崔菲菲 王木桃

【關(guān)鍵詞】智慧養(yǎng)老;延續(xù)性護(hù)理;社區(qū)護(hù)理服務(wù);護(hù)理效果

隨著人口老齡化日益加重，慢性疾病如癌癥、2型糖尿病和慢性心臟病等患病群體龐大且為致殘和致死的主要病因，對公共衛(wèi)生和社會經(jīng)濟(jì)造成沉重負(fù)擔(dān)。對于老年慢性病的護(hù)理越來越著重于提高其生活質(zhì)量，其中初級保健相關(guān)措施承擔(dān)重要角色。延續(xù)性護(hù)理被認(rèn)為是初級保健的一個重要組成部分，可降低老年人患嚴(yán)重疾病的可能性以及罹患疾病出院后改善預(yù)后。研究表明通過延續(xù)性護(hù)理可建立醫(yī)師和慢性疾病患者之間的長期關(guān)系，在溝通、了解患者的病史、自我管理和疾病監(jiān)測方面取得改善。目前我國老齡人口激增，人口結(jié)構(gòu)趨向于“倒金字塔”型，養(yǎng)老體系正面臨總量供給不足、供需結(jié)構(gòu)性矛盾等巨大壓力，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式難以應(yīng)對。故我國推出“智慧養(yǎng)老”概念，構(gòu)建智慧養(yǎng)老綜合評價體系。“智慧養(yǎng)老”是一種新型的養(yǎng)老模式，能夠通過數(shù)字化技術(shù)等高效統(tǒng)籌社會資源解決養(yǎng)老問題，滿足老年人養(yǎng)老、醫(yī)療、健康生活的需求，能有效節(jié)約養(yǎng)老成本、提高效率，是我國應(yīng)對人口老齡化的一種戰(zhàn)略選擇，在社會實踐中有著廣闊的發(fā)展空間。那么在新型“智慧養(yǎng)老”的背景下，社區(qū)老年人出院后的延續(xù)性護(hù)理的實施是否對慢性病的預(yù)后有所改善，相關(guān)研究尚少且未得出明確結(jié)論。故本研究旨在通過“智慧養(yǎng)老”的相關(guān)評價體系評估社區(qū)老年人出院后延續(xù)性護(hù)理效果，以期尋找有效改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量的手段。

1對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2021年7-12月就診于本市三級甲等醫(yī)院內(nèi)科、神經(jīng)科以及腫瘤科，并已出院的老年患者，共200例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組各100例。對照組男性47例，女性53例，年齡62-86（73.86±6.39）歲;喪偶78例，配偶健在22例;文化程度有初中36例，高中及以上64例;合并2種慢性疾病以上者74例。觀察組男性49例，女性51例，年齡61-85（73.27±6.15）歲;喪偶76例，配偶健在24例;文化程度有初中35例，高中及以上65例;合并2種慢性疾病以上者76例。兩組患者上述一般臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡/>60歲;（2）有陪護(hù)家屬或意識清楚，能生活自理和表達(dá)能力;（3）納入患有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、代謝綜合征患者;（4）自愿參加本研究簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿參加研究或參與研究中途出現(xiàn)病情緊急惡化、危及生命或死亡者;（2）意識障礙不能配合者。

1.2研究方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理模式。給予普通的在院護(hù)理、宣教和出院指導(dǎo)。在出院時根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者用藥、合理膳食、注意每周運(yùn)動時間且注意休息，在心理層面上關(guān)注患者出院后心理變化，囑家屬出院后積極疏導(dǎo)患者焦慮、抑郁情緒，并囑患者定期復(fù)診。

觀察組采用延續(xù)性護(hù)理模式。（1）制定編寫延續(xù)性護(hù)理的家庭康復(fù)保健指導(dǎo)手冊：選取3名專業(yè)的經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員組成延續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組，根據(jù)延續(xù)性護(hù)理的實施時間及內(nèi)容等制定出院的老年患者的家庭康復(fù)保健的指導(dǎo)手冊，并在隨訪期間指導(dǎo)患者正確填寫量表和調(diào)查問卷。（2）延續(xù)性護(hù)理實施方案：在出院前建立老年患者檔案，記錄個人信息、病情和治療情況;在出院后第2個月由干預(yù)小組進(jìn)行電話隨訪，詢問疾病恢復(fù)進(jìn)程、并且進(jìn)一步指導(dǎo)出院后用藥以及對于疾病的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和自我控制和管理，進(jìn)一步完善患者個體化的健康教育，加強(qiáng)疾病預(yù)后干預(yù)和二級預(yù)防，并且協(xié)助老年患者獲得社區(qū)護(hù)理服務(wù);并且對患者家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，建議其一起參與疾病的管理，并且在線指導(dǎo)患者填寫相關(guān)量表和調(diào)查問卷;出院后第6個月再次進(jìn)行電話或?qū)嵉仉S訪，檢測患者對疾病相關(guān)的認(rèn)識和行為并及時給予修正，同時幫助患者調(diào)整心態(tài)，并持續(xù)針對患者和家屬進(jìn)行健康宣傳教育，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展;與此同時，應(yīng)該在全面評估患者延續(xù)性護(hù)理情況后，適當(dāng)調(diào)整護(hù)理重點(diǎn)，提供更具有針對性的護(hù)理，制定涵蓋環(huán)境、生理、心理社會、健康相關(guān)行為等全方位的指導(dǎo)方案，并且指導(dǎo)患者完成相關(guān)量表和調(diào)查問卷，做好記錄。

1.3觀察指標(biāo)

（1）評估出院當(dāng)天及出院后第2、6個月時兩組患者生活質(zhì)量：采用生存質(zhì)量測定簡表（OOL-BREF），由世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WH-IOQOL-100）的基礎(chǔ)上研制的簡化量表，包括生理領(lǐng)域（7個條目）、心理領(lǐng)域（6個條目）、社會關(guān)系領(lǐng)域（3個條目）和心理領(lǐng)域（8個條目），每個條目5分，家庭摩擦問題和食欲問題各5分，滿分130分，得分越高代表身體狀況和生活質(zhì)量越高。（2）評估出院當(dāng)天及出院后第2、6個月時兩組患者對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意程度：采用調(diào)查問卷形式，問卷包括護(hù)理人員專業(yè)知識水平、操作業(yè)務(wù)水平、人文溝通能力、工作積極性和總護(hù)理質(zhì)量的評價，分為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”對應(yīng)4-1分，得分越高者代表對護(hù)理服務(wù)越滿意。（3）評估兩組患者再入院率。再入院率為出院時、出院2個月后以及出院6個月后因血壓、血糖控制不佳而發(fā)生急性病癥、冠心病再發(fā)等人院患者占總研究患者的比例。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗;不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，進(jìn)行秩和檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者實行護(hù)理干預(yù)后在出院2個月和6個月時，生活質(zhì)量得分均較出院時提高，其中觀察組在出院后2個月時生活質(zhì)量評分較對照組無顯著差異（P>0.05），在出院后6個月時生活質(zhì)量得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意程度比較

兩組患者實行護(hù)理干預(yù)后出院后2個月和6個月，護(hù)理服務(wù)滿意度均較出院時提高，其中觀察組在出院后2個月時護(hù)理服務(wù)滿意度較對照組無顯著差異（P>0.05）;在出院后6個月時護(hù)理服務(wù)滿意度顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者再入院率比較

兩組患者出院時均無立即復(fù)發(fā)情況發(fā)生，出院后2個月時兩組再入院率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;出院后6個月時，觀察組再入院率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

“智慧養(yǎng)老”概念的最顯著特點(diǎn)是以“人”為本，突出人的靈活性，保證老年人的個體化多樣化需求，在此之上借助互聯(lián)網(wǎng)和信息化手段為老年人創(chuàng)造“老有所養(yǎng)”的晚年生活?！爸腔垧B(yǎng)老”是一種新型概念，主要包括闡明智慧養(yǎng)老的突出優(yōu)勢和目前的市場供需現(xiàn)狀、智慧養(yǎng)老服務(wù)體系和模式的產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展和前景。應(yīng)巧燕等研究總結(jié)了智慧養(yǎng)老的家庭重要性，突出家居養(yǎng)老特征和服務(wù)特點(diǎn)。劉司琪等進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)等數(shù)字化服務(wù)對智慧養(yǎng)老產(chǎn)生深刻影響，利用數(shù)字技術(shù)和平臺的支持能顯著彌補(bǔ)智慧養(yǎng)老的綜合性管理特色，同時能夠統(tǒng)一智慧養(yǎng)老服務(wù)對象的客觀評價體系。目前我國各地均開發(fā)出新導(dǎo)智慧養(yǎng)老監(jiān)護(hù)平臺對養(yǎng)老行業(yè)實現(xiàn)信息化的管理。智慧養(yǎng)老監(jiān)護(hù)平臺通過對養(yǎng)老基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)監(jiān)督、考核管理、統(tǒng)計分析、社會化養(yǎng)老服務(wù)、評估認(rèn)證等信息化手段，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的信息化管理。該信息化平臺主要功能包括機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)機(jī)構(gòu)、老年人統(tǒng)計信息、城鎮(zhèn)三無對象供養(yǎng)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、審批流程、居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施報送;這種智慧養(yǎng)老模式的優(yōu)勢在于監(jiān)護(hù)平臺解決方案運(yùn)用大量信息技術(shù)作為支持，并將其融匯到養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)運(yùn)營理念打造智慧的終端設(shè)備、用戶服務(wù)和運(yùn)營管理，是真正意義上的互聯(lián)網(wǎng)化、智能化的居家養(yǎng)老解決方案。智慧養(yǎng)老的平臺包涵定位服務(wù)、健康監(jiān)測、服務(wù)派單等，能夠緊密連接老人、子女、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和服務(wù)體系。

延續(xù)性醫(yī)療的概念最早提出于20世紀(jì)40年代末，用于醫(yī)院對醫(yī)療專業(yè)人員的評估需求。在20世紀(jì)50年代，延續(xù)性醫(yī)療的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了個人護(hù)理提供者一也就是社區(qū)護(hù)士。此時將延續(xù)性護(hù)理定義為護(hù)理的連續(xù)性，溝通與維持聯(lián)系的靈活性以及患者需求的重視。在20世紀(jì)70年代中期以后，延續(xù)性護(hù)理主要指與醫(yī)生與護(hù)士在出院后保持聯(lián)系，并且出現(xiàn)護(hù)理延續(xù)性指數(shù)（COCI）和常規(guī)護(hù)理提供者指數(shù)（UPC）等測量指標(biāo)評估延續(xù)性護(hù)理效果。在20世紀(jì)90年代，延續(xù)性護(hù)理的定義越來越關(guān)注患者的視角。延續(xù)性護(hù)理重新定位為一個復(fù)雜的概念，包括縱向延續(xù)性，強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療環(huán)境，患者可以得到最多的護(hù)理;關(guān)系連續(xù)性指關(guān)注患者和提供者之間的持續(xù)關(guān)系。同時也存在信息連續(xù)性，包括信息傳遞和對患者的隨訪。護(hù)理的延續(xù)性還可以包括患者與提供者之間的溝通、個性化護(hù)理和高效的出院護(hù)理計劃實施。

本研究顯示，實行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后在出院第2個月和第6個月，生活質(zhì)量得分和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意程度均較出院時提高，并且相比于對照組在出院第6個月時生活質(zhì)量得分和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意程度顯著提高，再入院率顯著降低。這與既往研究結(jié)果一致。既往研究表明，實行延續(xù)性護(hù)理對于出院老年人的管理效果分析，患者生活質(zhì)量評分平均可提高10～15分等，患者對于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意程度也大幅度改善，此外研究還表明延續(xù)性護(hù)理使得患者的平均住院日明顯縮短，疾病復(fù)發(fā)再次入院次數(shù)也銳減，促使醫(yī)療資源分配更加合理，降低住院醫(yī)療費(fèi)用，減少過度醫(yī)療造成的浪費(fèi)。

目前，相關(guān)研究對于延續(xù)性護(hù)理的概念已作出相對明確的定義，即護(hù)理的延續(xù)性是指在持續(xù)的醫(yī)療管理過程中，患者和護(hù)理團(tuán)隊之間的信息傳遞和關(guān)系協(xié)調(diào)的過程。與以往對護(hù)理協(xié)調(diào)、護(hù)理整合和以患者為中心的護(hù)理等類似概念的研究不同，護(hù)理延續(xù)性被發(fā)現(xiàn)具有獨(dú)特的價值，因為其涉及不同護(hù)理提供者之間的合作。與此同時，運(yùn)用智慧養(yǎng)老護(hù)理，協(xié)調(diào)不同護(hù)理人員之間協(xié)同合作達(dá)到護(hù)理一體化目的，除了溝通和合作外，還包括責(zé)任的分擔(dān)和護(hù)理組織。最后，以患者為中心的護(hù)理涉及共同的決策和患者的參與。因此，護(hù)理的協(xié)調(diào)與整合體現(xiàn)的是護(hù)理團(tuán)隊的重要性?；颊吆妥o(hù)理團(tuán)隊之間的個人關(guān)系也能促進(jìn)護(hù)理的高效，但不是必要的因素。由于患有慢性疾病的患者越來越多，而且面臨著經(jīng)濟(jì)威脅，因此延續(xù)性護(hù)理更有必要。對于慢性疾病患者，延續(xù)性護(hù)理包括由醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊提供的長期護(hù)理。它不僅涉及人際關(guān)系，還涉及信任或?qū)﹃P(guān)心的依賴。護(hù)士和患者之間建立長期的關(guān)系可能會改善疾病的預(yù)后。個體患者和他或她的護(hù)理團(tuán)隊之間的關(guān)系是護(hù)理延續(xù)性的重要屬性。在人際關(guān)系方面，重點(diǎn)已經(jīng)從醫(yī)院的關(guān)系轉(zhuǎn)移到更廣泛的護(hù)理領(lǐng)域。運(yùn)用智慧醫(yī)療，借助信息化技術(shù)，物聯(lián)網(wǎng)建立延續(xù)護(hù)理人員和護(hù)士之間的關(guān)系。這些新型的干預(yù)措施也是與護(hù)理有關(guān)的方法的延續(xù)。此外，延續(xù)性護(hù)理體系中準(zhǔn)確、及時和可靠的信息傳遞系統(tǒng)可以被證實可明顯促進(jìn)改善慢性疾病患者的疾病康復(fù)和二級預(yù)防成果。作為延續(xù)性護(hù)理的核心組成部分，護(hù)理團(tuán)隊需為老年慢性病患者提供不間斷的服務(wù)，以為提高慢性疾病患者的生活質(zhì)量，減少住院和醫(yī)療費(fèi)用，滿足社區(qū)老人不斷變化的需求。智慧養(yǎng)老背景下社區(qū)老年人慢性病管理延續(xù)性護(hù)理的實踐應(yīng)用，有助于更多慢性病老人得到更好的照護(hù)。此外，延續(xù)性護(hù)理可為研究人員，政策制定者和健康照護(hù)與促進(jìn)人士提供一個實用的框架，這將有助于更好地理解智慧養(yǎng)老的含義，有利于提供慢性病的延續(xù)性護(hù)理政策的制定。也可以提供關(guān)于慢性疾病的延續(xù)性護(hù)理本質(zhì)的見解，并幫助建立護(hù)理與健康管理，智慧養(yǎng)老的概念。

綜上所述，針對明確診斷為慢性疾病需要長期接受出院治療的社區(qū)老年患者，在“智慧養(yǎng)老”背景下的出院后延續(xù)性護(hù)理在改善出院后患者的生活質(zhì)量、再入院率和對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意程度方面顯示出優(yōu)勢和積極作用，使患者在住院期間的治療得以延續(xù)，有利于提高患者的自我行為約束力和治療依從性，值得在老年慢性病患者中進(jìn)行推廣和應(yīng)用。