龔 萍，郝明金，林雪冰，龔 蓮，史海霞，柳遠(yuǎn)春，陳東科

在所有年齡段患者的各種類型骨與關(guān)節(jié)感染中，細(xì)菌是最主要的病原體，真菌骨髓炎較為少見，偶見絲狀真菌感染。本實驗室從1例慢性骨髓炎患者病灶死骨組織中，分離培養(yǎng)出白色側(cè)齒曲霉（Parengyodontium album），原始病灶死骨組織病理切片熒光及銀染色：鏡下均找到單個或蓮藕狀真菌孢子。

1 臨床資料

患者女，42歲。因反復(fù)左踝部紅腫、疼痛3年，再發(fā)1個月于2020年3月19日入住湖北秭歸縣人民醫(yī)院。既往于12歲左右因左踝部疼痛，無外傷史，左側(cè)脛骨骨折，在本院診斷為“骨髓炎”，經(jīng)治療后（具體用藥不詳）自覺治愈無特殊不適，正常生活學(xué)習(xí)及工作。2017年1月無明顯原因出現(xiàn)左踝部腫脹、疼痛，在上級醫(yī)院診斷為“左側(cè)脛骨下端慢性骨髓炎”，予以抗感染及對癥處理（具體用藥不詳），左踝部紅腫疼痛緩解。2017年至2020年左踝部浸泡冷水后有輕度疼痛不適，無紅腫。2020年2月24日因左踝部受涼后再次出現(xiàn)疼痛并有紅腫，在本院行左踝關(guān)節(jié)CT示左踝關(guān)節(jié)在位，關(guān)節(jié)間隙稍變窄，關(guān)節(jié)面邊緣見輕度骨質(zhì)增生；左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端見線形透亮影，邊緣骨質(zhì)硬化，周圍骨皮質(zhì)尚連續(xù)，骨大體輪廓尚好，在本院門診診斷為“慢性骨髓炎急性發(fā)作”，予以抗感染及對癥處理，克林霉素0.9 g 每12小時1次，塞來昔布0.2 g每天口服1次，連續(xù)治療2周，效果不明顯。2020年3月19日入住湖北省秭歸縣人民醫(yī)院，體格檢查：體溫 36.4℃，脈搏 84次/min，呼吸 20次/min，血壓 100/70 mmHg。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟無壓痛反跳痛，左小腿下端及踝部腫脹無破潰，皮膚稍發(fā)紅，皮溫稍高，局部壓痛明顯，左踝關(guān)節(jié)活動受限，病理征 （－）。入院診斷為：左脛骨慢性骨髓炎急性發(fā)作。左踝關(guān)節(jié)CT示：左側(cè)脛骨骨髓腔密度增高，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)增厚、硬化，部分形態(tài)不規(guī)則；左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端局部見骨質(zhì)破壞征象，邊緣銳利，內(nèi)見死骨，并可見竇道形成，鄰近軟組織腫脹；左踝關(guān)節(jié)諸骨見骨質(zhì)增生征象，踝關(guān)節(jié)間隙清楚。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù) 7.69×109/L，淋巴細(xì)胞0.234，中性粒細(xì)胞0.658，尿酸 233 μmol/L，紅細(xì)胞沉降率62 mm/1 h，降鈣素原 0.16 μg/L，C反應(yīng)蛋白 12.31 mg/L，血G試驗＜37.5 μg/L （參考值：0～ 95 μg/L），GM試驗0.99 μg/L（參考值：0～0.85 μg/L）；入院抗感染（阿莫西林-克拉維酸1.2 g每8小時1次）。2020年3月25日在椎管內(nèi)麻醉下行脛骨遠(yuǎn)端開窗病灶清創(chuàng)術(shù)+置管沖洗負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)中見脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨膜增厚，脛骨表面凹凸不平，于遠(yuǎn)端外側(cè)探及骨竇道口，將竇道口擴(kuò)大后刮取囊腔內(nèi)壞死組織及炎性組織。部分病灶骨組織送病檢，標(biāo)本行床邊接種血平板、麥康凱與萬古霉素巧克力平板，標(biāo)本涂片革蘭染色及抗酸染色為陰性。術(shù)后第2天，左踝部沖洗引流管通暢，皮外引流管管型存在，無明顯滲漏，左足趾末梢血運、感覺及運動存在，患者訴左踝部疼痛較前減輕?？垢腥荆ò⒛髁?克拉維酸1.2 g每8小時1次，阿米卡星0.6 g 每天1次）、持續(xù)沖洗負(fù)壓引流及對癥支持治療，引流管通暢。

膿液培養(yǎng)48 h未見細(xì)菌生長。病理科報告：鏡下見大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，纖維化、局部見骨小梁結(jié)構(gòu)，并可見死骨形成。病理診斷：（左脛骨遠(yuǎn)端）慢性骨髓炎。病理切片熒光及銀染色：鏡下均見單個或蓮藕狀真菌孢子。骨組織培養(yǎng)（14 d）提示真菌生長，基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)未能鑒定該分離物，菌株靶向DNA測序鑒定：白色側(cè)齒曲霉。塞默菲Yeastone YO10試劑盒藥敏結(jié)果如下：兩性霉素B＞8 mg/L,阿尼芬凈＞8 mg/L，米卡芬凈＞8 mg/L，卡泊芬凈＞8 mg/L，5-氟胞嘧啶＞64 mg/L，泊沙康唑＞8 mg/L，伏立康唑2 mg/L，氟康唑＞256 mg/L，伊曲康唑＞16 mg/L。

根據(jù)抗真菌藥物敏感試驗結(jié)果與文獻(xiàn)[1]，4月11日起予伏立康唑200 mg 每天2次口服。2020年4月16日左踝部創(chuàng)口愈合好，無發(fā)紅及分泌物，左足趾末梢血運、感覺及運動存在，辦理出院?；颊叱鲈汉蠓⒖颠?00 mg 每天2次繼續(xù)服用1周于4月24日因經(jīng)濟(jì)原因停藥。2021年4月27日CT復(fù)查：左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)見局限性骨質(zhì)缺損，邊緣骨質(zhì)硬化，缺損區(qū)見軟組織密度影填充，周圍軟組織稍示腫脹。

2 討論

白色側(cè)齒曲霉是一種環(huán)境腐臭霉菌，偶見于人類感染報道，主要包括皮膚感染[1]、腦炎、心內(nèi)膜炎[2]、角膜炎[3]。本病例為國內(nèi)首次報道由白色側(cè)齒曲霉引起的慢性骨髓炎病例。

白色側(cè)齒曲霉在分類學(xué)上曾屢次變更：從時間順序分別隸屬于過Beauveria genus白僵菌屬（Vuillemin 1912年）、Tritirachium genus麥 軸梗 霉 屬（Limber 1940年）、Engyodontium genus側(cè)齒霉屬 （Hoog 1978年），最新的研究將其歸入Parengyodontium genus（Tsang 2016年）[4]。白色側(cè)齒曲霉少見的原因之一可能是鑒定手段有限，根據(jù)形態(tài)學(xué)誤報成白僵菌。沙保弱培養(yǎng)基28℃培養(yǎng)1周，白色側(cè)齒曲霉與白僵菌菌落均為白色或奶油色，絨毛狀或棉絮狀，背面白色，延長培養(yǎng)白色側(cè)齒曲霉背面稍隆起，白僵菌背面要平整一些。培養(yǎng)2周后，白色側(cè)齒曲霉菌落仍為絨毛或棉絮狀，背面為淡黃色有較深皺折，而白僵菌背面的黃色較白色側(cè)齒曲霉稍深，菌落背面仍較平整，且菌落中心菌絲呈毛球狀隆起。鏡下白色側(cè)齒曲霉與白僵菌產(chǎn)孢細(xì)胞末端均呈鋸齒狀 “之” 字形彎曲。但白色側(cè)齒曲霉較白僵菌孢子梗更細(xì)長，直立，整體規(guī)則，孢子?？梢姺种Γ螒B(tài)較規(guī)則，產(chǎn)孢細(xì)胞為細(xì)長圓柱形，末端變細(xì)；而白僵菌立體感更強(qiáng)，孢子梗較短，形態(tài)不規(guī)則。產(chǎn)孢細(xì)胞膨大，呈安瓶形狀。隨著培養(yǎng)時間延長白僵菌可見成簇產(chǎn)孢的現(xiàn)象，而白色側(cè)齒曲霉分生孢子輪生不成簇，在棉蘭染色情況下較白僵菌更容易觀察到孢子脫落的現(xiàn)象。

本例慢性骨髓炎患者無基礎(chǔ)疾病，無免疫功能低下的臨床證據(jù)，甲狀腺功能正常、自身免疫性抗體均為陰性；流式抗原檢測細(xì)胞計數(shù)，免疫球蛋白及補(bǔ)體均在正常范圍；與患者和家屬詳細(xì)討論也沒有揭示職業(yè)風(fēng)險，在12歲左右左踝部疼痛，無外傷史左側(cè)脛骨骨折，在本院診斷為“骨髓炎”，患者左踝部皮膚完整無破潰，白色側(cè)齒曲霉如何入侵及寄生到患者骨組織不詳。患者在近30年時間無任何不適，2017—2020年浸泡冷水后有輕度疼痛不適，2020年2月24日因左踝部受涼后再次出現(xiàn)左踝部疼痛并有紅腫，提示左踝部受涼血液循環(huán)變慢導(dǎo)致局部免疫力下降，未處理至2020年3月19日病情進(jìn)展。本病例分離株抗真菌藥敏試驗結(jié)果伏立康唑MIC為2 mg/L，提示伏立康唑優(yōu)于其他抗真菌藥物，與文獻(xiàn)[1]報道一致。

白色側(cè)齒曲霉是引起慢性骨髓炎的一種少見病原體，實驗室應(yīng)延長培養(yǎng)時間，臨床須重視這種特殊病原體，以免造成漏診、誤診。