陳慧軍，張偉平，翁劍飛，鄭偉杰，陳臘金，陳麗玄，王 磊

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 泌尿外二科，福建 福州 350001）

輸尿管鏡激光碎石技術(shù)是泌尿外科治療輸尿管中上段結(jié)石的主要方法之一，具有微創(chuàng)、高效等特點(diǎn)。輸尿管鏡成功進(jìn)鏡、避免輸尿管相關(guān)并發(fā)癥是保障手術(shù)安全和效果的前提[1]。若遇到輸尿管開(kāi)口狹窄及輸尿管扭曲等情況，將會(huì)增加輸尿管鏡進(jìn)鏡難度[2]。臨床上發(fā)生的醫(yī)源性輸尿管損傷包括粘膜撕脫、穿孔、假道、出血及斷裂等，常見(jiàn)于輸尿管鏡粗暴操作[3]。本次研究總結(jié)分析我科首創(chuàng)“三步法”逐級(jí)進(jìn)鏡應(yīng)用于300 例中上段輸尿管結(jié)石輸尿管鏡手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年6月-2021年6月就診我院行輸尿管鏡激光碎石的中上段結(jié)石患者300 例，男185例，女115 例，年齡30～74（45.2±12.3）歲。采用我科首創(chuàng)“三步法”輸尿管鏡入鏡技術(shù)，術(shù)中采用親水導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，對(duì)于不同輸尿管開(kāi)口，依據(jù)復(fù)雜程度，采取直接進(jìn)鏡—180°翻轉(zhuǎn)進(jìn)鏡—雙導(dǎo)絲進(jìn)鏡的“三步法”逐級(jí)入鏡技術(shù)。

1.2 進(jìn)鏡方法

采用Fr8/9.8 德國(guó)狼牌硬性輸尿管鏡，見(jiàn)圖1、國(guó)產(chǎn)大族醫(yī)療激光公司生產(chǎn)的60W 鈥激光機(jī)、瑞士EMS 醫(yī)用加壓泵、巴德泌尿親水導(dǎo)絲（型號(hào)：150NSS35）?！叭椒ā边M(jìn)鏡操作步驟如下：麻醉后，截石位，消毒鋪巾，輸尿管鏡直視下進(jìn)入膀胱（保持膀胱內(nèi)低壓），觀察兩側(cè)輸尿管開(kāi)口情況，經(jīng)患側(cè)輸尿管開(kāi)口置入親水導(dǎo)絲。若輸尿管口寬敞，則采取第一步直接進(jìn)鏡法（下壓法），沿導(dǎo)絲接近輸尿管口，保持適當(dāng)水壓沖開(kāi)管口，將鏡子尾部抬高30°～60°，適當(dāng)力量推鏡，入鏡后慢慢壓平，頂起輸尿管上唇，伴隨有突破感，切勿粗暴進(jìn)鏡，見(jiàn)圖2A。當(dāng)輸尿管口較為狹窄而出現(xiàn)進(jìn)鏡困難時(shí)，可將鏡身同軸轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)180°（旋轉(zhuǎn)法），同時(shí)旋轉(zhuǎn)攝像頭使其仍為正位；此時(shí)，導(dǎo)絲位于鏡體上方，通過(guò)其自身硬度，可將輸尿管口向上撐開(kāi)，為鏡體進(jìn)入創(chuàng)造一個(gè)較大的空間，隨導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)，進(jìn)入1～2cm 后翻轉(zhuǎn)鏡體及攝像頭使之恢復(fù)正常視野，見(jiàn)圖2B。若上述2 種方法均失敗，則采用雙導(dǎo)絲技術(shù)（railway technique），輸尿管鏡緩慢退鏡，由助手對(duì)第一根導(dǎo)絲進(jìn)行固定，防止其脫出；將輸尿管鏡再次置入膀胱中，再次置入另一根導(dǎo)絲，將輸尿管鏡從2 根導(dǎo)絲之間置入輸尿管內(nèi)；在輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)后視情況退出第1根導(dǎo)絲，并沿第2 根導(dǎo)絲繼續(xù)進(jìn)鏡，見(jiàn)圖2C。

圖1 輸尿管鏡結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 A．直接進(jìn)鏡法（下壓法） B．180°翻轉(zhuǎn)進(jìn)鏡（旋轉(zhuǎn)法） C．雙導(dǎo)絲進(jìn)鏡（railway technique）

2 結(jié)果

本組患者均I 期進(jìn)鏡成功；其中185 例采用第一步直接進(jìn)鏡法，80 例在第一步進(jìn)鏡失敗后，采用第二步180°翻轉(zhuǎn)法成功進(jìn)鏡，另外35 例開(kāi)口明顯狹窄的病例在前兩步進(jìn)鏡失敗后，采用第三步雙導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡法均成功入鏡。術(shù)中輸尿管口挫傷5 例，少量出血8 例。本組患者在進(jìn)行二期雙J管取出術(shù)時(shí)未見(jiàn)明顯輸尿管開(kāi)口異常情況；術(shù)后隨訪12 周，彩超復(fù)查未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

隨著醫(yī)用激光技術(shù)發(fā)展，輸尿管鏡鈥激光碎石已經(jīng)成為輸尿管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一，其具有碎石效率高、效果確切、住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[4]，目前在泌尿外科已成為常規(guī)日間手術(shù)，在基層醫(yī)院普遍開(kāi)展。

進(jìn)鏡成功是完成輸尿管鏡手術(shù)的關(guān)鍵一步，對(duì)輸尿管口狹窄的病例而言，精湛的進(jìn)鏡技巧可提高手術(shù)成功率和降低術(shù)后并發(fā)癥[5]。年輕醫(yī)生開(kāi)展輸尿管鏡手術(shù)初期，常因在輸尿管口部位反復(fù)試探進(jìn)鏡困難，造成輸尿管口及其周圍黏膜損傷或出血，導(dǎo)致輸尿管口丟失，這時(shí)即使上級(jí)醫(yī)生再來(lái)處理，有時(shí)亦無(wú)法尋及輸尿管口，面臨手術(shù)失敗的可能[6]。

通常輸尿管鏡前端外徑約3～4mm，為一斜切面，而正常輸尿管開(kāi)口內(nèi)徑約2mm[7]。將輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi)操作方法主要包括單根導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡法、雙輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡法、輸尿管開(kāi)口處電切后進(jìn)鏡法、輸尿管開(kāi)口球囊（或其他器械）擴(kuò)張后進(jìn)鏡法等[2,8,9]。這些進(jìn)鏡法各有不同優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者可將上述方法視情況聯(lián)合應(yīng)用。

目前，輸尿管鏡技術(shù)作為一種常規(guī)術(shù)式，臨床上未形成統(tǒng)一操作規(guī)范。加上部分病例輸尿管開(kāi)口狹窄、復(fù)雜、操作空間小、視野不清，術(shù)者需要有熟練內(nèi)鏡操作技巧和經(jīng)驗(yàn)，使得輸尿管鏡學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，初學(xué)者進(jìn)鏡過(guò)程中易出現(xiàn)假道致輸尿管鏡進(jìn)鏡失敗[10]。筆者所在團(tuán)隊(duì)總結(jié)近幾年輸尿管鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，首次提出經(jīng)尿道“三步法”輸尿管鏡入鏡技術(shù)，按照此步驟方法可以化繁為簡(jiǎn)，降低操作難度，縮短學(xué)習(xí)曲線，并且提高進(jìn)鏡成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥。

第一步直接進(jìn)鏡法（下壓法），一般用于輸尿管口條件較好的病例，將輸尿管鏡尾部抬高，使鏡頭前端突出部分先進(jìn)入輸尿管口，輕輕下壓鏡頭，沿導(dǎo)絲一般就能順利進(jìn)鏡；若此步驟進(jìn)鏡困難，切勿盲目硬推進(jìn)鏡，否則容易造成輸尿管損傷，嚴(yán)重可導(dǎo)致輸尿管斷裂。對(duì)于部分輸尿管開(kāi)口較窄的病例，可采用第二步180°翻轉(zhuǎn)法，利用導(dǎo)絲將輸尿管口挑起來(lái)；此時(shí)，輸尿管開(kāi)口變寬，視野相對(duì)清楚，使得進(jìn)鏡容易，配合水泵的壓力，一般可順利進(jìn)鏡。對(duì)于以上2 種方法進(jìn)鏡失敗，則可采用雙親水導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡法，也叫雙導(dǎo)軌法（railway technique）；先經(jīng)輸尿管置入一根導(dǎo)絲，再次進(jìn)鏡在輸尿管內(nèi)置入另一根導(dǎo)絲，此時(shí)，2 根導(dǎo)絲分別位于輸尿管鏡內(nèi)外，依靠導(dǎo)絲自身的彈性，可使輸尿管的開(kāi)口呈裂隙狀，使進(jìn)鏡更加輕松。在本組患者中，我們采用以上“三步法”逐級(jí)入鏡技術(shù)，無(wú)患者因輸尿管狹窄進(jìn)鏡操作失敗。

我們認(rèn)為，“三步法”逐級(jí)進(jìn)鏡是一種安全、有效的方法，可顯著提高輸尿管鏡手術(shù)入鏡成功率，進(jìn)而提高輸尿管結(jié)石一期手術(shù)成功率，并且降低患者術(shù)中輸尿管損傷、出血等并發(fā)癥發(fā)生率，最大程度保護(hù)輸尿管開(kāi)口，值得在臨床上交流推廣。