卓玉娟，黃蔚松，王 鶴，羅 寧，丁 玲

（重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 402260）

2011 年，原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》［衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11 號］第二十八條規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換?！钡谌粘９ぷ髦校≡核幏客怂幀F(xiàn)象普遍存在［1］，且收回過程中無法保證藥品質(zhì)量，特別是有冷藏、陰涼和避光等特殊儲存要求的更是如此。退藥不僅浪費醫(yī)院人力資源，也給藥品質(zhì)量管理工作和患者用藥安全帶來巨大挑戰(zhàn)［2-6］。為了降低病區(qū)退藥率，降低醫(yī)療風(fēng)險，提高藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)，我院住院部藥房于2020年5 月至12 月開展了以“降低病區(qū)退藥率”為主題的品管圈活動，以提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。現(xiàn)報道如下。

1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）分別調(diào)取我院2020 年5月1日至7月31日（品管圈活動前）、2020年8月1日至10月31 日（品管圈活動中）和2020 年11 月1 日至12 月31 日（品管圈活動后）的醫(yī)囑條數(shù)，包括退藥醫(yī)囑條數(shù)、總醫(yī)囑條數(shù)等，計算退藥率。

2 方法與結(jié)果

2.1 選定主題

住院部藥房組建“蜜蜂圈”（寓意藥師如蜜蜂般勤勞、奉獻、團結(jié)的精神），并設(shè)計圈徽。目標(biāo)為嚴(yán)格把好藥品質(zhì)量關(guān)卡，為患者的用藥安全保駕護航。如今“蜜蜂圈”共有圈成員9 名，另有輔導(dǎo)員1 名。召開圈會，由圈員采用頭腦風(fēng)暴法選出5 個主題，再根據(jù)重要性、迫切性、可行性、圈能力4 個方面，圈員共同評分。評分標(biāo)準(zhǔn)，“易實施”為5 分、“一般”為3 分、“難實施”為1 分（5 - 3 - 1 評分方式）［7-9］。最終選出得分最高的“降低病區(qū)退藥率”項，作為此次品管圈活動的主題。

2.2 活動計劃擬訂

圈員結(jié)合住院藥房和病區(qū)的實際工作情況制作甘特圖，按品管圈的十大步驟擬訂計劃［7-9］，確定各步驟的活動時間。圈長（圈員投票選出）根據(jù)圈員的特長安排任務(wù)，并明確責(zé)任人，督促圈員按計劃完成。

2.3 現(xiàn)狀把握

從HIS中調(diào)取我院病區(qū)開展活動前的醫(yī)囑數(shù)據(jù)，包括總醫(yī)囑數(shù)134 722 條、退藥醫(yī)囑數(shù)10 212 條，計算出退藥率為7.58%。梳理病區(qū)退藥的主要影響因素，計算不同因素導(dǎo)致的退藥率。根據(jù)“80/ 20”法則［5-6］確定“醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑”和“患者出院退藥”為主要影響因素。詳見圖1。從而確定本次活動的改善重點為“如何提高醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑及時性”和“減少患者出院前退藥”。

圖1 活動前退藥影響因素柏拉圖Fig.1 Plato of the influencing factors of drug repercussion before the activity

2.4 目標(biāo)設(shè)定

將目標(biāo)設(shè)定為病區(qū)平均退藥率，計算出平均退藥率（%）= 退藥醫(yī)囑數(shù)（條）/ 總醫(yī)囑數(shù)（條）× 100%，品管圈的目標(biāo)值= 現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值× 改善重點×圈能力）［7-9］。根據(jù)住院部藥房實際情況，圈員打分確定本次品管圈圈能力為60%，由此計算出目標(biāo)值為4.01%。

2.5 解析

主要因素：采用頭腦風(fēng)暴法，獲得2 個主要因素導(dǎo)致退藥次數(shù)多的要因，并繪制魚骨圖（見圖2和圖3）。從人員、設(shè)備、藥品、方法、環(huán)境5 個方面分別進行因素解析。“醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑”主要原因分析中，選出64 個原因，圈員們從可行性、效益性和經(jīng)濟性3 方面進行打分，選出7 個要因，分別為病情變化并更改治療方案，患者轉(zhuǎn)科室，患者依從性差，護士醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，醫(yī)師、藥師、護士（簡稱醫(yī)藥護）溝通不到位，藥品不良反應(yīng)，藥房藥品庫存不足?！盎颊叱鲈和怂帯敝饕蚍治鲋校x出61 個原因，圈員打分選出5 個要因，分別為未及時停止醫(yī)囑、護士醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、患者臨時出院、退藥流程不合理和患者拒絕自費藥品。

圖2 醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑退藥要因分析魚骨圖Fig.2 Fishbone diagram of key factor analysis of drug repercussion after the alteration of medical orders

圖3 患者出院前退藥要因分析魚骨圖Fig.3 Fishbone diagram of key factor analysis of drug repercussion before the patients were discharged

真因驗證：圈員根據(jù)選定的2 個改善重點，收集和統(tǒng)計活動前的退藥數(shù)據(jù)，制作查驗表分別對這些項目進行查驗。每次退藥后圈員根據(jù)實際情況記錄各要因頻次。通過查驗數(shù)據(jù)進行匯總分析，對結(jié)果按頻次占用百分比進行排序，分別繪制柏拉圖（見圖4和圖5）。依據(jù)“80/20 法則”分析，“更改治療方案”“患者轉(zhuǎn)科室”“患者依從性差”為影響“醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑”并造成“退藥率高”的真因，而“未及時停止醫(yī)囑”“護士申請錯誤”“患者臨時出院”為影響“患者出院退藥”并造成“退藥率高”的真因。

圖4 醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑退藥的要因柏拉圖Fig.4 Plato of the key factors of alteration of medical orders

圖5 患者出院前退藥的要因柏拉圖Fig.5 Plato of the key factors of drug repercussion before the patients were discharged

2.6 對策擬訂與實施

圈員分別對找出的6 大真因進行分析并各擬訂2 項對策，采用頭腦風(fēng)暴法，就可行性、有效性和圈能力3 方面按2.1 項下5 - 3 - 1 評分方式進行評分，根據(jù)“80/20 法則”選出120分以上的對策，合并相似對策并根據(jù)實際情況分析，最終擬訂出以下5項對策。

1）建立完善的制度

明確可退藥情況：①使用過程中發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題的藥品；②患者用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，無法繼續(xù)使用該藥（對于藥品不良反應(yīng)引起的退藥，還應(yīng)在系統(tǒng)中填寫《藥品不良反應(yīng)報告表》）；③由于收費失誤，造成收費錯誤、重復(fù)收費等造成醫(yī)療糾紛；④調(diào)劑錯誤或用法交代錯誤的藥品；⑤醫(yī)師因患者病情變化停用（但外包裝必須完好）的藥品；⑥屬醫(yī)師處方行為不當(dāng)，損害患者利益，造成醫(yī)療糾紛（尤其為患者首次開藥時，普通處方應(yīng)按醫(yī)院《處方管理制度》執(zhí)行）。

明確不允許退藥情況：①所退藥品的廠家、批號、規(guī)格及包裝等與我院所用藥品不相符；②藥品包裝不完整，包括內(nèi)外包裝破損、外觀污損、說明書缺失等影響臨床繼續(xù)使用的情況；③麻醉藥品、精神藥品、易制毒藥品、中藥飲片、分零藥品、分裝藥品；④有特殊貯藏要求（如需冷藏、冷凍）的藥品，外包裝破損的避光保存藥品；⑤近效期藥品、過期藥品和變質(zhì)藥品；⑥傳染病患者使用的藥品。

建立合理懲罰制度：定期對退藥情況進行匯總，分析退藥信息。對于存在不合理退藥的科室，將退藥金額的50%由藥學(xué)部上報績效辦從相應(yīng)科室下月績效中實施扣除；對于因醫(yī)師處方不當(dāng)引起的退藥，所造成的經(jīng)濟損失由當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)退藥金額的10%；定期對不合理退藥情況及相關(guān)個人進行通報，連續(xù)2次被通報的個人取消評優(yōu)評先資格。

2）建立規(guī)范的退藥流程

長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑中的所有藥品如需退藥，應(yīng)由醫(yī)師在工作站申請退藥醫(yī)囑，并填寫退藥程序中的《科室（病區(qū)）退藥申請單》，交由科主任及護士長簽字（超過500元的退藥還需分管院長簽字），護士工作站審核，醫(yī)護人員將要退的藥品與退藥申請單送到住院部藥房；對于藥品不良反應(yīng)引起的退藥，應(yīng)使用開放獲?。∣A）系統(tǒng)填寫藥品不良反應(yīng)/事件報告表。

藥師審查所退藥品是否符合退藥相關(guān)制度規(guī)定，認真核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期，檢查外包裝等是否完好。如符合退藥標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)其進入醫(yī)院住院部藥房系統(tǒng)→處方管理→藥品醫(yī)囑發(fā)藥執(zhí)行→申請退藥確認→審核退藥申請單和系統(tǒng)上醫(yī)師開具的退藥醫(yī)囑一致→存盤，最后在退藥申請單上簽字?？诜幤沸杩浦魅渭白o士長簽字，醫(yī)務(wù)部審批許可方能進行退藥處理。

3）規(guī)范醫(yī)囑

急救藥品醫(yī)囑不限天數(shù)、不限劑量；麻醉藥品、精神藥品醫(yī)囑限1 d 常用量，鹽酸哌替啶注射液醫(yī)囑限1 次用量；冷藏藥只能開具臨時醫(yī)囑；明確抗菌藥物只能開具3 d 的長期醫(yī)囑；普通藥可執(zhí)行5 d 醫(yī)囑；輔助用藥只能執(zhí)行當(dāng)天醫(yī)囑。出院帶藥只能帶7 d用量。

4）定期培訓(xùn)，提高專業(yè)素養(yǎng)

一是組織醫(yī)藥護人員學(xué)習(xí)醫(yī)院藥品管理方面的制度，如合理用藥制度、退藥獎懲制度、退藥制度和退藥流程等；二是定期組織醫(yī)藥護人員加強藥品專業(yè)知識，包括對藥物的治療作用，藥品不良反應(yīng)，藥物相互作用、使用禁忌證等的學(xué)習(xí)；三是建立藥師病區(qū)責(zé)任制度，加強臨床藥師干預(yù)作用和退藥制度的宣講，藥師對自己責(zé)任病區(qū)的住院患者醫(yī)囑進行事前審核，藥物重整以及用藥監(jiān)護等，根據(jù)病情實現(xiàn)個體化藥物治療；四是定期對醫(yī)師、藥師、護士進行“三基三嚴(yán)”考核。

5）加強醫(yī)師、藥師、患者溝通

一是加強臨床醫(yī)護人員在“醫(yī)患”關(guān)系中的服務(wù)意識。醫(yī)師在診療過程中應(yīng)耐心溝通，充分了解患者的病史、用藥史和過敏史等，緩解患者診療過程中的緊張情緒，提高患者的用藥依從性。二是加強“醫(yī)藥”聯(lián)系，深入開展藥學(xué)服務(wù)，建立“藥房與病區(qū)溝通群”，定期將緊缺藥、限量藥、臨購藥等庫存情況告知醫(yī)師；定期將藥品配伍禁忌、注意事項和藥品不良反應(yīng)等用藥知識以小課堂的形式提供給醫(yī)師；參與臨床查房、用藥方案評估和監(jiān)護，提高用藥合理性。三是加強“藥患”溝通，建立用藥咨詢窗口，耐心為患者解答用藥問題，消除患者的用藥疑慮，從而提高其用藥依從性。

2.7 效果確定

有形成果：收集我院品管圈活動前、中、后的病區(qū)退藥數(shù)據(jù)，計算出每個時間段平均退藥率，繪制各階段的退藥率趨勢圖，見圖6；收集活動后病區(qū)退藥數(shù)據(jù)分析原因并繪制成柏拉圖，并與活動前對比，見圖7。

圖6 各階段的退藥率Fig.6 The drug repercussion rate of each stage

圖7 活動后退藥影響因素柏拉圖Fig.7 Plato of the influencing factors of drug repercussion after the activity

由圖6 可見，活動中病區(qū)平均退藥率明顯降低，此后仍下降但趨于平穩(wěn)。目標(biāo)達成率=（改善后- 改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%，計算得目標(biāo)達成率為121.29%；進步幅度=（改善前- 改善后）/ 改善前×100%，計算得進步幅度為57.12%。

無形成果：圈員在品管圈活動前后按5-3-1評分方式對各項目進行自我評分［7-9］，評分項及結(jié)果見圖8。可見，活動后圈員解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心和積極性明顯提高，同時增加了住院藥房凝聚力，品管圈手法顯著進步。

圖8 無形成果雷達圖Fig.8 Radar map of the intangible outcome

2.8 標(biāo)準(zhǔn)化

證實活動對策有效后，制訂如下標(biāo)準(zhǔn)化制度和規(guī)范流程，使病區(qū)退藥管理標(biāo)準(zhǔn)化。1）建立完善的退藥制度，制訂標(biāo)準(zhǔn)的退藥申請表，并明確可退藥的情況和不可退藥的范圍；2）建立規(guī)范的退藥流程，明確藥師退藥審核和大額領(lǐng)導(dǎo)審批流程；3）建立合理的退藥懲罰制度。

2.9 檢討與改進

本次品管圈活動，顯著降低了我院病區(qū)退藥率，但活動過程尚需改進：1）解析階段。確定“醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑”和“患者出院退藥”為改善重點后，圈員通過頭腦風(fēng)暴法及繪制魚骨圖、柏拉圖和真因查驗表找出退藥率高的真因。但此階段內(nèi)容較多，工作量大，又因?qū)︳~骨圖和柏拉圖繪制不熟悉，導(dǎo)致分析不夠具體且重復(fù)。2）對策實施階段。在明確不能退藥和可以退藥的品種上，還需更全面；流程的制訂，還需在退藥實施過程中不斷優(yōu)化；獎懲制度的制訂，還需增加獎懲的具體事項，并加強執(zhí)行力度。3）加強人員培訓(xùn)。醫(yī)師、護士、患者還需不斷積累知識，加大培訓(xùn)的知識面，同時還需加入藥師醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)。4）“藥患”溝通，除采用窗口形式外，還可采用小講座、發(fā)放宣傳資料和開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)等形式。5）明確的不可退藥品范圍和醫(yī)囑限制時間還未能在系統(tǒng)中實現(xiàn)控制，同時住院部藥房藥品退藥操作流程受軟件系統(tǒng)影響，操作較復(fù)雜，尚待簡化。上述問題將轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，以不斷改進質(zhì)量，從而改善我院藥學(xué)服務(wù)。

3 討論

品管圈是一種有效的質(zhì)量管理工具，能發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理的各個領(lǐng)域，并取得了明顯效果。費燕等［10］利用品管圈有效縮短了藥品調(diào)配時間。黃鶯等［11］在靜脈用藥調(diào)配中心開展品管圈活動，顯著降低了輸液配制差錯率。魯萌等［12］開展品管圈活動改進了藥物臨床試驗質(zhì)量，提高了藥物臨床試驗管理水平。

退藥管理一直是醫(yī)院藥品管理的難題，醫(yī)院傳統(tǒng)退藥模式管理較不規(guī)范，造成我院退藥退藥率偏高，這不僅加大了醫(yī)院運行成本，同時增加了患者用藥風(fēng)險。本次品管圈活動的開展，不僅降低了我院病區(qū)退藥率，讓退藥管理更加規(guī)范化，同時提高了圈員的解決問題和協(xié)調(diào)溝通的能力，且有助于提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量［13-14］。