王春霞，章梅云，胡葉文

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

腦卒中是世界范圍內(nèi)致死率和致殘率最高的疾病之一[1]。數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[2]，是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致嗆咳、誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良以及由此導(dǎo)致的心理與社會(huì)交往障礙，嚴(yán)重影響患者的病情預(yù)后[3]。吞咽障礙伴發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良可以增加各種感染的發(fā)生率、腦卒中復(fù)發(fā)率和病死率[4]。如何改善腦卒中后吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、制定合適的攝食方式一直是國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)，研究者積極探索了諸多攝食方式[5-6]。但目前文獻(xiàn)大多是對(duì)某一種攝食方式的報(bào)道，較少將諸多攝食方式進(jìn)行綜合系統(tǒng)的介紹。因此，本文對(duì)攝食方式研究進(jìn)行綜述，旨在幫助臨床護(hù)士進(jìn)一步明確和掌握不同攝食方式的特點(diǎn)、適用人群及護(hù)理要點(diǎn)，協(xié)助處于不同程度、階段的腦卒中吞咽障礙患者選擇合適的攝食方式。

1 概述

腦卒中后吞咽障礙的患者由于進(jìn)食困難、進(jìn)食量減少等原因，能量、液體及營(yíng)養(yǎng)元素等不能滿足機(jī)體所需，從而導(dǎo)致其體質(zhì)量下降、營(yíng)養(yǎng)不良等的發(fā)生。一項(xiàng)多中心前瞻性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者入院2周后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率約為7.5%[7]，而營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中患者6個(gè)月死亡和不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。因此，保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入在整個(gè)康復(fù)治療中至關(guān)重要，其中根據(jù)患者的具體情況制定合適的攝食方式是保證營(yíng)養(yǎng)攝入、降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵一步[6]。

2 腦卒中吞咽障礙患者常用的攝食方式

2.1 鼻胃管法

鼻胃管喂養(yǎng)即鼻飼，是將導(dǎo)管由鼻腔插入胃內(nèi)，通過(guò)導(dǎo)管灌注食物、水分和營(yíng)養(yǎng)素，來(lái)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的方法[9]。鼻飼適用于腦卒中吞咽障礙早期不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，是腦卒中急性期短期喂養(yǎng)的首選方法。在腦卒中吞咽障礙的早期，進(jìn)行鼻飼可以很好地解決患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，以維持正常的營(yíng)養(yǎng)狀況[10]。但長(zhǎng)期鼻飼會(huì)對(duì)鼻、咽腔產(chǎn)生壓迫損傷，影響喉肌上抬、吞咽功能的恢復(fù)，甚至造成導(dǎo)管移位、堵塞、反流等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[11]。所以在護(hù)理此類患者時(shí)應(yīng)加強(qiáng)常規(guī)鼻飼護(hù)理措施，注意觀察鼻飼對(duì)患者吞咽功能恢復(fù)造成的影響。

2.2 鼻腸管法

鼻腸管喂養(yǎng)是指經(jīng)鼻將導(dǎo)管放置到小腸內(nèi)，通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的方法[12]。該喂養(yǎng)法適用于既往有胃食管反流史或目前存在反流癥狀的吞咽障礙患者[13]。與鼻胃管相比，鼻腸管可以明顯降低反流、誤吸、肺部感染的發(fā)生率[14]。但鼻腸管的放置對(duì)操作者的要求較高，操作時(shí)間較長(zhǎng)[15]。目前，臨床上對(duì)非腦卒中患者采用傳統(tǒng)盲插結(jié)合示指頂壓法[16]、可視化操作如經(jīng)磁導(dǎo)航[17]等手段來(lái)提高其鼻腸管置管成功率，縮短置管時(shí)間，但是前者需要床旁X線攝片的指導(dǎo)，后者對(duì)于設(shè)備和成本要求較高。建議今后可驗(yàn)證上述方法在腦卒中患者中的應(yīng)用效果，也可著重于對(duì)更方便、經(jīng)濟(jì)的置管方法進(jìn)行研究。此外，在護(hù)理時(shí)要特別注意鼻腸管的固定、管道的通暢及鼻腔黏膜的清潔等問(wèn)題，以防止導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 間歇性管飼法

間歇性管飼是指不將導(dǎo)管留置于胃內(nèi)，僅在患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，才將導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入食管或胃內(nèi)，待進(jìn)食結(jié)束后就拔出的方法[18]。間歇性管飼適用于腦卒中后清醒的吞咽障礙患者。該管飼法最初是應(yīng)用于吞咽困難兒童的營(yíng)養(yǎng)支持[19]，隨后在成人中也取得了很好的效果[20]。多項(xiàng)研究顯示，間歇性管飼在降低患者肺炎發(fā)生率、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高吞咽功能和生活質(zhì)量方面有積極作用[21-23]。間歇性管飼在患者進(jìn)食時(shí)插入，進(jìn)食后拔出，既解決了營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，又不會(huì)影響患者的日常生活。但是插管的過(guò)程需要患者配合，對(duì)于昏迷或無(wú)法配合的患者不能使用，否則會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[20]。此外醫(yī)護(hù)人員需在患者每次進(jìn)食前插管，不僅增加患者插管的痛苦經(jīng)歷，延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間，也在一定程度上增加了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。Shin等[5]將口咽氣道運(yùn)用到間歇性經(jīng)口置管中，縮短了置管時(shí)間，提高了工作效率。目前，我國(guó)的間歇性管飼置管操作相關(guān)研究較少，在置管操作方面尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的流程。今后可著重于如何快速安全的間歇性管飼插管的研究，對(duì)有條件的患者和家屬進(jìn)行間歇性管飼操作培訓(xùn)。

2.4 經(jīng)皮胃造口法

經(jīng)皮胃造口術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是指在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺留置胃管，達(dá)到人工腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的技術(shù)[24]。該方式適用于腦卒中吞咽障礙持續(xù)2～3周后，吞咽障礙程度仍然較重且將長(zhǎng)期存在的患者。研究證實(shí)，在腦卒中吞咽障礙的患者中使用PEG是安全的[25]，且需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吞咽障礙患者對(duì)PEG的接受度和舒適度更高[26]，在臨床上得到了較為廣泛應(yīng)用。但國(guó)外一項(xiàng)多中心研究顯示，在腦卒中急性期，使用PEG比鼻飼的患者病死率更高且6個(gè)月的預(yù)后也更差，在急性期應(yīng)避免使用PEG[27]。王擁軍等[28]也建議應(yīng)在鼻飼持續(xù)2～3周后方可使用PEG，但對(duì)于早期使用PEG帶來(lái)的危害，國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展具體的研究。姜躍龍等[29]推薦使用評(píng)分系統(tǒng)來(lái)選擇使用PEG的患者，取得了一定的效果，但國(guó)內(nèi)對(duì)該問(wèn)題尚未達(dá)成共識(shí)，仍需進(jìn)一步研究。此外，在護(hù)理PEG患者時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)切口及周圍皮膚的護(hù)理，妥善固定導(dǎo)管并保持通暢，防止感染、內(nèi)墊綜合征及導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 經(jīng)口進(jìn)食

經(jīng)口進(jìn)食是人的正常進(jìn)食方式，保證營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)又可鍛煉患者的吞咽功能。對(duì)于輕中度吞咽障礙、意識(shí)清醒的患者，臨床提倡給予早期經(jīng)口進(jìn)食。但由于疾病的影響，該進(jìn)食方式會(huì)增加嗆咳、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[30]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食方面做了很多研究，提出了經(jīng)口進(jìn)食能力的評(píng)估、食物黏稠度及一口量、進(jìn)食體位和姿勢(shì)、進(jìn)食環(huán)境等護(hù)理重點(diǎn)。

2.5.1經(jīng)口進(jìn)食能力的評(píng)估

評(píng)估前首先要確保患者意識(shí)清醒、有咳嗽能力、認(rèn)知正常、能保持半坐位或者端坐位。目前臨床上常用的評(píng)估工具有經(jīng)口攝食評(píng)估量表(Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS)、容積-黏度測(cè)試實(shí)驗(yàn)(Volume-Viscosity Swallow Test,V-VST)。FOIS是由美國(guó)的語(yǔ)言病理學(xué)教授Crary等[31]提出，隨后我國(guó)學(xué)者Zhou等[32]將該量表漢化并進(jìn)行信效度的檢驗(yàn),是評(píng)估腦卒中吞咽障礙患者口服喂養(yǎng)功能的可靠量表。但該量表沒(méi)有對(duì)可經(jīng)口進(jìn)食的食物黏稠度及一口量詳細(xì)介紹。V-VST是中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)推薦使用的吞咽功能評(píng)估工具[33]，該工具的優(yōu)勢(shì)是可確定患者具體進(jìn)食的黏稠度和一口量，能更好地指導(dǎo)護(hù)士實(shí)施進(jìn)食干預(yù)[34-35]。

2.5.2食物黏稠度及一口量

食物黏度是指食物切應(yīng)力或剪應(yīng)力之間的摩擦阻力。在經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，稠度低的食物易增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，稠度高的食物會(huì)降低口感，增加食物哽咽的機(jī)會(huì)[36-37]。腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食選擇合適黏稠度的食物至關(guān)重要。除了上述的V-VST之外，吞糊實(shí)驗(yàn)也是目前使用較為廣泛的確定黏稠度的方法，該方法使用增稠劑將食物分為布丁狀、蛋羹狀和糖漿狀三種黏稠度，經(jīng)測(cè)試確定適合腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食的食物黏稠度及類型。常紅等[38]使用吞糊實(shí)驗(yàn)，明顯降低了患者誤吸的發(fā)生率。通過(guò)V-VST和吞糊實(shí)驗(yàn)都可以確定患者的一口量，主要有5 mL、10 mL、20 mL，從5 mL開(kāi)始，逐漸增加至適宜患者進(jìn)食的量。

2.5.3進(jìn)食體位與姿勢(shì)

吞咽體位常用的有坐位、半臥位、床頭抬高大于30°[39]。吞咽姿勢(shì)調(diào)整是暫時(shí)性的，待患者能以正常姿勢(shì)進(jìn)食后即可停止。常用的吞咽姿勢(shì)有低頭吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽、健側(cè)吞咽等，低頭吞咽是得到普遍認(rèn)可的一種有效姿勢(shì)，轉(zhuǎn)頭吞咽和健側(cè)吞咽在對(duì)吞咽障礙患者安全性方面的研究還不多，有待深入研究[40]。具體采用哪種吞咽姿勢(shì)還需根據(jù)患者的具體情況來(lái)選擇。

2.5.4進(jìn)食環(huán)境

進(jìn)食環(huán)境應(yīng)保證安靜、舒適、光線充足。在患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，減少與患者溝通交流，并協(xié)助其集中注意力，如關(guān)閉手機(jī)、電視機(jī)、收音機(jī)等電子設(shè)備，以減少干擾。

3 結(jié)語(yǔ)

腦卒中吞咽障礙患者常用的攝食方式包括鼻胃管、鼻腸管、間歇性管飼、經(jīng)皮胃造口和經(jīng)口進(jìn)食，每種攝食方式都存在一定的優(yōu)勢(shì)與不足。臨床中，需要根據(jù)每種攝食方式的特點(diǎn)、適用人群及護(hù)理重點(diǎn)，結(jié)合患者的具體情況綜合考慮，協(xié)助其選擇合適的攝食方式，并做好相應(yīng)的護(hù)理工作。