李 穎

（錦州市義縣人民醫(yī)院，遼寧 錦州 121100）

目前我國(guó)老齡化趨勢(shì)明顯，老年腫瘤患者增多，而腫瘤發(fā)病后患者多需長(zhǎng)期靜脈注射藥物，藥物對(duì)靜脈會(huì)造成損傷，其中化療藥物的傷害較大，且反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)了巨大痛苦，患者耐受性較低[1-2]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）留置時(shí)間長(zhǎng)且維護(hù)方便，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)較為明顯，為老年腫瘤患者提供了安全的輸液通道，但隨著年齡增長(zhǎng)，患者機(jī)體皮下組織疏松，血管彈性差且脆性大，PICC置管穿刺難度較高，且置管過(guò)程中容易出現(xiàn)脫管、機(jī)械性靜脈炎或血栓等問(wèn)題，影響后續(xù)治療，甚至?xí)又夭∏?，因此需找尋更為高效的置管方式。其中，B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)能夠清晰了解血管狀況，提高一次穿刺成功率，應(yīng)用價(jià)值更高[3-5]。本文就B超引導(dǎo)下改良Sedinger技術(shù)在老年腫瘤患者PICC導(dǎo)管插入術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討和分析，并作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月在我院行PICC導(dǎo)管插入術(shù)的老年腫瘤患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡62～84歲，平均（73.43±5.32）歲，其中胃癌15例，食管癌8例，乳腺癌5例，肺癌9例，肝癌3例；觀察組男24例，女16例，年齡61～84歲，平均（73.12±5.38）歲，其中胃癌13例，食管癌9例，乳腺癌6例，肺癌8例，肝癌4例。兩組患者一般資料組間差異對(duì)結(jié)果影響較小，可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PICC置管指征患者。②對(duì)研究知情，且自愿參與患者。③神志清楚、語(yǔ)言交流正?；颊?。④預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)臂置管患者。②穿刺部位伴有損傷或感染情況患者。③靜脈血栓史患者。④凝血功能障礙患者。⑤合并內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重失調(diào)患者。

1.2 方法

對(duì)照組（采取常規(guī)PICC置管操作）：確定患者穿刺部位，全臂常規(guī)消毒，使用酒精（75%）聯(lián)合葡萄糖酸氯已定（2%），采取觸摸、肉眼直視方式進(jìn)行穿刺，成功后置入PICC導(dǎo)管。

觀察組（應(yīng)用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)），具體操作步驟/過(guò)程如下。①評(píng)估患者血管：引導(dǎo)患者平臥，確定置管手臂，保證置管側(cè)肢體外展60°～90°，使用血管超聲儀檢查患者肘窩位置血管，確定可置管血管，做好標(biāo)記。②測(cè)量：主要測(cè)量穿刺點(diǎn)-右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)-第三肋間距離、穿刺點(diǎn)上方10 cm處手臂臂圍，做好詳細(xì)記錄，便于后續(xù)觀察是否患者出現(xiàn)肢體腫脹情況。③消毒：確定穿刺具體位置，使用酒精（75%）聯(lián)合碘伏（0.5%）常規(guī)消毒3遍，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，其范圍需大于10 cm，常規(guī)鋪巾，保證最大限度無(wú)菌遮蓋患者，隨后放入導(dǎo)針器，MST微插管鞘套件和PICC導(dǎo)管。④PICC置管：使用我院超聲儀，在探頭和導(dǎo)線上均套無(wú)菌套，涂耦合劑，沿穿刺口送入導(dǎo)絲，體外保留導(dǎo)絲長(zhǎng)度為1～15 cm，隨后撤出穿刺針，確定導(dǎo)絲右上方0.30 cm位置，注射利多卡因（2%）進(jìn)行局部麻醉，沿導(dǎo)絲上方切開(kāi)皮膚，切口與導(dǎo)絲平行，切口長(zhǎng)度在0.30 cm左右，沿導(dǎo)絲送入插管器，進(jìn)入血管后，將擴(kuò)張器和插管鞘分離，拔出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，保留插管鞘在血管中，經(jīng)由插管鞘緩慢且勻速置入PICC導(dǎo)管，達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度后撤出插管鞘，常規(guī)固定PICC導(dǎo)管，X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置，做好常規(guī)護(hù)理工作。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)比較兩組患者一次置管成功率、置管后脫管率。②統(tǒng)計(jì)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括：出血/皮下淤血、靜脈血栓、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染。③統(tǒng)計(jì)比較兩組患的滿意度水平。臨床分為3個(gè)等級(jí)，即十分滿意、滿意以及不滿意。④兩組患者心理狀態(tài)的統(tǒng)計(jì)比較。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)定，得分越低越好。⑤統(tǒng)計(jì)比較兩組患者的舒適度。臨床分為3個(gè)等級(jí)，即十分舒適、舒適以及不舒適。⑥統(tǒng)計(jì)比較兩組生活質(zhì)量WHOQOL-BREF評(píng)分，涉及自身生活心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域，每項(xiàng)分值為100分，得分越高表示生活質(zhì)量也越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料表示為[n（%）]，行χ2值進(jìn)行檢驗(yàn)，記量資料表示為（），行t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管成功情況比較 觀察組一次置管成功率高于對(duì)照組，置管后導(dǎo)管脫出率低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者置管成功情況比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的出血/皮下淤血、靜脈血栓、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組滿意度比較 觀察組的滿意度高于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分相差不大，P＞0.05，術(shù)后，觀察組的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表4。

表4 兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較（分，）

表4 兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較（分，）

2.5 兩組舒適度比較 觀察組的舒適度高于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表5。

2.6 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 對(duì)比患者的WHOQOLBREF評(píng)分，兩組術(shù)前指標(biāo)無(wú)差異性，P＞0.05；觀察組術(shù)后指標(biāo)更高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表6 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

3 討論

PICC置管安全性較高，且操作便捷，為老年腫瘤患者化療提供了良好的輸液通道，但常規(guī)PICC置管方式多采取盲穿操作，由于老年患者皮膚彈性降低，血管脆性增大，一次穿刺成功率較低，且置管過(guò)程中容易出現(xiàn)脫落、機(jī)械性靜脈炎等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者機(jī)體狀況，甚至?xí)又夭∏?，因此找尋更為安全的置管操作方式意義重大[6-8]。

PICC置管中采用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)時(shí)，需要給予患者護(hù)理干預(yù)作為輔助。護(hù)理干預(yù)能夠提升患者的配合度和依從性，提升患者的舒適度。主要的操作如下：①評(píng)估患者。對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，從而制訂屬于患者的治療方案，評(píng)估的內(nèi)容較為廣泛，如用藥名稱、次數(shù)、時(shí)間、濃度等，并做好詳盡的記錄。對(duì)患者的既往病史、過(guò)敏史等進(jìn)行評(píng)估，了解患者的放療史、化療史、血栓形成史、手術(shù)創(chuàng)傷史，記錄患者是否有心臟病、糖尿病、高血壓以及是否安裝起搏器等情況，并評(píng)估患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，包括血常規(guī)、成套凝血等生化指標(biāo)。成功刺破患者血管后，觀察患者的皮膚是否腫脹、受損或感染。②評(píng)估患者的心理狀態(tài)。在穿刺前，向患者介紹改良Sedinger技術(shù)在B型超聲引導(dǎo)下的手術(shù)過(guò)程及意義、目的及方法，以及穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知患者術(shù)中相關(guān)注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒，避免患者的負(fù)面情緒，消除患者的焦慮，并耐心地回答患者的問(wèn)題。③血管評(píng)估。彩色多普勒縱切顯示患者的靜脈直徑，屏幕顯示平行的高回聲血管壁。評(píng)估患者的靜脈，探索分叉位置、深度和運(yùn)行方向，以及血管中是否存在任何異常、血栓、阻塞等，以評(píng)價(jià)血管的充盈狀態(tài)，并評(píng)價(jià)血管壁的彈性。穿刺時(shí)避開(kāi)分支靜脈和靜脈瓣，最后確定并標(biāo)記置管靜脈。④穿刺點(diǎn)的選擇。將患者置于仰臥位，手臂外展，與身體成90°角，并選擇手臂上肘窩4個(gè)橫指上方的位置進(jìn)行穿刺。一般選擇貴要靜脈作為主要的穿刺和置管靜脈。⑤測(cè)量臂圍及管長(zhǎng)。以肘窩的10 cm位置為中心，以手臂水平周圍的長(zhǎng)度為手臂周長(zhǎng)?；颊哐雠P位，上肢外展，PICC導(dǎo)管放置長(zhǎng)度以自穿刺點(diǎn)起為7點(diǎn)，以右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)至第三肋間隙為終點(diǎn)。⑥穿刺血管的護(hù)理。掌握正確的穿刺技巧，選擇合適的穿刺點(diǎn)，并在留置和拔出導(dǎo)管后，用無(wú)菌紗布?jí)浩戎辽? min。更換敷料可以達(dá)到壓迫止血的效果，叮囑患者盡可能減少肢體的活動(dòng)。⑦穿刺后護(hù)理。為患者放置導(dǎo)管后，應(yīng)觀察穿刺部位，減少并發(fā)癥的發(fā)生。放置導(dǎo)管后，應(yīng)在無(wú)菌條件下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)，包括更換肝素帽、更換敷料以及沖洗和密封導(dǎo)管。一旦出現(xiàn)復(fù)雜情況，應(yīng)及時(shí)解決。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，應(yīng)分析并發(fā)癥的原因，給予相應(yīng)的處理，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。⑧健康教育。對(duì)患者進(jìn)行健康教育直接影響患者在手術(shù)過(guò)程中及治療后的配合及預(yù)后。導(dǎo)管使用的時(shí)間、置入是否成功直接關(guān)系到并發(fā)癥的發(fā)生，使患者在治療過(guò)程中能夠配合、放松和理解，治療后注意事項(xiàng)減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組一次置管成功率（95.00%）高于對(duì)照組（80.00%），置管后導(dǎo)管脫出率（2.50%）低于對(duì)照組（15.00%），P＜0.05；觀察組出血/皮下淤血、靜脈血栓、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率分別為2.50%、0、0、0，均低于對(duì)照組15.00%、10.00%、10.00%、12.50%，P＜0.05；觀察組的滿意度（97.50%）高于對(duì)照組（77.50%），P＜0.05；術(shù)前，兩組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分相差不大，P＞0.05，術(shù)后，觀察組的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組P＜0.05；觀察組的舒適度（95.00%）高于對(duì)照組（80.00%），P＜0.05。對(duì)比患者的WHOQOL-BREF評(píng)分，兩組術(shù)前指標(biāo)無(wú)差異性，P＞0.05；觀察組術(shù)后指標(biāo)更高于對(duì)照組（P＜0.05）。原因分析如下：盲穿無(wú)法保證一次穿刺成功率，而反復(fù)穿刺不但增加患者痛苦程度，還會(huì)增加與穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，本次研究結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)。而B(niǎo)超引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)能夠?qū)o脈進(jìn)行測(cè)量，了解其大小和深度，操作時(shí)準(zhǔn)確避開(kāi)血管內(nèi)不良因素，選擇匯總的較粗靜脈進(jìn)行穿刺，并可提供血管走向等信息，預(yù)測(cè)其中可能存在的障礙或者狹窄情況，進(jìn)而最大限度提高了一次穿刺成功率，并有效預(yù)防置管后脫管情況發(fā)生[9-14]。并且超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)穿刺點(diǎn)擴(kuò)展到上臂，較常規(guī)PICC置管在肘窩處穿刺更利于避開(kāi)分支靜脈、貴要靜脈連接點(diǎn)，且置管長(zhǎng)度較短，同時(shí)避開(kāi)肘窩可免受肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的牽拉，有效預(yù)防機(jī)械性靜脈炎、感染等不良情況，減輕了肢體活動(dòng)對(duì)血管壁的刺激，更利于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，保護(hù)患者安全，為老年患者提供了諸多便利，即便血管較細(xì)、脆性較大的患者也可接受PICC置管，減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦，提高了患者依從性[13-18]。

綜上所述，針對(duì)老年腫瘤患者，行PICC置管過(guò)程中，采取B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)能夠提高一次置管成功率，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，值得借鑒。