彭雪密，朱樂(lè)英，周林娟

（廣東省中醫(yī)院康復(fù)科 廣東 廣州 510120）

意外脫管是指在未取得醫(yī)護(hù)人員許可患者自行拔除導(dǎo)管或者是由于操作不當(dāng)或意外導(dǎo)致的導(dǎo)管脫落情況。由于神經(jīng)內(nèi)科患者多以老年人群為主，所患疾病多存在病程長(zhǎng)、復(fù)雜、起病急并伴有意識(shí)障礙、煩躁、失語(yǔ)等特點(diǎn)，此類人群救治常需要留置各類導(dǎo)管，而導(dǎo)管意外脫落將可能給患者帶來(lái)額外損傷、增加住院時(shí)間和相關(guān)費(fèi)用等問(wèn)題，給患者康復(fù)帶來(lái)較多不良后果。故此，分析意外脫管原因，并由此提出應(yīng)對(duì)策略具有重要意義。本文收集2018 年1 月—2020 年12 月廣東省中醫(yī)院54 例神經(jīng)內(nèi)科住院發(fā)生意外脫管的資料，回顧性分析導(dǎo)管意外脫落原因，并由此提出應(yīng)對(duì)策略。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本文收集2018 年1 月—2020 年12 月廣東省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院病例54 例，其中男28 例，女26 例；年齡36 ～86 歲，平均年齡（60.00±12.3）歲，病因含：腦梗死20 例、血管性癡呆4 例、腦出血22 例、蛛網(wǎng)膜下腔出血8 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～80 周歲；②均為意外脫管；③收錄信息完整無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信息記錄不完善；②死亡病例。

1.2 方法

通過(guò)回顧性分析方式，查閱神經(jīng)內(nèi)科住院患者意外脫管登記表，結(jié)合上報(bào)情況，統(tǒng)計(jì)分析導(dǎo)管類型、意外脫管發(fā)生時(shí)間、患者意識(shí)狀態(tài)、意外原因、導(dǎo)致后果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）結(jié)合參考文獻(xiàn)和格拉斯哥昏迷評(píng)分就意外脫管發(fā)生時(shí)間（每天按8 h 一組劃分）、導(dǎo)管類型（胃管、尿管、留置針等）及意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；

（2）從患者脫管時(shí)是否受約束、導(dǎo)管固定因素及其他等方面分析意外脫管發(fā)生原因。

2.結(jié)果

2.1 意外脫管發(fā)生時(shí)間、導(dǎo)管類型及意識(shí)狀態(tài)

導(dǎo)管類型及意外脫管發(fā)生時(shí)間統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。留置針發(fā)生意外脫管最多（48.1%），而發(fā)生意外脫管時(shí)間以0:00ˉ7:59 為主（55.6%）且多為意識(shí)清醒下脫管（72.2%）。

表1 導(dǎo)管類型及意外脫管發(fā)生時(shí)間[n（%）]

2.2 意外脫管發(fā)生原因分析

意外脫管發(fā)生原因分析如下表2，意外脫管原因患者自拔比例最高有39 例（72.2%）且以無(wú)約束自拔為主（68.5%）。

表2 意外脫管發(fā)生原因統(tǒng)計(jì)

結(jié)合意外脫管所發(fā)生原因、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)匯總，筆者將導(dǎo)致意外脫管的常見(jiàn)原因分析如下。

2.2.1 患者自身因素：①神經(jīng)內(nèi)科患者常是因腦器質(zhì)性損傷，多伴隨躁動(dòng)、意識(shí)模糊、昏迷或者精神障礙，因多數(shù)患者明確表示不會(huì)自行拔管，故而護(hù)理人員多未給予有效約束固定肢體，導(dǎo)致患者趁家屬及醫(yī)護(hù)人員不注意自行拔管；②此外對(duì)于急性期患者，由于發(fā)病迅速，患者心情起伏較大，情緒變化快，患者不耐受置管時(shí)，由于依從性差，控制能力弱而強(qiáng)行拔管；③此外由于部分患者肢體運(yùn)行不便、活動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間受阻，不耐受較長(zhǎng)時(shí)間臥床進(jìn)而翻身導(dǎo)致的導(dǎo)管脫出也有發(fā)生；④加上家屬看護(hù)時(shí)間長(zhǎng)，身心疲憊，尤其夜間疲憊感更強(qiáng)，放松警惕，導(dǎo)致患者自行拔管。

2.2.2 導(dǎo)管固定不牢：導(dǎo)管固定不牢是意外脫管的常見(jiàn)原因之一，本文顯示其占比達(dá)20.4%。①神經(jīng)內(nèi)科患者可能由于吞咽困難，留置胃管時(shí)間較長(zhǎng)，固定導(dǎo)管常出現(xiàn)松動(dòng)、偏倚而導(dǎo)致脫出；②而留置導(dǎo)尿管可因氣囊漏氣或者漏液造成脫管；③此外躁動(dòng)、精神障礙患者由于不能控制肢體，反復(fù)躁動(dòng)導(dǎo)致膠布、敷貼脫落或敷貼受潮，粘貼不牢，也可造成留置針脫落。

2.2.3 醫(yī)護(hù)因素 ①評(píng)估不到位：目前臨床護(hù)理人員逐漸趨于年輕化，由于經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于所遇到的問(wèn)題，往往不能妥善處理。護(hù)士對(duì)脫管的危險(xiǎn)性沒(méi)有進(jìn)行充分的評(píng)估，不夠重視，沒(méi)有及時(shí)觀察、提前發(fā)現(xiàn)脫管的可能性而采取相應(yīng)的預(yù)防措施；②疏于管理：部分護(hù)士在夜班或節(jié)假日值班期間，安全防范意識(shí)不足，警惕性降低，容易造成疏漏：如未能嚴(yán)格落實(shí)交接班制度；交接班過(guò)程中，交接內(nèi)容不全、重點(diǎn)不突出；對(duì)于患者病情不熟悉，導(dǎo)致觀察不細(xì)致，未提前采取相應(yīng)的保護(hù)性措施，導(dǎo)致意外脫管；③護(hù)患之間欠缺有效溝通：部分護(hù)士不能掌握與患者及家屬溝通的技巧，神經(jīng)內(nèi)科患者多為意識(shí)障礙、昏迷、躁動(dòng)患者，此類患者往往溝通難度大，部分護(hù)士忽略對(duì)其進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。

3.防范對(duì)策

管道護(hù)理是神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理的重點(diǎn)工作之一，應(yīng)引起特別的重視。如護(hù)理不當(dāng)引起意外脫管，可能延誤病情，影響患者疾病恢復(fù)，有甚者可延誤救治時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者死亡，進(jìn)而加大醫(yī)患矛盾，為此結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)調(diào)研情況，提出幾點(diǎn)預(yù)防意外脫管的護(hù)理對(duì)策。

3.1 做好預(yù)見(jiàn)性評(píng)估，正確使用管道標(biāo)識(shí)

①經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)意外脫管問(wèn)題多發(fā)生于凌晨（0:00ˉ6:00），所占比例為55.6%，故此護(hù)士護(hù)理人員應(yīng)該做好重點(diǎn)時(shí)段的定時(shí)巡視，同時(shí)應(yīng)從患者一般情況、疾病史、臨床表現(xiàn)等方面采集可靠的資料，根據(jù)脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；②在各種導(dǎo)管上注明名稱、時(shí)間、責(zé)任人，床旁懸掛“防導(dǎo)管脫落”的提示牌，提醒各班護(hù)士，引起重視。

3.2 適當(dāng)約束，合理使用鎮(zhèn)靜劑

本文結(jié)果顯示，意外脫管患者中，處于非清醒意識(shí)占比37.8%，對(duì)于存在精神障礙、意識(shí)模糊、躁動(dòng)問(wèn)題的患者，護(hù)理人員應(yīng)在發(fā)生躁動(dòng)及不穩(wěn)定情緒時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，按照醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜藥物并在獲得同意情況下，協(xié)同家屬一起實(shí)用約束帶，松緊度以約束帶可放入兩個(gè)手指為宜，定時(shí)放松，同時(shí)需觀察約束處皮膚狀態(tài)，手足部位約束可以給患者戴上手套或者襪子，并將導(dǎo)管放置在患者雙手不能觸碰位置。

3.3 固定好各類導(dǎo)管，防止管道滑脫

神經(jīng)內(nèi)科因腦血管意外造成癱瘓、癲癇發(fā)作引起抽搐、腦炎引起煩躁等的患者較多，頭部常左右轉(zhuǎn)動(dòng)、翻身拍背頻繁等，易使胃管移位、固定帶勒緊、皮膚受摩擦，所產(chǎn)生的摩擦力、壓力、剪切力造成局部皮膚有壓瘡及不適感。①如果固定不當(dāng)，不僅給患者的身心帶來(lái)很多痛苦更是影響到診療護(hù)理工作的正常進(jìn)行。以往很多護(hù)理專家和學(xué)者對(duì)導(dǎo)管固定方法進(jìn)行了研究和改進(jìn)，主要的方法有：傳統(tǒng)的留置胃管固定法，周平波等報(bào)道的Y 型寬膠布鼻梁固定法，熊代蘭等研究的3 M 加壓固定膠布加3 M 透明敷貼固定法，王金鑫介紹的T型鼻貼胃管固定法，倪媛介紹的棉布固定法等。②留置尿管的刺激是意外脫管的主要原因之一：對(duì)于清醒患者，首先要向患者講解置管的目的、配合方法、不適的感覺(jué)、注意事項(xiàng)及緩解方法等，幫助患者做好充分的心理準(zhǔn)備，得到患者的配合；選擇與患者實(shí)際情況相匹配的尿管型號(hào)，防止由于尿管過(guò)粗，加重對(duì)尿道黏膜的刺激和損傷；留置尿管后水囊注入以8 ～10 mL 為宜，避免牽拉引起尿道損傷。③對(duì)留有靜脈留置針的患者，要經(jīng)常檢查穿刺部位有無(wú)針頭脫出或連接處脫離，敷貼有無(wú)松懈，必要時(shí)選擇粘性和韌性較好的膠布加強(qiáng)固定。當(dāng)敷貼潮濕時(shí)，應(yīng)立即給予更換。

3.4 加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，提高患者及家屬的管道自護(hù)能力

良好的溝通可以使醫(yī)患之間得到最大程度的理解和信任，從而建立和諧的護(hù)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。①護(hù)理人員應(yīng)充分尊重患者和家屬，交談時(shí)盡量使用通俗易懂的語(yǔ)言，盡量避免過(guò)多地使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，態(tài)度要和藹、悉心體貼、耐心詢問(wèn)、寬慰疏導(dǎo)、同情和關(guān)心患者和家屬，緩解患者家屬的精神壓力，從而取得患者與家屬的理解，向患者及家屬講解留置各種管路的必要性、可能出現(xiàn)的不適及再次插管的利害關(guān)系；②應(yīng)該做好留置管的相關(guān)宣教，讓家屬了解管路的目的、意義及注意事項(xiàng)，增加患者及家屬的自我護(hù)理能力。

3.5 加強(qiáng)組織管理

護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)對(duì)于意外脫管的發(fā)生也是有重要意義的，為此需：①提高護(hù)士對(duì)導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的意識(shí)，讓她們充分了解可能出現(xiàn)問(wèn)題的緩解及應(yīng)對(duì)策略，規(guī)范護(hù)理操作，做到對(duì)于置管問(wèn)題的有效預(yù)防；②制定意外脫管問(wèn)題的應(yīng)急預(yù)案，讓護(hù)理人員熟悉意外風(fēng)險(xiǎn)的處理流程，并定期組織考試；③對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的意外脫管問(wèn)題，可組織全體護(hù)理人員分析原因，找出護(hù)理過(guò)程存在的缺陷，及時(shí)整改；④加強(qiáng)交接班特別是夜班、節(jié)假日及重點(diǎn)時(shí)段的管控，安排新老搭配、能力互補(bǔ)搭配，對(duì)于重點(diǎn)時(shí)段可適當(dāng)增加護(hù)理人員人數(shù)，不斷完善護(hù)理制度及流程，防止脫管發(fā)生。

3.6 加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)和技術(shù)操作培訓(xùn)

開(kāi)展管道護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期對(duì)護(hù)理隊(duì)伍分層次進(jìn)行防脫管工作的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作流程，使護(hù)士熟練掌握各種導(dǎo)管固定技巧及護(hù)患溝通技巧，注意翻身等操作環(huán)節(jié)，動(dòng)作穩(wěn)妥，不可用力過(guò)猛，操作后檢查管道是否放置妥當(dāng)。

4.小結(jié)

留置導(dǎo)管是護(hù)理的基本技能之一，也是神經(jīng)內(nèi)科常用的診治方法之一。神經(jīng)內(nèi)科因意識(shí)不清、吞咽困難、應(yīng)激性潰瘍等患者較多，因病情與飲食需要，須將胃管保留數(shù)日甚至更長(zhǎng)時(shí)間，才能達(dá)到治療和護(hù)理的目的。范谷河等認(rèn)為臨床上各種管道意外脫管的概率為：胃管>氣管插管>靜脈插管>尿管>引流管。臨床上常因留置管固定不牢，而使其部分或完全脫出，留置管部分脫出對(duì)治療存在一定的危害性，完全脫出則需重新置管，而反復(fù)插管易致鼻腔、咽喉及食道黏膜的損傷，給患者帶來(lái)一定的痛苦及心理負(fù)擔(dān)，而固定不當(dāng)，也會(huì)刺激皮膚引起不適，局部受壓尤其耳廓處易受切割而形成壓瘡，從而給患者帶來(lái)痛苦和增加臨床工作的工作量，因此，對(duì)留置管的妥善固定尤為重要。

神經(jīng)內(nèi)科患者大都病情重、病程長(zhǎng)，意外脫管的發(fā)生不僅可對(duì)患者造成二次傷害，影響患者康復(fù)，還可延誤患者病情導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡，結(jié)合本次54 例患者意外脫管原因分析可見(jiàn)，脫管原因有患者因素、導(dǎo)管固定因素、醫(yī)護(hù)因素幾方面，為此提出針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，增加患者對(duì)置管的認(rèn)知程度、提高患者及護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、加強(qiáng)護(hù)理管理等方面，均能有效預(yù)防脫管發(fā)生，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，緩解醫(yī)患矛盾。