劉暢 張松文

【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿病;妊娠期高血壓;24h動態(tài)心電圖;動態(tài)血壓變化情況;同步監(jiān)測;心率

妊娠期高血壓疾病屬于妊娠期常見并發(fā)癥，以肺水腫、視力模糊、胸悶、頭痛、腹痛、陰道出血、蛋白尿?yàn)橹饕Y狀，若未采取有效的治療及護(hù)理，會導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生子癇、腎衰竭、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時，情緒的影響，也是威脅胎兒及產(chǎn)婦生命安全的重要因素，甚至可能導(dǎo)致血管內(nèi)凝血的問題，甚至導(dǎo)致胎兒死亡，嚴(yán)重影響了母嬰結(jié)局。孕婦血壓隨孕齡的增加而上升，可促使孕婦全身小動脈痙攣，提高外周阻力，降低心輸出量，最終引發(fā)重要臟器出現(xiàn)缺血低氧性損耗等，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。妊娠期糖尿?。℅DM）同樣屬于一種常見的妊娠期并發(fā)癥，可能由基因、肥胖、內(nèi)分泌等諸多因素引發(fā)，孕產(chǎn)婦胰島素含量相對減少，胎盤生乳素、雌激素、皮質(zhì)酮等抗胰島素物質(zhì)增加，對胰島素敏感性逐漸下降，加大了巨大兒、胎兒窘迫、妊高征等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。GDM是指妊娠前血糖代謝正常，僅在妊娠期間出現(xiàn)的糖尿病，是最常見的妊娠期并發(fā)癥。GDM可增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，如子癇前期、高血壓、巨大兒、妊娠后糖尿病、剖宮產(chǎn)等，嚴(yán)重危害母嬰健康。有研究表明，60%的GDM患者10年可發(fā)展為2型糖尿病。因此應(yīng)重視GDM的篩查和預(yù)防，以減少糖尿病的發(fā)生和不良妊娠結(jié)局。而以上兩病合并時則進(jìn)一步加重病情，加大治療難度。因此，臨床需對孕婦心電圖、血壓水平予以高度重視，積極預(yù)防各種不良現(xiàn)象的發(fā)生?；诖耍疚木虶DM合并妊娠期高血壓患者24h動態(tài)心電圖及動態(tài)血壓同步監(jiān)測的效果進(jìn)行探討，報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2017年10月至2018年10月本院收治的50例GDM合并妊娠期高血壓患者作為觀察組，年齡24-39（31.50±8.25）歲，孕周24-40（32.01±6.11）周;并選取同時期的50例正常孕婦作為對照組，年齡24～40（32.24±7.64）歲，孕周24-39（31.98±6.10）周。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組患者經(jīng)臨床診斷均符合2019年糖尿病研究協(xié)會制定的GDM、《中國高血壓防治指南2010版》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);在參與研究前30天內(nèi)未使用降壓藥、降糖藥;病歷資料與臨床檔案齊全;所有研究對象及其家屬均了解本次實(shí)驗(yàn)，愿意主動參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前患有糖尿病、高血壓、高血脂等疾病者;心臟、肝、腎等臟器合并嚴(yán)重功能障礙者;患有惡性腫瘤、甲狀腺疾病。

1.2方法

兩組孕婦均接受動態(tài)血壓監(jiān)測以及動態(tài)心電圖監(jiān)測，選擇NISSEI公司生產(chǎn)的動態(tài)血壓測量儀（型號為DS-250），于孕婦右側(cè)上肢束縛動態(tài)血壓檢測儀袖帶，保證適宜松緊度，叮囑孕婦右側(cè)上肢不要彎曲，設(shè)定動態(tài)血壓;選擇迪姆公司生產(chǎn)的動態(tài)心電圖機(jī)（型號為DMS300-4 A），監(jiān)測孕婦異常心電圖發(fā)生隋況，每隔30分鐘測試一次，得到48個動態(tài)血壓、心電圖檢測值。

1.3觀察指標(biāo)

（1）動態(tài)血壓。統(tǒng)計晝夜收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均值;日夜間SBP、DBP均值;晝夜節(jié)律：日夜間均值/日間均值，當(dāng)其>10%時，判定為正常晝夜節(jié)律;當(dāng)其<10%時，判定為晝夜節(jié)律減弱或消失;夜間血壓下降率。（2）動態(tài)心電圖。使用杭州百慧動態(tài)心電記錄儀記錄心電圖：心率，當(dāng)其>100次/min，判定為竇性心動過速;房性早搏;室性早搏;ST-T改變。（3）同步分析。叮囑研究對象詳細(xì)記錄生活日志，分析其癥狀、血壓與心電圖之間的關(guān)系，維持24 h，之后回放數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本研究均采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n（%）]表示，并實(shí)施x2檢驗(yàn);變量資料以（x±s）表示，實(shí)施f檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者動態(tài)血壓比較

觀察組晝夜均值、日夜間均值、波動范圍均顯著高于對照組（P<0.05），夜間血壓下降率顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者動態(tài)心電圖比較

觀察組動態(tài)心電圖異常情況與對照組相比差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3觀察組不同時間段的血壓與心電圖監(jiān)測結(jié)果

血壓異常升高時，其心電圖異常發(fā)生率增高;平均血壓水平、平均心率、房性早搏與室性早搏發(fā)生次數(shù)、ST-T改變持續(xù)時間呈正相關(guān)，血壓高、心率快，房性與室性早搏發(fā)生次數(shù)增加，ST-T改變時間延長（P<0.05），見表3、表4。

3討論

孕婦在妊娠期身體會出現(xiàn)很多變化，具有特殊性，包括孕婦的血液粘稠度會增加、全身小動脈痙攣、組織缺血缺氧等癥狀表現(xiàn)，在臨床診斷中均是屬于妊娠期高血壓的病理基礎(chǔ)，在患者妊娠期間會產(chǎn)生較高的血壓水平，這個階段不適合采取藥物降壓處理，因?yàn)榻祲核幬镒饔糜谠袐D身體，會損傷孕婦自身和胎兒的健康，因此現(xiàn)階段臨床中對妊娠期高血壓疾病，可以實(shí)施的治療方案探究在不斷的深入?；颊咴谌焉锲陂g出現(xiàn)妊娠期高血壓，主要是和患者自身的身體反應(yīng)有關(guān)，嚴(yán)重妊娠期高血壓會導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡，導(dǎo)致患者在妊娠期出現(xiàn)妊娠期高血壓的因素包括胎兒、胎盤、母體。發(fā)生妊娠期高血壓的孕周是在20周以后，主要表現(xiàn)為妊娠中期以及晚期產(chǎn)生高血壓癥狀，嚴(yán)重時還會出現(xiàn)蛋白尿，部分患者還表現(xiàn)為水腫。妊高癥的發(fā)生原因，現(xiàn)階段還沒有明確的定論，按照現(xiàn)階段臨床相關(guān)文獻(xiàn)研究，可以看到出現(xiàn)妊高癥主要是和患者在妊娠期間血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、遺傳因素、炎癥免疫、過度激活以及營養(yǎng)缺乏等因素有關(guān)系。其中患者出現(xiàn)子宮血管缺血，主要是因?yàn)楦啐g產(chǎn)婦羊水過多導(dǎo)致的宮腔內(nèi)壓力增強(qiáng)，導(dǎo)致患者的胎盤血流量降低，促使在分娩的過程中胎盤是處于缺氧缺血的狀態(tài)。母體內(nèi)儲存鐵含量升高，與GDM的發(fā)病風(fēng)險有著一定的相關(guān)性，成為一種獨(dú)立危險因素。鐵蛋白主要參與鐵的運(yùn)輸、儲存和鐵代謝的調(diào)節(jié)，是鐵儲存的主要形式，用于評價鐵的儲量狀況。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，高濃度的鐵對組織細(xì)胞有害。然而，目前孕期是否缺鐵是臨床更為關(guān)注的內(nèi)容，鐵蛋白作為反映機(jī)體是否缺鐵的敏感指標(biāo)，其水平高常被認(rèn)為孕婦具備良好的鐵儲備。GDM臨床主要的病理表現(xiàn)為糖脂代謝出現(xiàn)紊亂，出現(xiàn)糖脂代謝紊亂的主要因素是胰島素抵抗增加以及胰島素敏感性下降，出現(xiàn)的脂代謝紊亂，主要是脂肪合成代謝減少以及脂肪分解代謝增加。GDM孕婦體內(nèi)，胰腺B細(xì)胞可促進(jìn)胰島素的大量代償性分泌，導(dǎo)致高胰島素血癥。妊娠期糖尿病合并高血壓屬于孕產(chǎn)婦常見高危并發(fā)癥，以高血壓、高血糖、水腫、心功能衰竭等為主要癥狀，若未及時診斷并治療，病情持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦以及胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重風(fēng)險事件，例如產(chǎn)婦休克、胎兒死亡等，不利于母嬰預(yù)后。因此，臨床需給予該類患者特別重視，提前做好準(zhǔn)備工作，盡最大程度降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

對于患者心律失常癥狀，臨床主要采取動態(tài)心電圖監(jiān)測，與常規(guī)的心電圖監(jiān)測相比較，動態(tài)心電圖監(jiān)測能夠監(jiān)測患者24h之內(nèi)的心率變化情況，在應(yīng)用臨床心律失常檢測中陽性檢出率較高，尤其是對于ST-T段改變異常、陣發(fā)性、無癥狀性心律失常等癥狀。實(shí)施動態(tài)心電圖監(jiān)測能夠有效的幫助患者記錄心臟運(yùn)動水平，在對患者實(shí)施動態(tài)血壓監(jiān)測的過程中，能夠科學(xué)性的記錄患者收縮壓舒張壓的水平變化。同時開展動態(tài)心電圖監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測，可實(shí)現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果較強(qiáng)的可靠性與重復(fù)性，科學(xué)、準(zhǔn)確地協(xié)助醫(yī)生掌握孕婦心電圖、血壓晝夜變化規(guī)律，獲取關(guān)于妊娠期糖尿病并高血壓發(fā)生發(fā)展更多的認(rèn)識，有利于臨床后續(xù)診療。本文研究結(jié)果顯示，觀察組晝夜均值、日夜間均值、波動范圍均顯著高于對照組（P<0.05），夜間血壓下降率顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組動態(tài)心電圖異常情況與對照組相比差異顯著（P<0.05）。經(jīng)分析，可能是由于觀察組孕婦交感一迷走神經(jīng)失衡，晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)功能降低，因此，日夜間血壓下降不明顯。臨床提議針對此類患者，應(yīng)該加強(qiáng)針對患者血壓水平監(jiān)測一步，根據(jù)患者的動態(tài)血壓水平監(jiān)測結(jié)果，適量為患者調(diào)整用藥劑量，以此來更好的優(yōu)化，提升穩(wěn)定患者血壓水平的效果。此外，本文結(jié)果還顯示，提示在妊娠期糖尿病合并妊娠期高血壓患者中竇性心動過速、早搏以及ST-T段等心電圖異常改變。經(jīng)分析主要是患者在妊娠期間隨著妊娠孕中時間的變長，患者的發(fā)育速度會增加，由此增加的還有總血容量，心跳會加快，對于妊娠期糖尿病孕婦來說，妊娠會造成患者微血管容易發(fā)生病變，當(dāng)出現(xiàn)合并妊娠期高血壓疾病的時候，患者的血壓水平過高會增加心臟的負(fù)荷，造成心肌缺氧，每搏輸出量減少，影響心腔壁應(yīng)力，促使心肌電活動紊亂加重，最終導(dǎo)致了心律失常的發(fā)生。因此，筆者建議針對妊娠期糖尿病合并妊娠期高血壓患者，需堅(jiān)持做好臨床診治工作，合理控制血壓、血糖，即可在很大程度上提高母嬰安全程度。

綜上所述，在妊娠期糖尿病合并妊娠期高血壓患者中實(shí)施24 h動態(tài)心電圖及動態(tài)血壓同步監(jiān)測，能夠提供可靠的異常血壓與心電圖數(shù)據(jù)，方便后續(xù)治療工作的開展，值得大力推廣。