火，橫逆脾胃，肝胃氣郁久則化熱灼津傷液，此類肝胃郁熱的消渴患者可通過苦酸通絡(luò)調(diào)肝法取得療效。在一項(xiàng)300 例糖尿患者的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者多合并有心、肺、腎、中樞神經(jīng)等一系列并發(fā)癥，但并沒有見到合并胃潰瘍的糖尿病患者，連吞酸吐苦等胃酸分泌過多的癥狀也未曾發(fā)現(xiàn)。而60 例糖尿患者的進(jìn)一步鋇餐試驗(yàn)以及胃液分析更明確了這些患者都沒有胃腸潰瘍，且其胃液pH 較普通人的pH 值要高出1 倍有余。臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血糖的升高對(duì)胃酸分泌會(huì)產(chǎn)生影響。既甘盛可反侮于酸，增酸克甘自有所依。

3.從現(xiàn)代研究論“酸勝甘”

酸味藥多歸肝經(jīng)，其補(bǔ)肝腎、斂氣、固澀、止遺的功效，與糖尿病病機(jī)較為類似?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度上，cell metabolism曾報(bào)道，在高糖高脂飲食的小鼠中，酸性神經(jīng)酰胺酶的表達(dá)可以使小鼠恢復(fù)正常的胰島素敏感性，此項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，有一種快速交互作用存在于脂肪組織的鞘氨醇和肝臟之間，如果降低這種脂質(zhì)分子的高濃度狀態(tài)，胰島素敏感性就能夠獲得快速改善，證明了糖尿病從酸肝論治的可行性。葉翔等采用人參烏梅湯加味復(fù)方的酸甘方治療2 型糖尿病腹瀉模型大鼠的實(shí)驗(yàn)顯示，人參烏梅湯加味復(fù)方可通過調(diào)節(jié)F2RL3、GHR、SUV39 H2、XPNPEP2 途徑發(fā)揮治療效應(yīng)。其中酸味藥+甘味藥配伍是發(fā)揮效應(yīng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。仝小林教授提出“態(tài)靶因果”，糖尿病以郁熱為態(tài)，以情志不舒、飲食肥甘為因，以土壅木郁為果。治以疏導(dǎo)、清熱，苦酸制甘打靶，態(tài)靶同調(diào)，因果兼顧，療效顯著。

4.小結(jié)與展望

“酸勝甘”早在《素問》中便有記載，然而從“酸勝甘”治療糖尿病則是在繼承祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的一個(gè)降糖新治則。酸為肝之味，肝主情緒，甘為脾之味，脾主飲食運(yùn)化，在生活水平飛速提升的今天，應(yīng)積極宣揚(yáng)糖尿病相關(guān)防治知識(shí)，控制飲食、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；修身養(yǎng)性、陶冶性情；順乎自然，養(yǎng)生防病?！八釀俑省笔侵嗅t(yī)對(duì)糖尿病的一個(gè)認(rèn)識(shí)創(chuàng)新與發(fā)展，也是中西醫(yī)學(xué)在經(jīng)歷了完全不同的發(fā)展，最終走向殊途同歸的一個(gè)證明，其降糖機(jī)制將有待進(jìn)一步探討。