于 丹 陳 麗 于 波 趙丹丹 王 洋 陳 超

(1 吉林省婦幼保健院/吉林省產(chǎn)科質(zhì)量控制中心 吉林 長(zhǎng)春 130000 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京 100010)

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是臨床中主要采用的分娩鎮(zhèn)痛方法，其核心作用在于緩解產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中的疼痛問(wèn)題。但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致部分產(chǎn)婦子宮收縮強(qiáng)度減弱的情況，也有部分產(chǎn)婦需要進(jìn)行轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)處置[1]。剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦造成的創(chuàng)傷較大，因而應(yīng)注意分析轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因，并結(jié)合轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因?qū)Ξa(chǎn)婦進(jìn)行相應(yīng)的處置，從而在充分進(jìn)行鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)自然分娩[2]。本次研究針對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的臨床原因做出集中分析，選用我院產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)比研究，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，隨機(jī)選取170例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)表分為對(duì)照組85例與觀察組85例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡26—33，平均29.02±3.22歲。觀察組產(chǎn)婦年齡25—34，平均29.11±3.07歲，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究開(kāi)始前已通過(guò)法律文件取得了產(chǎn)婦的同意與授權(quán)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)于我院進(jìn)行生產(chǎn)的孕婦；(2)生產(chǎn)前評(píng)估是否存在有轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)；(3)存有完整詳細(xì)的臨床資料；(4)依從性較高；排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)合并發(fā)生心功能系統(tǒng)疾?。?2)合并發(fā)生腎臟、肝臟系統(tǒng)疾病，且出現(xiàn)臨床癥狀；(3)研究開(kāi)始前6個(gè)月使用過(guò)激素類藥物的患者；(4)合并語(yǔ)言功能疾病與精神類疾病，無(wú)法進(jìn)行充分溝通的患者。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組進(jìn)行自然分娩，若出現(xiàn)問(wèn)題直接轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)；觀察組采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的方法，于產(chǎn)婦上肢建立靜脈通路，取L2-3、L3-4椎間隙進(jìn)行麻醉穿刺操作，向產(chǎn)婦頭測(cè)置管，置管深度3-5cm。注入試驗(yàn)劑量利卡多因(1.5%含1:20萬(wàn)腎上腺素)3ml。5分鐘測(cè)出麻醉平面后，注入羅哌卡因(0.0625%-0.15%)8-10ml，連接脈沖自控鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物為0.0625%-0.125%的羅哌卡因，給藥速度為3-5ml/h，產(chǎn)婦自控給藥劑量設(shè)定為5ml/30min,持續(xù)給藥至產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，此間因產(chǎn)婦個(gè)體差異，麻醉醫(yī)生可根據(jù)具體情況增減藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)使用VAS疼痛評(píng)分量表對(duì)產(chǎn)婦疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，設(shè)計(jì)滿分為10分，采用得分制方式進(jìn)行評(píng)分，認(rèn)定得分越高，疼痛情況越嚴(yán)重。

(2)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因，具體包括：活躍期停滯、持續(xù)性枕后橫位、胎兒窘迫等?；钴S期停滯比率為：活躍期停滯例數(shù)/總例數(shù)*100%；持續(xù)性枕后橫位比率為：持續(xù)性枕后橫位例數(shù)/總例數(shù)*100%；胎兒窘迫比率為：胎兒窘迫例數(shù)/總例數(shù)*100%。

(3)統(tǒng)計(jì)患者第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時(shí)間。從開(kāi)始生產(chǎn)時(shí)計(jì)算，于產(chǎn)程結(jié)束時(shí)停止計(jì)算。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況，采用紗布稱重法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

(4)采用阿氏評(píng)分法(Apgar)[5]評(píng)估新生兒情況，滿分為10分，采用扣分制方式進(jìn)行評(píng)分，認(rèn)定得分越高，新生兒情況越好。統(tǒng)計(jì)新生兒窒息的發(fā)生情況，新生兒窒息發(fā)病幾率的計(jì)算方法為：新生兒窒息發(fā)病例數(shù)/總例數(shù)*100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛情況較好，評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

表1 產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分量表分]

觀察組轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的原因主要集中在活躍期停滯與持續(xù)性枕后橫位，所占比率顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的原因主要為胎兒窘迫，所占比率顯著高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因分析[n(%)]

觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組均無(wú)顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組產(chǎn)后出血情況低于對(duì)照組，但差異不明顯，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 產(chǎn)婦產(chǎn)程經(jīng)歷情況與產(chǎn)后出血情況統(tǒng)計(jì)表

觀察組新生兒評(píng)分低于對(duì)照組，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組新生兒窒息情況比率低于對(duì)照組，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 新生兒評(píng)分與新生兒窒息發(fā)生率

3 討論

臨床研究提示[6]：硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛在臨床麻醉中具有重要的意義，不僅能對(duì)交感神經(jīng)與感覺(jué)纖維進(jìn)行有效的阻滯，同時(shí)能對(duì)較為粗大的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不產(chǎn)生阻滯，在進(jìn)行鎮(zhèn)痛時(shí)，可以保留產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)功能。硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中能起到很好的鎮(zhèn)痛效果，但也會(huì)對(duì)一部分產(chǎn)婦的子宮收縮造成影響[7]。

臨床研究提示[8]：硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的主要原因?yàn)椋夯钴S期停滯與持續(xù)性枕后橫位等。上述原因均與硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛后導(dǎo)致部分產(chǎn)婦子宮收縮強(qiáng)度減弱有密切關(guān)系。產(chǎn)婦宮縮強(qiáng)度減弱的情況下，對(duì)胎頭下降、內(nèi)旋及俯屈造成影響，繼而導(dǎo)致枕后橫位與活躍期停滯[9]。一般情況下，生產(chǎn)過(guò)程中子宮收縮為自律性收縮，但這種收縮會(huì)受到神經(jīng)功能的影響，主要為骨盆神經(jīng)和對(duì)子宮肌肉活力存有支配作用的交感神經(jīng)，因而可將硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)子宮收縮強(qiáng)度減弱的影響原因歸納為麻醉對(duì)T12—L2交感神經(jīng)的阻滯作用，且與麻醉用藥濃度和種類也存在密切的關(guān)系?；诖朔N情況，若硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛造成了子宮收縮的問(wèn)題，則應(yīng)及時(shí)使用縮宮素進(jìn)行干預(yù)[10]。

本次研究結(jié)果提示：觀察組硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛情況較好，評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。這一結(jié)果突出了硬膜外麻醉良好的鎮(zhèn)痛效果，因進(jìn)行了鎮(zhèn)痛麻醉，所以能實(shí)現(xiàn)較好的鎮(zhèn)痛效果，而這一研究結(jié)果與其它臨床研究提示的疼痛VAS評(píng)分(2.72分)的研究結(jié)果具有相似性，均突出了硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的良好鎮(zhèn)痛效果[5]。同時(shí)觀察組轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的原因主要集中在活躍期停滯與持續(xù)性枕后橫位中，所占比率顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的原因主要為胎兒窘迫，所占比率顯著高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果與其它臨床研究提示的分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的原因主要為活躍期停滯，持續(xù)性枕后橫位的研究結(jié)論具有相似性，均充分提示了導(dǎo)致轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因[11]。同時(shí)，本次研究也發(fā)現(xiàn)有部分產(chǎn)婦順產(chǎn)條件不理想，又沒(méi)有剖宮產(chǎn)指征，采用硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛減輕疼痛對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行安撫，但最終仍以轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)為結(jié)局，這一原因在臨床處置中也應(yīng)引起相應(yīng)的重視。這一研究結(jié)果與其它臨床研究提示的主要集中在活躍期停滯與持續(xù)性枕后位(活躍期停滯：44.52%；持續(xù)性枕后位：42.12%)的研究結(jié)論具有相似性，均充分提示了活躍期停滯與持續(xù)性枕后位為硬膜外麻醉轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因[12]。同時(shí)，本次研究也分析患者產(chǎn)程情況與產(chǎn)后出血情況，研究結(jié)果提示：觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組均無(wú)顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組產(chǎn)后出血情況低于對(duì)照組，但差異不明顯，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果提示了硬膜外麻醉轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)與非硬膜外麻醉轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)均不會(huì)對(duì)分娩造成其它嚴(yán)重影響。最后，本次研究也分析了新生兒情況，研究結(jié)果提示：觀察組新生兒評(píng)分低于對(duì)照組，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組新生兒窒息情況比率低于對(duì)照組，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果提示了硬膜外麻醉轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)與非硬膜外麻醉轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒不會(huì)造成其它嚴(yán)重影響。

綜上所述，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因?yàn)榛钴S期停滯與持續(xù)性枕后橫位。在生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)注意使用縮宮素，并對(duì)產(chǎn)婦生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。