張琴

【摘要】目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管應(yīng)用于兒童惡性腫瘤化療患兒的臨床應(yīng)用效果。方法：收集我科2018年7月—2019年3月需長期靜脈輸液化療的4例惡性腫瘤患兒的臨床資料，均在B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置入巴德單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。結(jié)果：置管成功率100%，其中一次性穿刺成功2例，經(jīng)二次穿刺成功2例，一次穿刺成功率50%。結(jié)論：B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管應(yīng)用于兒童惡性腫瘤的化療，可提高置管成功率，減少并發(fā)癥，提高患兒生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】B超引導(dǎo);塞丁格;PICC;兒童

【中圖分類號】R197.39

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-120-02

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）是一種重要的輸液技術(shù)，Meta分析顯示相較于普通的靜脈置管，可延長置管的時(shí)間，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。國外自1995年起應(yīng)用B超引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)（MST）進(jìn)行置管[2]，我國從20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用該技術(shù)，使穿刺成功率從盲穿的80%提高到60%[3]。我科從2018年7月采用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管對惡性腫瘤患兒進(jìn)行化療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2018年7月—2019年3月在兒童惡性腫瘤化療患兒開展B 超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管4例，男3例，女1例;年齡9個(gè)月 ～ 5歲;急性B淋巴細(xì)胞白血病3例，陰道卵黃囊瘤1例。

1.2 儀器與試劑 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管一套，PICC穿刺包一個(gè)，超聲穿刺套件1套，輸液接頭1個(gè)，無菌手套2副，20mL注射器2副，1mL注射器1副，生理鹽水250mL，2%利多卡因注射液1支，0.5%碘伏，彈力繃帶，速干手消液。

1.3 操作步驟

1.3.1 知情及評估 向患兒家屬告知穿刺的目的、過程及存在的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書，判斷患兒的合作程度。評估患兒的身體狀況、過敏史，了解患兒局部皮膚組織及血管的情況。

1.3.2 操作前準(zhǔn)備 操作前紫外線消毒操作室，保證室內(nèi)環(huán)境清潔、場地寬敞、光線充足。遵醫(yī)囑給予患兒鎮(zhèn)靜，取平臥位，置管側(cè)肢體外展90°。

1.3.3 操作方法 使用超聲儀探查血管，確定穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記。測量上臂臂圍及置管長度。將患兒置管側(cè)肢體抬起，操作者用0.5%碘伏以穿刺點(diǎn)為中心皮膚消毒，鋪無菌巾，建立最大化無菌區(qū)。按無菌原則傳遞PICC及超聲穿刺套件，按順序擺放，準(zhǔn)備好B超探頭。助手固定好患兒肢體，穿刺者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，見回血后右手持導(dǎo)絲從穿刺針尾部平穩(wěn)緩慢地送入血管，撤出穿刺針，局部壓迫止血。穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉后擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)皮器及導(dǎo)管鞘，然后將導(dǎo)絲與擴(kuò)皮器一并撤出，留導(dǎo)管鞘在血管內(nèi)。從導(dǎo)管鞘口用無菌鑷輕柔緩慢送入PICC導(dǎo)管，直至預(yù)置管長度，用超聲探頭探測鎖骨下靜脈和頸靜脈有無導(dǎo)管影，確保導(dǎo)管置入成功，撤出導(dǎo)管鞘及導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，修剪后連接導(dǎo)管延長部分，回抽回血后脈沖式?jīng)_管，妥善固定導(dǎo)管，X線攝片定位并記錄。將置管長度及穿刺時(shí)間記錄于 PICC 維護(hù)手冊。

2 結(jié)果

4例惡性腫瘤患兒均采用B 超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，置管成功率100%，其中一次性穿刺成功2例，經(jīng)二次穿刺成功2例，一次穿刺成功率50%。

3 護(hù)理

3.1 更換敷料妥善固定 置管后24小時(shí)應(yīng)更換敷料一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血或敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等時(shí)應(yīng)立即更換。更換敷料時(shí)，應(yīng)自“0”度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料，檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出。消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為至少消毒二遍皮膚消毒的面積應(yīng)大于敷料的面積。正確擺放導(dǎo)管位置，導(dǎo)管放置呈彎曲，粘貼敷料時(shí)，敷料邊緣應(yīng)至少覆蓋外連接器1/2，塑形、撫平敷料，粘貼膠布，注明：更換敷料日期、換藥人、導(dǎo)管外露長度。

3.2 導(dǎo)管的沖封管 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射器，采用脈沖式?jīng)_洗方法。

3.3 更換接頭及輸液裝置 肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7天更換1次，肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

4 討論

由于惡性腫瘤患兒化療使用的藥物都具有高刺激性，反復(fù)穿刺靜脈易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎及藥物外滲，保護(hù)血管是腫瘤化療護(hù)理中非常重要的護(hù)理措施之一。原來盲穿成功率低，置管后并發(fā)癥多，活動(dòng)受限制，在肘窩或者肘下靜脈進(jìn)行穿刺，難以掌握精確的位置，導(dǎo)致穿刺失敗，由于穿刺針比較粗，導(dǎo)致一次性置管成功率比較低[4]。使用B超引導(dǎo)利于了解患者血管深淺和粗細(xì)，能找到患者軟組織深處貴要靜脈，能顯著將穿刺成功率提高，能顯著降低靜脈炎發(fā)生率和低血栓形成[5]。綜上所述，B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管應(yīng)用于兒童惡性腫瘤的化療，可提高置管成功率，減少并發(fā)癥，同時(shí)避開了肘關(guān)節(jié)，不影響患兒日常活動(dòng);化療間歇期無需拔管，可帶管回家，減少了因反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來的恐慌和痛苦，提高患兒生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王清羽，張慧，史黎.經(jīng)外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床效果的Meta分析[J].循證護(hù)理，2015，1（2）：54-62.

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[3] Kokotis K.Cost containment and infusion services[J].J Infus Nurs，2005，28（3）：22-32.

[4] 熊國燕.盲穿和B超引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管的效果比較[J].當(dāng)代護(hù)士，2019，26（2）：126-128.

[5] 陳輝.B超引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)在PICC置管中的效果研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2018，34（33）：25-27.