祝海香，楊麗黎，周小波,邱婉娟，吳 緣

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

護士長床邊查房能夠直接發(fā)現(xiàn)護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，查房過程能讓問題得到及時反饋和解決，提升護士理論知識水平及解決臨床實際問題的能力，從而提高護理查房質(zhì)量[1]。但目前該查房模式相關規(guī)范較少，在查房過程中操作流程及步驟不清晰，沒有可流程化的參照模板[2]。同時，低年資護士由于工作經(jīng)驗有限，存在病情觀察能力、操作能力等相對較弱等問題[3]。Rounds是英文查房的意思，引自醫(yī)生的“Grand Rounds(大查房)”“Attending Rounds(主治醫(yī)師大查房)”，指醫(yī)療疑難病例研討會，本文泛指護理病例討論/護理大查房。其運行方式是護士就某一個特定的個案或某一類特殊疾病所展開的護理理論、循證及實踐相結合的查房，通過護理Rounds運行，達到從教學及專業(yè)發(fā)展上傳遞磁性主元素的宗旨[4]。為提高護理查房的質(zhì)量，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院護理部以“患者及護士為中心”，集護士長業(yè)務查房和教學查房的目的和方法，結合臨床存在的問題，制訂了Rounds化護士長床邊查房模式并在2017年開始各科陸續(xù)開展，心內(nèi)科作為首批開展Rounds化護士長床邊查房的科室，在臨床實踐中取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 制訂Rounds化護士長床邊查房相關要求

1.1.1Rounds查房目的

提升護士整體管理患者的思維和實踐能力，同時查房中觀察各級護士、護生的個體化學習需求，為設立科室個體化繼續(xù)教育內(nèi)容做準備。

1.1.2參與人員及角色分工

參與人員包括護士長、科室教育護士、責任組長、責任護士、進修護士、護生及家屬。護士長承擔主持角色。責任護士負責患者病情收集及匯報，責任組長在此基礎上進行補充，其他護士/進修護士/護生觀摩整個查房過程并對疑問之處提問及討論。邀請家屬參加討論、提問。教育護士根據(jù)查房過程中各階段護士的表現(xiàn)情況分析并落實分階段護士/護生的學習計劃。

1.1.3查房形式

晨間交班后，護士長在示教室選取當日病房最重或特殊病情的患者1例，由該患者的責任護士簡單介紹患者病史、目前情況，并就目前情況分析班內(nèi)可能出現(xiàn)的病情變化或并發(fā)癥，班內(nèi)需要重點觀察和處理的要點。責任組長在責任護士陳述的基礎上對重點內(nèi)容進行補充。后由護士長帶領當天上班的成員進行床邊Rounds查房，查房后護士長進行總結。整個過程控制在15～20 min。

1.1.4床邊查房時人員位置安排

床邊查房時人員位置安排：護士長站于患者右邊(A位)，責任護士站于患者左邊(C位)，責任組長與護士長站同一邊(B位)，其他成員站于床尾(D位)，家屬站于E位，見圖1。

圖1 查房時人員位置安排圖

1.1.5查房記錄

按照醫(yī)院“護士長/教育護士護理查房記錄單”記錄整個查房過程，由低年資護士負責記錄，有利于低年資護士對整個查房過程及內(nèi)容進行整理、反思和描述，促進思維和能力的培養(yǎng)。

1.2 Rounds化護士長床邊查房步驟

Rounds查房以加拿大學者提出的BOPPPS教學模型為基礎[5]，B(Bridge-in)為引入、O(Objective)為目標、P(Pre-assessment)為前測、P(Participatory Learning)為參與式學習、P(Post-assessment)為后測、S(Summary)為總結，將BOPPPS模型各步驟和理念融入到“Rounds”的步驟中，并將Rounds分解成R(Room)、 O(Observation)、 U(Understanding)、 N(Notice)、D(Decision)、S(Summary)，并根據(jù)上述單詞設立Rounds化護士長床邊查房步驟。

1.2.1Room：第一步走進房間

晨交班后由護士長帶隊進入病房。要求護士長在此過程中做好榜樣效應，遵循并帶頭做好各項規(guī)章要求，以自身言行傳遞醫(yī)院規(guī)范化流程和制度，如接觸患者前洗手，護士長進病房前帶頭使用手消劑，其他護士跟隨做好手消毒。

1.2.2Observation：第二步觀察

護士長進入病房后，觀察整個病房情況，包括環(huán)境、溫度、氣味及人員。環(huán)境光線是否合適，床單位是否整潔，醫(yī)療設備有無報警，電視聲音是否過大存在干擾，患者及陪客的情況等。

1.2.3Understanding：第三步尋求患者及家屬理解

向病房內(nèi)所有患者打招呼，關注病房有無突發(fā)情況(培養(yǎng)護士的觀察習慣，不只關注1例患者)，向病房內(nèi)所有家屬解釋本次活動及大致時間，向需查房的患者及家屬介紹查房相關事項，以取得患者及家屬理解。

1.2.4Notice：第四步關注重要信息

護士長在整個過程中充分關注患者疾病相關的病情資料、專科相關實驗室檢查、針對性查體結果與護士陳述是否一致、護士預見性并發(fā)癥是否準確、對患者教育落實情況。

1.2.4.1 病史匯報

請責任護士簡單介紹患者，包括與疾病相關的一般資料、簡要病史、目前情況，并就目前情況分析班內(nèi)可能會出現(xiàn)的病情變化或并發(fā)癥，以及進行觀察和處理的要點。如涉及患者隱私問題，在示教室完成查房內(nèi)容。責任組長在責任護士陳述的基礎上進行補充(主要針對病情分析)。

1.2.4.2 提出問題

詢問患者一般情況，通過該過程觀察患者缺乏的知識和技能，評估患者的教育需求及關注點，評價護士對患者教育是否到位。護士長針對性進行?？浦攸c查體，體征與匯報不相符時邊講解邊指導護士現(xiàn)場查體，查體同時檢查工作(包括基礎護理、?？谱o理)及質(zhì)量、制度、流程落實的情況。針對患者癥狀及體征，護士長進行重點提問，甄別患者存在的和潛在的主要健康問題，如并發(fā)癥、疾病康復等。由責任護士或組長回答，其他人員討論補充或提問，護士長在責任護士和組長陳述的基礎上進行補充。

1.2.5Decision：第五步制訂當日護理措施

護士長在查體和提問的基礎上再次請責任護士制訂當日護理決策，組長和其他成員補充，護士長進行最后講解補充。

1.2.6Summary：第六步點評及總結

護士長對整體查房過程、觀察到的各質(zhì)量情況、護士在管理該患者過程中存在的優(yōu)勢及不足，包括環(huán)境管理、制度落實、基礎護理、?？谱o理、生活護理、心理護理等，結合護士所處的級別階段，提出需進一步加強學習的內(nèi)容，并囑相應的人員進行學習。為避免直接將問題暴露于患者面前，走出病房后再進行總結及講解。每位成員結束后思考評價查房經(jīng)過，第2天晨會上分享所學的重點內(nèi)容。

2 效果評價

2.1 評價方法

比較實施Rounds化護士長床邊查房前后的護士床邊綜合能力考核得分及預見性病情識別率，并通過訪談向護士詢問實施Rounds化護士長床邊查房后感受。護士床邊綜合能力考核按照護理部設計的操作考核評價，包括評估采集、判斷風險、分析處理、教育能力、操作能力5個維度，每個維度0～20分，總分0～100分，得分越高說明護士床邊綜合能力越強。預見性病情識別率：指能夠快速識別患者潛在病情變化并進行預見性處置的能力，以同期內(nèi)啟動院內(nèi)快速反應小組[6]的患者例數(shù)占整個搶救干預患者例數(shù)。院內(nèi)快速反應小組啟用條件是患者出現(xiàn)潛在的惡化征象，如不及時干預會進一步惡化，進而導致嚴重不良后果。

2.2 結果

2016年11月至2018年1月，實施Rounds化護士長床邊查房前，心內(nèi)科病區(qū)內(nèi)護士40人，均為女性；年齡23～42歲，平均(28.5±3.4)歲；本科39人，碩士1人；初級職稱28人，中級職稱11人，高級職稱1人；臨床護士36人，教育護士2人，護士長2人。2018年2月至2019年4月，實施Rounds化護士長床邊查房后，心內(nèi)科護士42人，均為女性；年齡23～43歲，平均(28.7±3.3)歲；本科41人，碩士1人；初級職稱27人，中級職稱13人，高級職稱2人；臨床護士38人，教育護士2人，護士長2人。選取實施前后同一批40名科室參與成員進行實施前后綜合能力考核結果比較，綜合能力考核實施前后各進行2次。實施Rounds化護士長床邊查房前后護士床邊綜合能力考核得分比較見表1。實施Rounds化護士長床邊查房后護士預見性病情識別率由原來的20%(2/10)提升到了50%(4/8)，其中實施前啟動院內(nèi)快速反應小組2次(2例)、實施后啟動院內(nèi)快速反應小組4次(4例)。向護士詢問實施Rounds化護士長床邊查房后感受，參加的護士普遍反饋Rounds化護士長床邊查房能夠幫助護士識別及反思工作中未關注的問題，提升了護士管理病情及管理病區(qū)的意識，有利于護士專業(yè)發(fā)展的制訂和實施。

表1 實施Rounds化護士長床邊查房前后護士床邊綜合能力考核得分比較(n=40)

3 體會

3.1 Rounds化護士長床邊查房提升了護士臨床綜合能力

Rounds化護士長床邊查房遵循BOPPPS的教學模型，以“患者及學生為中心”，將真實的案例作為引入，在病史匯報及查體后鎖定護理目標和學習目標，過程中將講解、討論與實踐緊密結合，讓所有護士參與學習、評價和總結，既是為提升患者護理質(zhì)量的一類業(yè)務查房，又是一場設計縝密的教學查房。另外，在實施Rounds化護士長床邊查房的過程中，責任護士針對患者重要病史，進行主客觀問題收集，系統(tǒng)分析并作出判斷，提煉出患者潛在的風險問題，并做出當日護理決策。整個查房過程提升了護士評估、獨立判斷、分析和干預能力[7-8]。查房過程中責任組長對問題的補充以及護士長的點評講解，彌補了責任護士在臨床綜合評估、分析問題中未關注的重點問題，通過現(xiàn)場講解和點評的方式強化護士收集問題、解決問題能力，促進護士在以后的護理中思維更廣闊，考慮問題更全面，繼而提升了護士判斷風險及分析干預的能力。與鄭素芳等[9]的護理查房步驟相比，更偏向于臨床實操訓練。整個查房過程中護士長以身作則，做好模范作用，用行動示教影響員工，強化了護士規(guī)范化制度執(zhí)行的意識。而且，通過Rounds化護士長床邊查房過程中責任護士的表現(xiàn)，護士長可對其專業(yè)能力作出評估和判斷，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢及需要提升的點，并針對性制訂個人繼續(xù)教育方案，有助于護士快速培養(yǎng)。護士在查房感受反饋中也表示通過查房可以發(fā)現(xiàn)自己專業(yè)上需要提升之處，會作為下一階段的繼續(xù)教育學習目標。本研究結果顯示，心內(nèi)科實施Rounds化護士長床邊查房后，護士床邊綜合能力總分及維度得分均明顯提高；通過訪談，護士反映Rounds化護士長床邊查房效果較好。

3.2 Rounds化護士長床邊查房提升了護士預見性病情識別處理能力

Rounds化護士長床邊查房著重于啟迪護士對病情的評估、判斷和處理，通過對危重患者重點內(nèi)容的關注達到提早識別危險信號，及時干預和處理的目標。Notice中護士需要從病史中凝練出患者潛在并發(fā)癥，護士長在護士凝練的基礎上進行補充，開拓了護士對病情預見性分析的視野。同時，護士長從專科角度對該病例整體評估的內(nèi)容、護理措施及注意點，提出患者潛在的病情風險，存在的問題及改進方法，解答護士提出的問題，介紹?？谱o理的發(fā)展及最新進展等，從而提升護士對患者病情的預見性處理能力。本研究結果顯示，實施Rounds化護士長床邊查房后護士預見性病情識別率提高。