張小慧，席亞明

嗜血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）是 淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞失控增殖，炎性細(xì)胞過(guò)度產(chǎn)生，引起炎性因子風(fēng)暴，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭的臨床綜合征。發(fā)熱、肝脾大、血細(xì)胞減少等為其主要特征。該病與淋巴瘤、白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重感染等有相似臨床表現(xiàn)，易導(dǎo)致誤診或診斷延遲。根據(jù)病因，HLH可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者源于家族遺傳史或免疫功能缺陷者，后者與感染、腫瘤、自身免疫病等密切相關(guān)，其中EB病毒（EBV）感染是最常見(jiàn)的感染相關(guān)亞型及重要死亡原因，加強(qiáng)對(duì)EBV相關(guān)性HLH（EBV-HLH）的認(rèn)識(shí)十分重要。本文對(duì)近些年EBV-HLH相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 流行病學(xué)

EBV在自然界分布廣泛，感染率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，成年人中達(dá)95 %，大多以潛伏感染的形式存在。EBV-HLH亞洲發(fā)生率高于其他地區(qū)，與亞洲人EBV易感性相關(guān)，也可能是亞洲存在致病性更高的EBV株，傾向于誘發(fā)T細(xì)胞或NK細(xì)胞感染[1]。日本全國(guó)性調(diào)查顯示，HLH中53.1 %為感染相關(guān)性，其中EBV-HLH占54 %，兒童發(fā)病多見(jiàn)[2]。韓國(guó)HLH患兒全國(guó)調(diào)查顯示EBV感染率為42%[3]。我國(guó)一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估約75 %的HLH患兒感染EBV，與西方國(guó)家相比存在患病年齡大、EBV易感以及高比例單等位基因突變等差異[4]，但我國(guó)目前仍缺乏成人EBV-HLH發(fā)病率的大樣本統(tǒng)計(jì)研究。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 EBV感染T細(xì)胞和NK細(xì)胞的機(jī)制

EBV通過(guò)其表面糖蛋白gp350與CD21或CD35受體結(jié)合，在HLA Ⅱ類分子和其他共受體作用下介導(dǎo)EBV感染B細(xì)胞過(guò)程，也可通過(guò)EphA2受體感染上皮細(xì)胞[5]。而EBV-HLH的發(fā)生與T細(xì)胞和NK細(xì)胞被EBV感染有關(guān)，與CD8+T細(xì)胞關(guān)系最密切，NK細(xì)胞感染致發(fā)病者約占20 %，兩種細(xì)胞EBV感染機(jī)制尚未完全清楚[6]。

有研究推測(cè)，CD8+T細(xì)胞存在編碼CD21的mRNA或在殺傷靶細(xì)胞時(shí)通過(guò)免疫突觸感染獲得CD21后可發(fā)生EBV感染[7-8]。EBV根據(jù)基因型和轉(zhuǎn)化能力差異分為EBV-1和EBV-2。近期，Smith等[9]發(fā)現(xiàn)EBV-2感染人源化小鼠的外周成熟T細(xì)胞與EBV感染B細(xì)胞途徑相同，都是通過(guò)gp350和CD21實(shí)現(xiàn)的，但仍需研究進(jìn)入兩種細(xì)胞的其他途徑是否類似。一直以來(lái)，T細(xì)胞表面是否表達(dá)CD21存在爭(zhēng)議，目前已證明EBV感染T細(xì)胞需要CD21，探究其是否存在于T細(xì)胞表面對(duì)EBV感染T細(xì)胞的機(jī)制十分重要。EBV兩種菌株都編碼病毒糖蛋白，但EBV-1不易感染T細(xì)胞的原因仍需繼續(xù)研究。

EBV感染NK細(xì)胞可能與細(xì)胞間相互作用有關(guān)，但具體機(jī)制仍不明確。有研究稱，NK細(xì)胞通過(guò)突觸轉(zhuǎn)移從EBV感染的B細(xì)胞表面獲得CD21并參與免疫反應(yīng)[8]。也有體外試驗(yàn)觀察到EBV基因EBNA1不通過(guò)CD21直接進(jìn)入NK細(xì)胞，猜測(cè)NK細(xì)胞可與感染的B細(xì)胞直接接觸誘導(dǎo)EBV感染[10]。

2.2 EBV-HLH的發(fā)病機(jī)制

EBV-HLH發(fā)病機(jī)制，目前所確定的是細(xì)胞因子風(fēng)暴在其中發(fā)揮了重要作用。正常情況下，EBV感染人體后，巨噬細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，刺激功能正常的CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞增殖活化并分泌穿孔素和顆粒酶以殺死感染細(xì)胞，使疾病恢復(fù)。但當(dāng)T細(xì)胞和NK細(xì)胞被感染后，正常殺傷功能受損，感染細(xì)胞大規(guī)模擴(kuò)增激活，持續(xù)抗原刺激引起T細(xì)胞和NK細(xì)胞失控增殖、活化，產(chǎn)生大量促炎性因子[干擾素（IFN-γ和IFN-α）]，刺激巨噬細(xì)胞分泌過(guò)度引起炎性因子風(fēng)暴，細(xì)胞因子高水平及EBV通過(guò)多種機(jī)制逃避免疫識(shí)別與殺傷作用使機(jī)體更易發(fā)生HLH，加速病情進(jìn)展[11]，導(dǎo)致多臟器功能衰竭甚至死亡。

EBV可編碼包括兩個(gè)Bcl-2同源物在內(nèi)的多種抗凋亡蛋白，當(dāng)細(xì)胞Bcl-2蛋白與其同源抗凋亡蛋白相互作用時(shí)，細(xì)胞正?？共《竟δ苁軗p，同時(shí)感染細(xì)胞的Bcl-2表達(dá)加強(qiáng)，抑制感染細(xì)胞死亡，使抗原刺激機(jī)體時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)胞因子分泌過(guò)度引起炎性因子風(fēng)暴形成[12]。EBV可通過(guò)觸發(fā)NF-κB和NFAT轉(zhuǎn)錄因子加強(qiáng)細(xì)胞因子分泌，其中NF-κB還可促進(jìn)感染細(xì)胞存活[11]。另外，EBV的潛伏膜蛋白-1（LMP1）可激活T細(xì)胞，上調(diào)腫瘤壞死因子α（TNF-α）和IFN-γ，激活巨噬細(xì)胞并增強(qiáng)細(xì)胞因子風(fēng)暴。健康人EBV編碼的miRNA水平遠(yuǎn)低于EBV-HLH患者，推測(cè)體內(nèi)EBV-miRNA含量增多可誘導(dǎo)EBV-HLH發(fā)生，其含量甚至影響疾病進(jìn)展。最近一項(xiàng)EBV-miRNA表達(dá)譜研究提出，EBV miR-BART19-3p高表達(dá)促進(jìn)了EBV感染細(xì)胞增殖并抑制其凋亡，與EBV-HLH發(fā)展相關(guān)，可能是新的治療靶點(diǎn)[13]。目前已有多項(xiàng)研究證明，細(xì)胞因子基因多態(tài)性與EBV-HLH發(fā)生相關(guān)，如轉(zhuǎn)化因子-β1（TGF-β1）密碼子10的多態(tài)性可抑制殺傷EBV陽(yáng)性細(xì)胞的免疫反應(yīng)，使得不能有效控制感染，還有IL-10-592 A/C基因多態(tài)性、IL-2RA基因rs2104286和IL-10基因rs1800896的多態(tài)性都與兒童EBV-HLH發(fā)病機(jī)制有關(guān)，尚需在成人患者中進(jìn)一步研究[14-16]。

EBV-HLH發(fā)病也可能與T細(xì)胞中EBV潛伏感染有關(guān)。人體EBV長(zhǎng)期潛伏感染與其在B細(xì)胞內(nèi)建立的潛伏期有關(guān)，體外試驗(yàn)證明，EBV-1易感染B細(xì)胞并長(zhǎng)期存在于細(xì)胞內(nèi)，但不能感染T細(xì)胞，EBV-2可感染B、T細(xì)胞，但對(duì)T細(xì)胞傾向性感染，無(wú)法完全在B細(xì)胞中建立潛伏期，這與觀察到的EBV-2在人體中長(zhǎng)期存在的結(jié)果相違背，猜測(cè)EBV-2可能在感染T細(xì)胞后通過(guò)某種形式在人體內(nèi)建立持續(xù)感染，為EBV-HLH發(fā)生提供可能性[17]。

3 診斷與鑒別

明確EBV-HLH診斷除滿足HLH-04診斷標(biāo)準(zhǔn)外還需有EBV現(xiàn)癥感染的證據(jù)。EBV感染的存在可通過(guò)檢測(cè)血清中其產(chǎn)生的特異性抗體來(lái)驗(yàn)證，但抗體交叉反應(yīng)導(dǎo)致急性EBV感染時(shí)其他病毒如巨細(xì)胞病毒的血清學(xué)指標(biāo)可能升高，不易明確EBV-HLH是否合并其他感染，也可能有免疫功能不全患者無(wú)法進(jìn)行抗體反應(yīng)而不能準(zhǔn)確診斷的情況。與之相比，在患者受累組織（如血清、骨髓、淋巴結(jié)）中使用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、原位雜交和Southern雜交等手段檢測(cè)EBV核酸定量可充分反映患者體內(nèi)病毒復(fù)制水平，準(zhǔn)確度高，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可評(píng)估治療反應(yīng)及預(yù)后。EBV抗體檢測(cè)和核酸檢測(cè)早期同時(shí)完善對(duì)診斷EBV感染更有益。

EBV感染可導(dǎo)致EBV-HLH，也可誘發(fā)原發(fā)性HLH發(fā)作。NK細(xì)胞活性檢測(cè)、穿孔素表達(dá)測(cè)試和CD107a激發(fā)試驗(yàn)是診斷和區(qū)別原發(fā)與繼發(fā)性HLH的快速篩查方法，后兩種較第一種更有利于鑒別原發(fā)性HLH[18]。另外，EBV-HLH中被感染的T細(xì)胞有CD5－和HLA－DR+++獨(dú)特表型[19]，通過(guò)EBER原位雜交試驗(yàn)評(píng)估EBV陽(yáng)性細(xì)胞類型及特點(diǎn)對(duì)診斷及鑒別有積極作用。也有研究稱，與B細(xì)胞EBV感染者相比，T細(xì)胞、NK細(xì)胞EBV感染者外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）中的EBV負(fù)荷更高，可鑒別B細(xì)胞EBV感染相關(guān)疾病[20]。兒童患者研究證明，D-二聚體水平（≥1 721.500 μg/L）和細(xì)胞因子譜如IFN-γ、IL-4、IL-10/IL-6和IFN-γ/IL-6水平對(duì)EBV-HLH診斷與鑒別有重要意義，但還缺乏成人患者中的相關(guān)研究[21-22]。

淋巴瘤相關(guān)性HLH可合并EBV感染、淋巴結(jié)腫大、嗜血現(xiàn)象等EBV-HLH相似表現(xiàn)，診斷EBV-HLH前排除淋巴瘤十分必要，臨床上主要依賴PET/CT，但近期有報(bào)道稱EBV-HLH患者肝、脾、骨髓中也可能出現(xiàn)代謝亢進(jìn)病灶[23]，不能僅憑PET/CT結(jié)果排除淋巴瘤，高度懷疑時(shí)與病理活檢結(jié)合診斷更準(zhǔn)確。

4 治療

4.1 EBV-HLH的一線治療

T細(xì)胞、NK細(xì)胞EBV感染者的無(wú)病生存期遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于B細(xì)胞EBV感染者[24]，臨床多表現(xiàn)侵襲性發(fā)展病程。HLH-94/04一線方案提高了EBVHLH早期緩解率，但復(fù)發(fā)率高，仍有較多患者對(duì)其不應(yīng)答，預(yù)后比其他感染類型HLH差，成人、復(fù)發(fā)及難治性患者中更明顯，這與機(jī)體EBV高負(fù)荷和持續(xù)陽(yáng)性關(guān)系密切。

控制原發(fā)病同時(shí)減輕或消除EBV感染是關(guān)鍵。目前無(wú)有效抗病毒藥物，理論上藥物可在EBV裂解期發(fā)揮作用，更能有效清除病毒。臨床上可通過(guò)化學(xué)治療達(dá)到減輕EBV感染、控制炎性因子風(fēng)暴的目的。有研究表明，依托泊苷選擇性清除EBV陽(yáng)性細(xì)胞，減輕炎性因子風(fēng)暴，控制HLH的發(fā)生，早期使用延長(zhǎng)生存時(shí)間并改善預(yù)后，成年患者優(yōu)勢(shì)尤為明顯，不使用含依托泊苷方案治療易出現(xiàn)耐藥情況[4]。有報(bào)道，單用利妥昔單抗治療1例EBV-HLH成人患者最終達(dá)到完全緩解，與常規(guī)療法聯(lián)合使用短期內(nèi)顯著降低EBV-DNA和鐵蛋白水平[25]，但Wang等[24]經(jīng)過(guò)臨床研究提出含利妥昔單抗的方案與HLH-94方案相比并未在中國(guó)EBV-HLH患者中有突出療效，其是否適用于中國(guó)患者還需深入研究。利妥昔單抗靶向清除B細(xì)胞，對(duì)感染的T和NK細(xì)胞無(wú)效，猜測(cè)EBV陽(yáng)性的B細(xì)胞數(shù)量可能是治療效果的影響因素，另外，由于EBV-2感染CD8+T細(xì)胞后，促進(jìn)B細(xì)胞中EBV潛伏感染的建立，這也可能是利妥昔單抗治療EBV-HLH效果良好的原因之一。硼替佐米可誘導(dǎo)EBV感染的B和T細(xì)胞凋亡，抑制失控的細(xì)胞因子風(fēng)暴，值得進(jìn)一步研究。最近報(bào)道了 1例嚴(yán)重EBV-HLH患者僅用1個(gè)周期CHOP（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松）方案即消除了EBV感染，重建了免疫系統(tǒng)，并達(dá)到長(zhǎng)期完全緩解，這可能是治療嚴(yán)重EBV-HLH的有效方法[26]。

4.2 EBV-HLH的挽救性治療

一線治療效果不佳時(shí)，挽救性治療對(duì)延長(zhǎng)患者生存期十分重要。2017年有報(bào)道指出，依托泊苷、地塞米松和抗胸腺細(xì)胞球蛋白是EBV-HLH挽救性治療重要藥物，目前也有許多新藥物及治療方案發(fā)揮了重要作用。一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，22例難治性EBV-HLH患者使用DEP方案（阿霉素+依托泊苷+甲潑尼龍）治療后，總緩解率達(dá)72.7 %[27]，DEP方案在治療HLH-94方案不緩解患者時(shí)總緩解率達(dá)78.1 %[28]。DEP方案聯(lián)合培門(mén)冬酶（L-DEP）再次研究提示總緩解率優(yōu)于DEP方案，并延長(zhǎng)橋接移植時(shí)間，提高移植潛力，是移植前有效的挽救性治療方案，作為EBV-HLH一線方案與HLH-94/04方案相比療效可能更佳[29]。蘆可替尼抑制JAK1/2信號(hào)通路降低細(xì)胞因子水平，一方面減輕炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀，另一方面也抑制轉(zhuǎn)錄因子STAT5激活，減少多種抗凋亡蛋白表達(dá)，促進(jìn)CD8+T細(xì)胞凋亡以降低地塞米松耐藥性，單用治療無(wú)反應(yīng)的患兒繼續(xù)用HLH-94方案治療效果仍良好，可能適用于EBV-HLH一線治療，與DEP方案聯(lián)合有更好療效，目前有前瞻性臨床試驗(yàn)正在研究，在EBV-HLH移植后的急性移植物抗宿主病中應(yīng)用可縮短激素使用時(shí)間，避免長(zhǎng)期激素治療誘發(fā)EBV復(fù)制及HLH復(fù)發(fā)[30-32]。另外，化療聯(lián)合輸注HLA不匹配的粒細(xì)胞集落刺激因子動(dòng)員的外周血干細(xì)胞（GPBSC）對(duì)不能及時(shí)移植的患者尤為適用，顯著減低EBV-DNA水平并延長(zhǎng)橋接移植時(shí)間，短期內(nèi)控制病情進(jìn)展，但仍需積極為移植做準(zhǔn)備。血漿置換是難治性EBVHLH挽救性治療重要方法，在8例重癥患者中與HLH-04方案及連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合使用后，EBV-DNA及細(xì)胞因子水平下降，各器官功能明顯改善，7例患者在15～24個(gè)月達(dá)到并維持完全緩解[33]。IFN-γ是EBV-HLH發(fā)病過(guò)程中重要物質(zhì)，emapalumab可中和IFN-γ，清除頑固性感染，是首個(gè)批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)、難治性HLH的細(xì)胞因子靶向藥，在1例難治性EBV-HLH合并多種感染及并發(fā)癥患者中單用治療后，短期內(nèi)sCD25、細(xì)胞因子等恢復(fù)正常，感染因素完全消除，停止治療后3年也未復(fù)發(fā)[34]。程序性死亡蛋白1（PD-1）存在于CD8+T細(xì)胞表面，病毒感染后表達(dá)升高，影響其正常免疫功能，PD-1抑制劑可恢復(fù)EBV陽(yáng)性T細(xì)胞正常免疫功能，為難治性EBV-HLH提供了新的治療思路，Liu等[35]報(bào)道單用PD-1抑制劑nivolumab治療7例難治性EBV-HLH患者，5例完全緩解，4例EBV-DNA完全清除，但還需大樣本前瞻性臨床研究。還有多種類型靶向藥物均在難治性EBV-HLH治療中有突出療效。

4.3 造血干細(xì)胞移植

對(duì)于復(fù)發(fā)、難治性EBV-HLH可及時(shí)行造血干細(xì)胞移植，盡量選擇HLA匹配度高的供體提高移植成功率。Li等[36]報(bào)道30例成人EBV-HLH患者行單倍體造血干細(xì)胞移植后25例EBV重新激活，共有24例出現(xiàn)急慢性移植物抗宿主病，但移植患者三年總生存率達(dá)63.3 %，移植依然是治療EBVHLH的有效手段。移植前挽救性治療方案可能影響移植后存活率，但目前缺乏多種移植前方案療效評(píng)估對(duì)比。為提高移植者生存率、減少并發(fā)癥，移植前應(yīng)強(qiáng)化治療使EBV負(fù)荷降低或原發(fā)病緩解，不論移植成功與否都應(yīng)監(jiān)測(cè)EBV-DNA水平及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)采取干預(yù)措施。初次移植失敗患者如自身?xiàng)l件允許可行二次移植，預(yù)后無(wú)太大差別。移植后機(jī)體免疫重建需要時(shí)間，期間EBV重新感染或再激活發(fā)生率高，EBV特異性T細(xì)胞療法通過(guò)采集患者免疫細(xì)胞于體外大規(guī)模擴(kuò)增并回輸人體的方法，直接殺傷EBV感染細(xì)胞或恢復(fù)患者對(duì)其特異性免疫，有效控制感染和原發(fā)病，具有起效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可用于移植前后EBV感染的控制，是治療EBV-HLH的發(fā)展方向[37]。

5 預(yù)后

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)后指標(biāo)一定程度上評(píng)價(jià)治療反應(yīng)，指導(dǎo)后續(xù)治療。機(jī)體一般狀態(tài)、治療過(guò)程是否骨髓抑制等是疾病復(fù)發(fā)影響因素。治療過(guò)程中EBVDNA拷貝數(shù)≥5×108/L、乳酸脫氫酶≥600 U/L、 血小板＜20×109/L提示疾病預(yù)后不良[38]。另外，化學(xué)治療2周時(shí)血漿EBV-DNA降低可能反映治療有效，8周時(shí)白細(xì)胞中EBV-DNA增加提示疾病復(fù)發(fā)或耐藥[39]，治療過(guò)程中EBV轉(zhuǎn)陰可改善預(yù)后，無(wú)論在化療過(guò)程中或在移植后轉(zhuǎn)陰，都可延長(zhǎng)患者生存期甚至治愈疾病。通過(guò)BIOMED-2多重PCR可在部分EBV-HLH患者中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)到TCR基因重排模式隨化學(xué)治療發(fā)生變化，說(shuō)明該方法可預(yù)測(cè)治療反應(yīng)，TCR基因克隆的變化可能提示疾病預(yù)后[1]。

6 小結(jié)

EBV-HLH進(jìn)展快，病死率高，早診斷、早治療是關(guān)鍵。隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制研究的逐漸完善，對(duì)其早期快速診斷和精準(zhǔn)治療有重要影響。靶向治療和細(xì)胞免疫療法可能是未來(lái)發(fā)展方向，根據(jù)治療反應(yīng)制定個(gè)體化方案較常規(guī)療法更有利于控制疾病。早期通過(guò)接種疫苗預(yù)防EBV感染對(duì)EBVHLH發(fā)生有重要影響，目前疫苗尚在研究當(dāng)中。