汪程華

【關(guān)鍵詞】經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù);術(shù)后并發(fā)癥;危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R656.2+1.R619 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）08-0151-04

腹股溝疝是以腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出為特征的常見外科疾病，臨床常表現(xiàn)為腹股溝區(qū)墜脹感覺、可復(fù)性腫塊、壓痛、腸梗阻等[1-2]。據(jù)報(bào)道[3]，腹股溝疝年發(fā)病率約占總?cè)丝诘?.06%，且隨著老齡化的進(jìn)程呈上升趨勢(shì)。手術(shù)治療目前是腹股溝疝最有效的治療方式，隨著臨床對(duì)腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知的不斷深化和腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)腹膜前腹股溝修補(bǔ)術(shù)（transabdominalpreperitoneal，TAPP）憑借著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)正逐步取代開放式疝修補(bǔ)術(shù)[4-6]。但TAPP仍存在術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，阮召杰等[7]報(bào)道2125例行TAPP患者中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為8.38%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此及早預(yù)測(cè)TAPP術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)就TAPP術(shù)后并發(fā)癥展開了大量研究[8-9]，但均側(cè)重于分析其發(fā)生原因，尚無關(guān)于構(gòu)建TAPP術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)模型的單項(xiàng)研究?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?018年1月至2021年12月本院行TAPP術(shù)的143例患者的臨床資料，使用多因素Logistic回歸對(duì)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在為臨床改善行TAPP患者的預(yù)后提供參考依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2018年1月至2021年12月因腹股溝疝于本院行TAPP的143例患者作為研究對(duì)象，年齡22～87（61.5±12.7）歲，手術(shù)均由固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。完成根據(jù)患者隨訪情況，將患者分為并發(fā)癥組（n=28）和非并發(fā)癥組（n=115）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且研究均在患者及其家屬均在知情同意下自愿簽署知情同意書后進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲;（2）符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]的患者;（3）均行TAPP治療的患者;（4）臨床資料完整的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神病史或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者;（2）有惡性腫瘤的患者;（3）合并凝血功能或免疫系統(tǒng)障礙的患者;（4）嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者;（5）近3個(gè)月內(nèi)有激素或免疫抑制劑使用史的患者;（6）拒絕配合、失去聯(lián)系及其他因素導(dǎo)致失訪的患者。

1.2方法

采用回顧性病例對(duì)照研究法，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者的臨床資料，具體納入資料包括患者性別、年齡、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）、是否伴有心血管疾病、是否伴有糖尿病、是否伴有慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、是否伴有慢性便秘、疝部位、疝類型、疝囊直徑、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、嵌頓疝和復(fù)發(fā)疝等情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有患者臨床資料均采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸方程篩選重型顱腦損傷患者術(shù)后腦膨出的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1影響TAPP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

兩組患者臨床資料單因素分析結(jié)果顯示，患者性別、是/否合并心血管疾病、是/否合并糖尿病等情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;而患者年齡（≥60歲/<60歲）、BMI（≥24kg/m2/<24kg/m2）、是/否COPD、疝囊直徑（<4cm/≥4cm）、手術(shù)時(shí)間（<100min/≥100min）、術(shù)中出血量（<10mL/≥10mL）、有/無嵌頓疝以及是/否復(fù)發(fā)疝等情況對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2影響TAPP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量，以并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)項(xiàng)目（年齡、COPD、疝囊直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、嵌頓疝和復(fù)發(fā)疝）為自變量;進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：復(fù)發(fā)疝項(xiàng)對(duì)比無差異（P>0.05），因此予以剔除，最后納入年齡≥60歲、COPD、疝囊直徑≥4cm、手術(shù)時(shí)間≥100min、術(shù)中出血量≥10mL和嵌頓疝為TAPP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

3討論

本次研究顯示TAPP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為17.7%，較王剛等[11]研究中經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后27.9%的并發(fā)癥發(fā)生率低，而高于蔣正順等[12]報(bào)道中的10.2%，考慮原因可能與患者和手術(shù)團(tuán)隊(duì)來自不同中心有關(guān)，但上述研究均證明TAPP患者是術(shù)后并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群。研究中并發(fā)癥主要包括血清腫、慢性疼痛、尿潴留、腸麻痹和切口感染。血清腫多為陰囊血腫，可能是由于精索血管損傷，患者剝離創(chuàng)面大、滲血多或止血不徹底引起[13]。慢性疼痛可能與術(shù)中對(duì)神經(jīng)的牽拉、壓迫、損傷以及術(shù)后的慢性刺激等相關(guān)因素有關(guān)[14]，而尿潴留可能是由前列腺梗阻或麻醉副作用引起，腸管與補(bǔ)片、疝釘或腹壁粘連可導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生[15]。切口感染既與醫(yī)療過程中的無菌操作及抗生素的使用有關(guān)，同時(shí)又受到患者自身健康狀況以及生活方式等方面的影響[16]。

本研究通過調(diào)取研究對(duì)象的臨床資料并結(jié)合既往報(bào)道中公認(rèn)的危險(xiǎn)因子[17]，篩選出TAPP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：（1）年齡≥60歲。老年人群隨著年齡的遞增，臟器功能和機(jī)體免疫力逐漸下降，且多罹患各種慢性基礎(chǔ)疾病，在有創(chuàng)術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥[18]。本次研究中尿潴留均發(fā)生于年齡≥60歲的患者，可能與老年人睪丸功能減退、體內(nèi)激素代謝失衡引起的前列腺肥大有關(guān)。（2）COPD。COPD是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，合并COPD的腹股溝疝患者在行TAPP術(shù)后可因咳嗽、咯痰、喘息等因素引起腹內(nèi)壓升高，長(zhǎng)期持續(xù)的腹高壓沖擊對(duì)手術(shù)切口的愈合造成不利影響，從而易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[19]。同時(shí)，COPD患者常用的如異丙托溴銨、噻托溴銨等吸入性抗膽堿能藥物可抑制腺體分泌，增加了急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[20]。（3）疝囊直徑≥4cm。孫凱等[21]研究報(bào)道疝囊直徑≥4cm是TAPP術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，與本文結(jié)果一致。腹股溝疝隨著病程的持續(xù)進(jìn)展，疝囊亦會(huì)隨之逐漸增大，而在TAPP術(shù)處理疝囊期間分離面及修補(bǔ)的范圍亦會(huì)增加，手術(shù)難度和創(chuàng)傷亦會(huì)持續(xù)增加，從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高。（4）手術(shù)時(shí)間≥100min，術(shù)中出血量≥10mL。張波等[22]報(bào)道術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均為引起TAPP術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究也顯示手術(shù)時(shí)間≥100min、術(shù)中出血量≥10mL使并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增高了10.413倍、10.605倍。病程長(zhǎng)、疝囊大或精索與疝囊后壁粘粘的難復(fù)性疝患者的病情復(fù)雜程度和術(shù)中操作難度較高，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和出血量增多，麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，可導(dǎo)致患者膀胱括約肌麻痹，排尿反射不敏感而引起術(shù)后尿潴留。同時(shí)，術(shù)中切口長(zhǎng)期暴露和失血量增多也進(jìn)一步增加了術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。（5）嵌頓疝。嵌頓疝患者的腹腔臟器不能自行回納而停留在疝囊內(nèi)，較其他類型疝手術(shù)操作更為復(fù)雜，術(shù)中對(duì)按壓回納和打開疝環(huán)的配合度要求較高，一旦過度牽拉引起疝內(nèi)容物損傷，可導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛、血清腫等并發(fā)癥。且嵌頓疝的疝囊直徑往往較大，術(shù)中分離難度和創(chuàng)傷程度較高，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率[25-26]。本次研究中單因素結(jié)果顯示，兩組復(fù)發(fā)疝資料存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但多因素分析顯示復(fù)發(fā)疝不是TAPP術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，這可能由于復(fù)發(fā)疝與年齡、COPD、手術(shù)資料等其他因素存在交互作用，以及單中心研究對(duì)象潛在的數(shù)據(jù)偏倚所致。

綜上所述，患者年齡≥60歲、COPD、疝囊直徑≥4cm、手術(shù)時(shí)間≥100min、術(shù)中出血量≥10mL以及嵌頓疝等均為TAPP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可針對(duì)上述危險(xiǎn)因素早期制定相應(yīng)的干預(yù)措施，進(jìn)而有利于經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者臨床療效，此外，本研究樣本量相對(duì)較小且研究盡在本院進(jìn)行，因此，結(jié)果可能存在些許偏倚，在今后的需研究中需在考慮樣本量等問題后進(jìn)一步驗(yàn)證。