柳珍月，李秋芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310003

回顧近年國(guó)內(nèi)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)救治情況，感染、出生缺陷、新生兒窒息是新生兒死亡最主要的原因[1]。隨著機(jī)械通氣技術(shù)及嚴(yán)重出生缺陷救治技術(shù)水平的提高，早期新生兒病死率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但感染仍是威脅新生兒生命的首要因素[1-2]。早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)阂蛎庖吖δ懿煌晟啤⑷狈?jīng)胎盤(pán)獲得的IgG抗體、侵入性治療多，發(fā)生感染性疾病的概率為足月正常體質(zhì)量?jī)旱?～10倍[3]，且感染以新生兒敗血癥和肺炎為主。新生兒敗血癥是新生兒期細(xì)菌侵入血液循環(huán)生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染疾病。而極低出生體質(zhì)量?jī)簲⊙Y的發(fā)生率高達(dá)23%，且隨訪發(fā)現(xiàn)新生兒敗血癥對(duì)早產(chǎn)兒的晚期神經(jīng)發(fā)育有著不良影響[4]。中國(guó)出生新生兒數(shù)據(jù)庫(kù)提示，早產(chǎn)兒人群的新生兒敗血癥病死率高達(dá)6.22%[5]。研究指出，診治每提前1 h，可降低新生兒敗血癥死亡風(fēng)險(xiǎn)10%，開(kāi)始于6 h之內(nèi)的治療可提高30%存活率[6]。因此，尋找快速可靠的新生兒敗血癥識(shí)別和診斷方法一直是新生兒領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。體溫監(jiān)測(cè)是NICU護(hù)理常規(guī)程序，而特有的異常體溫是大多數(shù)早產(chǎn)兒發(fā)生新生兒敗血癥的首發(fā)癥狀。本文綜述了體溫監(jiān)測(cè)技術(shù)在新生兒敗血癥早期識(shí)別中的研究進(jìn)展，以期為早產(chǎn)兒感染性疾病護(hù)理提供參考。

1 體溫在新生兒敗血癥診斷方面的發(fā)展概述

一直以來(lái)，臨床不斷探討新生兒敗血癥的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)特點(diǎn)，建立高危因素預(yù)測(cè)模型，預(yù)防性抗生素用藥降低早發(fā)型新生兒敗血癥的發(fā)病率[7-8]。其中血培養(yǎng)、血常規(guī)，感染二項(xiàng)(C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原)等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于新生兒敗血癥的診斷，但單一的炎癥標(biāo)志物均存在缺陷，仍需尋找有更高敏感度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值指標(biāo)的標(biāo)志物[9-10]。對(duì)此，一方面加強(qiáng)對(duì)新生兒敗血癥診斷指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室研究，另一方面國(guó)內(nèi)外展開(kāi)了臨床生命體征相關(guān)的深入研究，以期打破“新生兒敗血癥早期的臨床表現(xiàn)非特異性，易出現(xiàn)漏診和誤診”這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)。體溫在幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)一直是區(qū)分健康和疾病的生命體征參數(shù)，體溫監(jiān)測(cè)可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員從時(shí)間序列上量化體溫的動(dòng)態(tài)和復(fù)雜性，用于評(píng)估早產(chǎn)兒自主神經(jīng)成熟程度[11]，同時(shí)早期識(shí)別感染性疾病[12-17]。2003年，我國(guó)新生兒敗血癥診療方案中已將臨床資料放在重要位置，體溫改變是新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)之一[18]。隨著信息技術(shù)的臨床化，新生兒敗血癥相關(guān)的體溫研究在體溫參數(shù)和體溫監(jiān)測(cè)方式上有所不同[12-14，19]，如體溫參數(shù)上，在核心體溫、四肢末梢溫度的基礎(chǔ)上設(shè)立了核心-外周溫差(核心體溫、外周體溫之間的實(shí)時(shí)溫度差)；體溫監(jiān)測(cè)上，由于連續(xù)的生命體征數(shù)據(jù)分析可更好地捕捉和預(yù)警即將發(fā)生的病理改變，采用了持續(xù)無(wú)創(chuàng)體溫監(jiān)測(cè)方式取代傳統(tǒng)的間歇體溫監(jiān)測(cè)。

2 新生兒敗血癥相關(guān)體溫參數(shù)

2.1 單一的異常體溫特征

管欣嫻等[20]比較分析了NICU中新生兒敗血癥的臨床特征，也發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒人群存在四肢末梢涼、發(fā)熱的異常體溫特征。劉穎等[21]對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入122例臨床診斷為新生兒敗血癥的早產(chǎn)兒，對(duì)照研究152例無(wú)感染早產(chǎn)兒，發(fā)現(xiàn)體溫升高(原體溫基線上升1℃，24 h內(nèi)反復(fù)≥2次)為新生兒敗血癥臨床首發(fā)癥狀之一且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特異度為92.8%，但敏感度偏低，僅為31.1%(OR=5.79，95%CI為2.81～11.95)。在感染性疾病早期，炎癥狀態(tài)下外周循環(huán)不佳、組織灌注不良，熱對(duì)流受限，組織溫度僅由熱傳導(dǎo)和組織代謝來(lái)決定，表現(xiàn)為低外周體溫[22]。但臨床暫無(wú)相關(guān)研究報(bào)告低外周體溫在新生兒敗血癥早期識(shí)別中是否具有效力，似乎單一的發(fā)熱或四肢末梢涼等異常體溫特征無(wú)法作為早期識(shí)別新生兒敗血癥的有力證據(jù)。

2.2 核心-外周溫差

近年來(lái)，有學(xué)者提出了核心-外周溫差這一體溫參數(shù)可用于識(shí)別早產(chǎn)兒是否感染新生兒敗血癥[12-14]。正常生理狀態(tài)下，核心-外周溫差接近+1℃。但值得補(bǔ)充注意的是，Knobel等[23]對(duì)超低出生體質(zhì)量?jī)?出生胎齡小于29周，出生體質(zhì)量<1 000 g)的體溫控制成熟度進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，其生后的前12 h，因體溫控制系統(tǒng)不成熟，外周血管收縮能力弱，外周溫度常高于腹部溫度，直到生后第5天，超低出生體質(zhì)量?jī)旱母共繙囟扰c外周溫度差維持在+1℃。Ussat等[13]通過(guò)受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)分析指出核心-外周溫差2.05℃是區(qū)分生理和病理狀態(tài)的臨界值，可作為新生兒敗血癥首發(fā)癥狀之一，早期診斷敏感度為84%，特異度為86%。Leante-castellanos等[14]開(kāi)展了一項(xiàng)核心-外周溫差與新生兒敗血癥相關(guān)的前瞻性研究，納入31例早產(chǎn)兒(出生胎齡<32周或出生體質(zhì)量<1 500 g)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)其核心-外周溫差(腋下-足底溫度差)，視溫差>2℃為特征性溫差，結(jié)果顯示11例早產(chǎn)兒診斷為新生兒敗血癥，其中9例存在特征性溫差，對(duì)新生兒敗血癥的診斷敏感度為90.9%(95%CI為62.3～ 98.4)、特異度90.0%(95%CI為69.9～97.2)?；诖私Y(jié)果，有研究人員將樣本擴(kuò)大至129例早產(chǎn)兒(出生胎齡<32周或出生體質(zhì)量<1 500 g)，同時(shí)分析臨床診斷敗血癥前/后24 h內(nèi)溫度差>2℃的持續(xù)時(shí)間，結(jié)果顯示，遭受新生兒敗血癥的早產(chǎn)兒中，71%早產(chǎn)兒的首發(fā)臨床癥狀是特征性溫差，部分早產(chǎn)兒特征性溫差的出現(xiàn)早于實(shí)驗(yàn)室感染二項(xiàng)指標(biāo)報(bào)警；數(shù)據(jù)分析提示，持續(xù)4 h以上溫差>2℃對(duì)于新生兒敗血癥診斷的敏感度為83%且陰性預(yù)測(cè)值為94%[12]。目前，臨床最常用C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原作為診斷新生兒敗血癥的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，并推薦兩者聯(lián)合使用，其敏感度、特異度和陰性預(yù)測(cè)為77.9%～88.5%、90.1%～92.0%、83.3%～89.6%[24-25]。綜上所述，核心-外周溫差這一參數(shù)敏感度、特異度和陰性預(yù)測(cè)與C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較，發(fā)現(xiàn)其三者判斷效果差不多，可見(jiàn)核心-外周溫差對(duì)新生兒敗血癥的早期識(shí)別和診斷有重要價(jià)值。

3 體溫監(jiān)測(cè)方式的選擇與臨床應(yīng)用

NICU的臨床決策取決于生命體征，但生理數(shù)據(jù)必須是精準(zhǔn)的、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的、可分析的。理想的體溫監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[26]將提供連續(xù)、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地測(cè)量核心溫度，滿足護(hù)理干預(yù)目標(biāo)且患兒舒適。

3.1 零熱通量原理優(yōu)化核心體溫監(jiān)測(cè)方式

有多位學(xué)者在體溫與新生兒敗血癥相關(guān)性研究中，均采用了持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)方式以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地獲取核心體溫、外周體溫，其中核心體溫的獲取是基于零熱通量原理[12-14]。零熱通量經(jīng)皮溫度是指通過(guò)在皮膚表面創(chuàng)建幾乎完全絕緣的區(qū)域所測(cè)量得到的深層組織溫度。其假設(shè)身體表面的熱量損失降低至零，則核心溫度與皮膚溫度溫差趨近于零，零熱通量經(jīng)皮溫度將會(huì)均勻一致且等于核心溫度[27]。這一監(jiān)測(cè)方式要求創(chuàng)建絕緣區(qū)域，傳感器常置于腋下，或者腹部/背部與床墊之間，這保證傳感器與皮膚間的緊密接觸，有利于避免環(huán)境因素的干擾，且可供監(jiān)測(cè)的部位較多[12-14，28]。Van der Spek等[28]對(duì)26例出生體質(zhì)量≤1 250 g早產(chǎn)兒實(shí)時(shí)同步監(jiān)測(cè)零熱通量經(jīng)皮溫度和直腸溫度，持續(xù)監(jiān)測(cè)48 h，獲得并分析了1 205個(gè)體溫?cái)?shù)據(jù)。零熱通量經(jīng)皮溫度始終等于或高于直腸溫度，溫差均值為0.13～0.14℃，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且相關(guān)性為0.82。直腸溫度偏低可能與直腸探頭位置移動(dòng)、糞便污染等眾多因素有關(guān)，零熱通量經(jīng)皮溫度可能更接近實(shí)際核心溫度。目前，在圍手術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)上，臨床研究者運(yùn)用零熱通量原理完成核心體溫的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量[29]。綜上所述，與NICU常規(guī)使用的紅外線耳溫監(jiān)測(cè)、直腸體溫監(jiān)測(cè)等相比較，零熱通量經(jīng)皮體溫監(jiān)測(cè)可獲取精準(zhǔn)的、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的核心體溫，且無(wú)侵入性操作，不失為早產(chǎn)兒感染高發(fā)期的體溫監(jiān)測(cè)優(yōu)化方式。

3.2 無(wú)創(chuàng)且持續(xù)的核心-外周溫差監(jiān)測(cè)模式在NICU的應(yīng)用現(xiàn)況

采用了持續(xù)非侵入性的體溫監(jiān)測(cè)方式實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地獲取核心體溫、外周體溫，也被稱為梯度測(cè)量方法(gradient measurement)。一份德國(guó)、奧地利和瑞典N(xiāo)ICU極低出生體質(zhì)量?jī)后w溫管理現(xiàn)狀報(bào)告指出，大多數(shù)NICU采用持續(xù)非侵入性體溫監(jiān)測(cè)，但僅有16%使用了梯度測(cè)量方法[30]。隨著輻射床和暖箱等熱源設(shè)備的普及，醫(yī)護(hù)人員利用其伺服控制系統(tǒng)保證熱中性環(huán)境，輔之以間斷性體溫監(jiān)測(cè)，這是國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)NICU體溫監(jiān)測(cè)方式。目前國(guó)內(nèi)NICU并不常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)核心體溫，醫(yī)護(hù)人員多用“四肢末梢涼”來(lái)描述外周體溫異常，若伴有核心體溫高，則懷疑并警惕新生兒敗血癥可能。由于缺乏有效的體溫監(jiān)測(cè)方式，臨床監(jiān)護(hù)過(guò)程缺失了實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的外周、核心體溫?cái)?shù)值，造成病情觀察滯后可能。因此，開(kāi)展持續(xù)且無(wú)創(chuàng)的核心-外周溫差監(jiān)測(cè)模式，是新生兒敗血癥早期識(shí)別的關(guān)鍵。

4 結(jié)語(yǔ)

新生兒敗血癥的診治方案重視臨床資料，優(yōu)化使用生命體征數(shù)據(jù)有助于早產(chǎn)兒人群新生兒敗血癥的早期識(shí)別，其中體溫監(jiān)測(cè)方面研究已取得部分成果，主要體現(xiàn)在體溫參數(shù)、監(jiān)測(cè)方式、數(shù)據(jù)分析等方面的優(yōu)化。使用核心-外周溫差，建議運(yùn)用零熱通量原理持續(xù)無(wú)創(chuàng)收集體溫?cái)?shù)據(jù)，尋找區(qū)分生理和病理狀態(tài)的臨界值。為使研究結(jié)果更具普適性，應(yīng)建立體溫監(jiān)測(cè)模式，獲取足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，特別是多中心大樣本的研究，來(lái)探索NICU新生兒感染早期核心體溫和外周體溫的變化規(guī)律并構(gòu)建新生兒感染救治預(yù)警模型，輔助醫(yī)護(hù)人員在患兒發(fā)生嚴(yán)重感染的早期捕捉體溫所呈現(xiàn)的細(xì)微變化以指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，從而改善患兒疾病預(yù)后，降低病死率。