王 驍，韓文雅，余園園，任 濤，王梅芳

肺并殖吸蟲病又稱肺吸蟲病，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，因此易被誤診或漏診。既往該病多發(fā)生于農村，城市少見，隨著生活方式的改變，城市居民生食、半生食、醉食淡水甲殼類食物機會增多，導致該病城市發(fā)病率呈上升趨勢[1]。本文報道2020年7月十堰市太和醫(yī)院收治的1例肺吸蟲感染而外院誤診為支氣管擴張患者的臨床資料，結合近年來國內外相關文獻進行分析，為降低該疾病的誤診率及漏診率提供參考資料，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質量。

1 臨床資料

患者男，38歲，湖北十堰居民，因“間斷咯血3年余，再發(fā)加重2周”于2020年7月27日入院。近3年來反復發(fā)作咳嗽、咯痰，多為白色黏痰，伴咯血，間斷整口鮮血或為痰中帶血，伴胸悶、活動后氣促。起病后患者曾于當?shù)乜h醫(yī)院診斷為肺結核，行抗結核治療1年余，后患者因反復咯血多次于外院就診，并于2018年因大咯血（具體咯血量不詳）于外院行支氣管動脈栓塞術。既往：自訴病程中有游走的皮下包塊，未重視。2周前患者再次出現(xiàn)咳嗽、咯痰、咯白痰伴咯整口鮮血，伴胸悶、活動后氣促，無畏寒、發(fā)熱、心慌、胸痛等不適。2020年7月22日外院胸部CT報告示：右上肺胸壁下可見介入彈簧圈影伴局部滲出灶；左肺上葉支氣管擴張；雙肺感染，我院門診以“咯血查因”收入院治療。入院查體：體溫36.4℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓139/87 mmHg，血氧飽和度97%（未吸氧）。左側背部可見一雞蛋大小包塊，質軟，活動度可，雙肺呼吸音稍粗糙，可聞及少許濕啰音。入院完善血常規(guī)示：嗜酸粒細胞計數(shù) 1.07×109/L↑，嗜酸粒細胞占比 0.191↑；凝血功能正常；肝功能、腎功能、電解質、大便常規(guī)、小便常規(guī)均未見明顯異常；PPD試驗強陽性（硬結10 mm×10 mm）；降鈣素原（PCT）、肌鈣蛋白I（cTnI）、NT-proBNP、紅細胞沉降率均正常；類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O（ASO）、抗可溶性抗原（ENA）抗體譜、自身免疫血管炎抗體譜均未見異常；結核抗體陰性；痰涂片示：未見真菌孢子，未找到抗酸桿菌，見少量革蘭陽性球菌；痰培養(yǎng)2 d無致病菌生長。追問患者左肩部包塊呈游走性，最初發(fā)現(xiàn)于左側上腹部，故2020年7月28日超聲引導下對左肩背部包塊行穿刺術，病理檢查結果提示：鏡下主要為纖維脂肪組織，未見蟲卵蟲體結構。2020年7月29日肺吸蟲皮試陽性（+++）。調取患者在我院門診就醫(yī)的胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)：患者于2020年7月22日外院就醫(yī)時的胸部CT（圖1A）提示左肺上葉管狀軌跡伴有周圍滲出，胸壁下明顯，而既往胸部CT相同部位未見異常。胸部影像學動態(tài)變化結合患者反復咯血及游走的皮下包塊，外周血嗜酸粒細胞高，肺吸蟲皮試強陽性，診斷肺吸蟲病混合型。

于2020年7月29日開始口服吡喹酮（1.6 g，每天3次），3 d為1個療程治療肺吸蟲病。2020年8月2日復查血常規(guī)：嗜酸粒細胞計數(shù)恢復正常，嗜酸粒細胞占比為0.082，較前明顯下降；肝功能、腎功能、電解質均未見明顯異常，于2020年8月3日辦理出院，1周后再次使用吡喹酮1個療程。治療后患者咯血停止，左側背部包塊減小，2020年10月20日（圖1B）復查胸部CT未見新發(fā)病灶，原左側軌道征周邊滲出病灶吸收，目前定期隨 訪中。

2 討論

肺吸蟲病是并殖吸蟲導致的一種典型的食源性人獸共患病。人主要通過食用含有肺吸蟲囊蚴的生、半生或腌制的淡水甲殼類而發(fā)病[2]。全世界共發(fā)現(xiàn)50多種并殖吸蟲，衛(wèi)氏并殖吸蟲、斯氏貍殖吸蟲、異型并殖吸蟲是我國肺吸蟲病最常見的致病蟲體[3]。文獻報道，世界上至少有2.938億人面臨感染并殖吸蟲的風險，其中1.95億高危人群生活在我國[4]。據(jù)報道，重慶、四川、浙江、云南和三峽庫區(qū)等地均為肺吸蟲病高發(fā)區(qū)[5]，而十堰地區(qū)是湖北省斯氏肺吸蟲病較嚴重的流行區(qū)[6]。人攝入含肺吸蟲囊蚴的淡水蟹或蝲蛄后，幼蟲通過腸壁、腹膜、橫隔膜和胸膜最終進入肺臟，發(fā)育為成蟲。部分幼蟲會在腸道、肝臟、皮膚、肌肉、腦、脊髓等肺外部位寄生，據(jù)此可分為肺吸蟲病和肺外吸蟲病，感染肺吸蟲數(shù)量越多越易發(fā)生肺外型感染[7-8]。我國肺型吸蟲病以衛(wèi)氏并殖吸蟲致病多見、肺外型以斯氏貍殖吸蟲為主要致病體[9]。既往該病多集中發(fā)生于疫區(qū)、農村，近年來，由于生活條件的改變，城市居民生食、半生食、醉食淡水甲殼類的機會增加，導致城市肺吸蟲病發(fā)病率呈上升趨勢[1]。因此，在臨床診療過程中，考慮肺吸蟲病可能時，應仔細詢問患者既往是否有飲生水、食用淡水甲殼類生物的經(jīng)歷。本例患者既往在農村，有飲用溪水史。

肺吸蟲可侵犯全身多個器官，臨床表現(xiàn)也多種多樣，主要取決于感染寄生蟲的數(shù)量、位置和感染階段。根據(jù)肺吸蟲侵害部位不同，肺吸蟲病可分為胸肺型、腦脊髓型、腹型、皮膚型和混合型[10]，還有一類感染肺吸蟲后無明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為外周血嗜酸粒細胞升高的稱為隱匿型。腦脊髓型肺吸蟲病最少見但最為嚴重，多見于兒童，臨床表現(xiàn)多樣，合并胸部CT異常時，易與顱內感染性疾病或顱內占位疾病混淆，顱腦MRI及血清、腦脊液抗體檢測是確診腦脊髓型肺吸蟲病的重要方法[2]，顱腦MRI“隧道”征被視為腦脊髓型肺吸蟲病最具特征性表現(xiàn)[11]。腹型肺吸蟲病侵犯肝臟、胃腸道、腹腔產(chǎn)生相應癥狀、體征，有文獻報道，肝肺吸蟲病曾被誤診為肝炎、肝膿腫、肝癌[12-14]，誤診使本可以通過藥物治療的患者最終行手術治療。皮下組織中運動緩慢的結節(jié)狀病變是皮膚型肺吸蟲病的特征性表現(xiàn)，這類病變常見于腹壁或前胸壁[8]，體檢過程中發(fā)現(xiàn)腹部或前胸壁的結節(jié)狀病變需警惕該疾病。胸肺型為肺吸蟲病主要類型，常見臨床表現(xiàn)有咳嗽、咯痰、咯血、發(fā)熱、呼吸困難，胸部CT可表現(xiàn)為炎癥、出血、囊腫、結節(jié)、空洞、胸腔積液、氣胸、管狀軌跡[15]，需與肺結核、肺炎、支氣管擴張、腫瘤等疾病相鑒別。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，肺吸蟲病初次確診率僅為11.40%，誤診率最高達88.60%，誤診時間最短 5 d，最長高達3年[1，11]。本例患者胸部CT提示左肺上葉管狀軌跡，結合患者反復咯血癥狀，外院診斷為支氣管擴張癥，主要原因是臨床常見病診療慣性思維、對肺吸蟲病缺乏認識及重視。

肺吸蟲病診斷的最可靠依據(jù)是在痰、糞便或組織中找到蟲卵，但據(jù)文獻報道，肺吸蟲病患者支氣管肺泡灌洗液、痰、胸腔積液或糞便蟲卵檢出率僅為11.7%[16]。由于蟲卵檢出率低，目前臨床診斷肺吸蟲病主要有酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），斑點金免疫滲濾試驗（DIGFA），肺吸蟲抗原皮內試驗（PAI）[17]。相對ELISA，DIGFA具有簡便、快速、無需檢測設備的優(yōu)點，更適合于肺吸蟲病的臨床診斷和大規(guī)模篩查[18]。ELISA相對PAI來說特異度高，能為診斷肺吸蟲病提供更有力的依據(jù)，但其耗時長、對實驗設備有要求、價格相對昂貴；DIGFA雖操作簡單、快速，特異度及靈敏度高，但相對PAI價格較高，在基層醫(yī)院應用受到限制。PAI操作簡單、迅速、經(jīng)濟，5～ 15 min即可出結果，陽性檢出率高達99.7%，但對于評估治療效果無意義[19]。本例患者曾飲用生水，皮下組織包塊均未見蟲卵，但生活在肺吸蟲病發(fā)病率較高區(qū)域，結合患者主訴病程中移行的皮下包塊，外周血嗜酸粒細胞高、肺吸蟲皮試（+++）、反復咯血癥狀及胸部CT管狀軌道征等多方面表現(xiàn)，綜合考慮肺吸蟲病可能性極大，予以吡喹酮治療后，臨床癥狀明顯改善，診斷肺吸蟲病成立。

吡喹酮和阿苯達唑是世界衛(wèi)生組織推薦的兩種治療人類并殖吸蟲病的藥物，其中吡喹酮是治療肺吸蟲病的首選藥物，在我國兒童及成人推薦劑量均為25 mg/kg，每天3次，3 d為1個療程。當患者有胸腔積液、呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)時間長、肺部多發(fā)病灶或肺吸蟲抗體滴度較高時，可適當延長療程，注意密切隨訪，避免病情反復發(fā)作。若病情仍反復發(fā)作，可考慮使用阿苯達唑[20-21]。

在臨床診療過程中，肺吸蟲病并不多見，且由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易出現(xiàn)誤診、漏診，臨床醫(yī)師需提高警惕。面對反復咯血、外周血嗜酸粒細胞異常升高的患者，應考慮肺吸蟲病可能，盡早完善肺吸蟲皮試，詳細詢問患者既往是否有飲生水、生食淡水蟹蝦或蝲蛄等食物的經(jīng)歷，同時，應提高對該病影像學的認識。綜合流行病學、臨床癥狀、影像學及實驗室檢查結果判斷，爭取做到肺吸蟲病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時，加強健康教育，普及肺吸蟲病相關知識，養(yǎng)成良好生活習慣，降低肺吸蟲病發(fā)病率。