朱向峰，楊 燕

1.嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314001；2.海鹽縣人民醫(yī)院，浙江海鹽 314300

消化系統(tǒng)疾病是臨床上的常見病、多發(fā)病，內(nèi)鏡檢查是其最重要的診治手段之一[1]。結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸疾病重要且直觀的檢查，也是目前公認的結(jié)直腸癌主要篩查方式之一[2-3]。研究認為，該檢查可有效地提高結(jié)直腸癌的早診率，降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率[2,4]。檢查體位的擺放對結(jié)腸鏡的進鏡成功率及患者的檢查體驗有較明顯影響[5-6]。研究顯示，在結(jié)腸鏡退出過程中的一系列患者體位改變后，腺瘤和息肉的檢出率得到了改善，擴張評分也有所改善[7]。而且，近幾年臨床上使用輔助體位擺放工具不僅給醫(yī)護人員和患者提供了便利，也提高了結(jié)腸鏡檢查效率[8-9]。本文對國內(nèi)外結(jié)腸鏡體位擺放方式及輔助體位擺放工具的研究現(xiàn)況進行綜述，旨在為患者行結(jié)腸鏡檢查時體位和輔助體位擺放工具選擇提供參考。

1 體位擺放方式

1.1 進鏡時體位擺放

目前結(jié)腸鏡檢查體位有左側(cè)臥位、右側(cè)臥位及仰臥位等,其中以左側(cè)臥位最為常用[10]。結(jié)腸鏡檢查(包括普通和無痛結(jié)腸鏡檢查)通常從患者的左側(cè)體位開始，然而，沒有證據(jù)支持這種起始體位的有效性和優(yōu)勢。結(jié)腸鏡插入體內(nèi)后如何順利安全地通過乙狀結(jié)腸，在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性和耗時性[11]。從左側(cè)體位開始結(jié)腸鏡檢查時，空氣從結(jié)腸的左側(cè)開始上升，會在乙狀結(jié)腸中引起急劇的彎曲，并可能導(dǎo)致結(jié)腸鏡難以通過此彎曲而影響進鏡成功率。而當(dāng)患者以非左側(cè)臥位開始檢查時，乙狀結(jié)腸右側(cè)結(jié)腸腔在結(jié)腸鏡檢查方向上不會充滿空氣，減少了結(jié)腸鏡檢查方向的腸角、糞便殘留和液體，從而有助于結(jié)腸鏡的通過[12]。事實上，在結(jié)腸鏡檢查中遇到困難時，通過改變體位的辦法通過乙狀結(jié)腸彎曲處也是常用的技巧。Vergis等[13]的一項隨機對照試驗表明，在結(jié)腸鏡檢查開始時定位右側(cè)臥位的患者達到盲腸的中位數(shù)時間更短(P=0.0078)，同時患者對右側(cè)臥位感受更舒適(P=0.02)，特別是對于以前進行過腹部手術(shù)的婦女和患者。謝宏民等[14]研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)臥位較左側(cè)臥位在結(jié)腸鏡檢查中進鏡時間更短且更舒適，特別是女性患者，結(jié)果與Vergis等[13]報道接近。右側(cè)臥位結(jié)腸鏡檢查與近年報道的水輔助結(jié)腸鏡檢查在機制上有相似之處，后者在持續(xù)水交換過程中通過注水使腸道彎曲的夾角變直，這樣使得進鏡更為順利、患者能夠得到更多舒適性和更少體位變化[15-16]。但采用右側(cè)臥位時，患者面朝醫(yī)生，內(nèi)鏡醫(yī)生持鏡操作時離進鏡部位較遠，會存在不適感。Zhao等[6]在一項兩中心、隨機對照試驗中證實仰臥位與左側(cè)臥位相比是一種經(jīng)濟、便捷的方法，可降低盲腸插管時間，減輕疼痛并提高患者對未鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查的接受度。但此研究只針對未鎮(zhèn)靜患者，不包括鎮(zhèn)靜患者，也有其局限性，因為鎮(zhèn)靜患者無法自行保持規(guī)范的仰臥位。Vergis等[17]在一項俯臥位與左側(cè)臥位為結(jié)腸鏡檢查起始位置的隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，俯臥的起始姿勢并不能改善患者的盲腸到達時間和患者舒適度。這可能與俯臥位的特殊性有關(guān)，內(nèi)鏡醫(yī)生不習(xí)慣在此體位對患者進行結(jié)腸鏡檢查。也有研究證實在插管困難時改變患者體位可以提高盲腸到達率，特別是乙狀結(jié)腸和乙降交界處。因此，以傳統(tǒng)的左側(cè)臥位為起始體位并非完全優(yōu)于其他體位。進鏡時起始體位擺放方式可以根據(jù)患者自身實際情況來選擇，如患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、是否有腹部手術(shù)史、是否鎮(zhèn)靜、個人喜好等。對于有過腹部手術(shù)史的女性患者或者體型消瘦的患者可考慮以右側(cè)臥位為起始體位，對于未鎮(zhèn)靜的患者可考慮從仰臥位開始檢查，對于部分患者有個人喜好的特定檢查體位也可尊重患者的意愿。另外檢查中通過變換體位可以一定程度緩解進鏡困難，但并非絕對。在這方面，高質(zhì)量的隨機對照試驗較少，所有納入研究的結(jié)腸鏡檢查患者的檢查體位都不能被掩蓋，主觀上可能會影響結(jié)果的嚴謹性，未來需要多中心大樣本的研究進一步驗證。今后研究開始前還應(yīng)針對不常用的檢查體位進行一定數(shù)量的訓(xùn)練，增加熟練度，減少人為的影響。

1.2 退鏡時體位擺放

有證據(jù)表明,結(jié)腸鏡檢查對左側(cè)結(jié)腸癌的檢出率遠大于對右側(cè)結(jié)腸直腸癌的檢出率[18]。據(jù)報道，當(dāng)患者處于左側(cè)臥位時，盲腸的內(nèi)側(cè)壁是獨立的，在大多數(shù)情況下，末端回腸會伸入這個區(qū)域[19]。當(dāng)糞便和植物性物質(zhì)遮蔽這個區(qū)域時，就很難看到整個盲腸。通過改變患者的位置，不僅可以看到先前被遮擋的區(qū)域，而且看到整個盲腸的可能性增大。目前主張在進行結(jié)腸鏡檢查過程中采用動態(tài)體位。體位的改變可以充分展開腸管皺襞，使褶皺和拐角處腸道的液體易于引流，便于充分暴露腸道黏膜[20]。Arya等[21]的研究結(jié)果表明，退鏡時通過簡單的位置改變，大多數(shù)患者的結(jié)腸可視化和腺瘤檢出率都可以得到很大的改善，92%需要改變位置的患者實現(xiàn)了充分的可視化。Ball等[22]研究對接受結(jié)腸鏡檢查的130例患者在退鏡時每個結(jié)腸段進行了兩次檢查：第1次患者全程處于仰臥位，第2次在結(jié)腸的右側(cè)(盲腸至肝曲)取左側(cè)臥位，結(jié)腸的左側(cè)(脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)取右側(cè)臥位，橫結(jié)腸取仰臥位。結(jié)果顯示與在仰臥位檢查相比，左側(cè)臥位可增加結(jié)腸右側(cè)息肉的檢出率，結(jié)腸左側(cè)的息肉檢測在右側(cè)和仰臥位置相似。王軍[20]研究結(jié)果顯示在結(jié)腸鏡退鏡過程中采用動態(tài)體位相比左側(cè)臥位可提高息肉檢出率，尤其在橫結(jié)腸至乙狀結(jié)腸。因此，退鏡時通過體位的改變可以改善結(jié)腸的可視化，提高腺瘤和息肉的檢出率。但以上研究均存在局限性：研究的對象不能鎮(zhèn)靜，應(yīng)足夠清醒，以遵循改變姿勢的指令。未來研究應(yīng)擴大樣本量，并嘗試更多不同的動態(tài)體位變化，探索一種退鏡時最佳的動態(tài)體位擺放方式。另外對于鎮(zhèn)靜患者，未來也需找到一種簡便省力的體位變化方法，從而提高息肉檢出率。

2 輔助體位擺放工具的應(yīng)用

近年來,我國的醫(yī)療器械創(chuàng)新性產(chǎn)品發(fā)展迅速,輔助患者體位擺放的護理革新工具在眼科、急診外科等多個外科學(xué)科均有所報道[23-24]。同樣在內(nèi)鏡中心，也有不少輔助患者體位擺放的工具得到了發(fā)明和應(yīng)用。輔助工具有輔助患者結(jié)腸鏡檢查初始體位擺放的，有輔助檢查過程中體位轉(zhuǎn)換的，也有輔助保持合適的檢查體位的。陳佳等[10]設(shè)計了一種結(jié)腸鏡體位標識床單，通過與傳統(tǒng)的一次性床單的應(yīng)用對比，證實結(jié)腸鏡體位標識床單有利于提高結(jié)腸鏡檢查患者的體位擺放效率，節(jié)省操作前的指導(dǎo)時間。郭愛華等[8]設(shè)計了一種無痛結(jié)腸鏡體位轉(zhuǎn)換單，觀察組使用無痛結(jié)腸鏡體位轉(zhuǎn)換單，對照組按傳統(tǒng)方法人工搬動轉(zhuǎn)換體位，研究結(jié)果顯示無痛結(jié)腸鏡體位轉(zhuǎn)換單的應(yīng)用解決了無痛結(jié)腸鏡檢查過程中患者體位轉(zhuǎn)換的難題，提高了患者及醫(yī)護人員的滿意度。羅明艷等[9]選取180例行無痛胃腸鏡檢查的患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，觀察組在常規(guī)的體位擺放方法基礎(chǔ)上采用自制J型固定枕輔助檢查患者體位擺放，結(jié)果顯示J型固定枕的應(yīng)用有利于維持檢查過程心率及血氧飽和度穩(wěn)定，提高檢查安全性，且縮短患者蘇醒時間，提高患者舒適度及護士滿意度。因此，輔助體位擺放工具的應(yīng)用對于醫(yī)護人員和結(jié)腸鏡檢查患者雙方都起到了重要作用。對醫(yī)護人員而言，可以縮短體位擺放的指導(dǎo)時間，節(jié)約人力資源，提高工作效率和工作滿意度；對患者而言，可以減少不良反應(yīng)，降低麻醉風(fēng)險，提高結(jié)腸鏡操作的安全性，也提高了舒適度和滿意度。但有些輔助體位擺放工具只有一種型號且無法進行尺寸調(diào)節(jié)，故無法適用于全部患者，如體型高大、肥胖等患者。后續(xù)應(yīng)設(shè)計制作多種型號或者可以根據(jù)患者不同體型進行大小調(diào)節(jié)的工具，并對該設(shè)計的工具進行研究，以擴大輔助工具的使用范圍。

3 結(jié)語

結(jié)腸鏡檢查時的體位擺放至關(guān)重要，要明確檢查體位不是一成不變的。隨著越來越多輔助體位轉(zhuǎn)換工具的發(fā)明和使用，體位改變將會變得簡單。醫(yī)護人員應(yīng)重視合適的體位擺放和輔助體位擺放工具對于結(jié)腸鏡檢查患者帶來的益處。今后工作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采取合適的體位、運用有效的輔助體位擺放工具，從而提高結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量和效率。