辜 瑩 趙 潔 李 敏

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)通過外周靜脈把導管放進患者體內(nèi)，同時把導管尾部放在身體鎖骨下靜脈亦或上腔靜脈處。這種穿刺術(shù)的長處是操控較為簡易、有效穿刺率高、置管用時長、合并癥不多等[1]。其可確保如下患者長時間通過靜脈使用相關(guān)藥物：需長時間化療的癌癥患者、需不斷輸入血液與血液制品的患者、腸胃外需要營養(yǎng)的患者。當然，置管方式有別，患者的滿意率、舒適度以及合并癥的發(fā)作率等指標亦不一樣。2016年7月至2017年6月，本院腫瘤科對180例患者依次采取三種置管辦法，然后追蹤、剖析有關(guān)訊息，相關(guān)報導如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 從2016年7月至2017年6月期間在本院腫瘤科接受治療的需要開展PICC置管的患者中隨機選取180例，男性66例，女性114例，年齡37～80歲，平均年齡(55.2±7.7)歲；病癥類別：乳腺癌70例，結(jié)直腸癌44例，肺癌30例，食道癌12例，宮頸癌10例，胃癌10例，肝癌4例。依照進院的前后順序把180例患者劃分成傳統(tǒng)組、塞丁格組、超聲+塞丁格組，每組60例。進院之后逐項開展查檢，在性別、年齡、穿刺的血管、病癥類別、凝血功用之類常規(guī)情況方面，三組差別不存在統(tǒng)計學價值(P>0.05)，具備可比性。全部患者都對此次調(diào)研知曉而且認可，同時此項研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 方法 本院PICC中心派出?？谱o士，由他們負責所有置管。以往的辦法是讓患者平臥，將接受置管的上肢外展90°，基于患者肘部血管的解剖方位先確定血管走向，通過撫觸血管以評判其彈性狀況，同時標出方位。量出置管的長與上臂圍(肘上10cm位置)，備出無菌區(qū)間、給穿刺點消毒，將18G穿刺針刺入血管，拔出鞘之后放進導管，一直放到需要的長度后將導絲拔出，固定住導管。改良之后的塞丁格技術(shù)以過去的PICC置管為基礎(chǔ)，選取小號長針頭(22G)的穿刺套裝穿刺靜脈，到達血管后利用穿刺針送入導絲，放入長度小于20cm，手法必須柔和輕巧，同時依照送進導絲過程是否通暢以及導絲送進的長度來評判可否置管。導絲以左手穩(wěn)定后撤掉穿刺針，用手術(shù)刀將穿刺點皮膚縱向劃出3～5mm的切口，然后由導管尾部置入擴張器，放至血管后再把擴張器與插管鞘分開，同時以右手將擴張器與導絲同時撤離。以左手中指與示指按壓插管鞘的最頂頭，以拇指堵住鞘口以免出血，再以右手慢慢地把導管送到預估的長度后小心拔出血管鞘并撕裂。迅速抽取回血，再接20ml注射器輕輕地注入生理鹽水，確認順暢之后拔出導絲，連上BD安全接頭后沖管，消毒固定。血管超聲引導下采取改良后的塞丁格技術(shù)，是通過超聲引導評判患者的血管狀況，選取粗直靜脈，回避靜脈瓣。醫(yī)學實踐中常常選擇右邊的貴要靜脈當作穿刺點[2]，大多于肘上4～5cm處，確定后標出穿刺點。墊上無菌巾、消毒、著隔離服，穿刺時于超聲探頭上涂抹耦合劑，然后以無菌腔鏡套裹住，放在穿刺點上面，再一次查看血管狀況。綁止血帶，在超聲指引下穿刺，穿刺時堅決遵照疾控中心相關(guān)操作規(guī)定，流程和改良后的塞丁格一樣。三種方式置管之后均需開展X線攝片以確定導管頂端方位正常與否(正常方位是導管頂端于上腔靜脈中下1/3位置)，每個患者均構(gòu)建PICC置管養(yǎng)護記錄本。

1.3 評價指標 查看并登記三種置管方式在置管時一次成功的概率、個別部位的滲血狀況、靜脈血栓與靜脈炎的出現(xiàn)概率以及置管用時等。

2.結(jié)果

三種置管辦法運用成效對比表明：同傳統(tǒng)組與改良的塞丁格組相比，在置管用時、穿刺時一次成功率、個別穿刺部位滲血、靜脈炎與靜脈血栓的出現(xiàn)概率等指標上，超聲+塞丁格組都更加優(yōu)秀(P<0.05)。超聲+塞丁格組PICC置管在一次成功率(100%)、個別部位滲血狀況、靜脈血栓與靜脈炎的出現(xiàn)概率以及置管用時上對比，都存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，在導管引發(fā)的感染等指標，差異則不具備統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

注：a：同傳統(tǒng)組對比，P<0.05；b：同賽丁格組對比，P<0.05。

3.討論

3.1 超聲引導之下結(jié)合改良的塞丁格技術(shù)開展PICC置管提升穿刺的一次成功率 由表1可見，在穿刺一次成功率方面，超聲+塞丁格組顯著地比塞丁格組與傳統(tǒng)組高(P<0.05)。其置管時可以做到全部成功[3]，高于劉莎[4]報導的成功率。以往PICC置管時需患者肘部血管能不借助工具即可較為飽滿，然而實踐中不少患者的血管狀況極差，運用此類方式置管并不恰當。改良后的塞丁格技術(shù)通常運用于患者用藥之后引發(fā)靜脈損害、肥胖與水腫等，能把PICC置管的成功率由78%提升至84%[5]。另外，因為穿刺點選取了肘上血管，回避了由于肘部關(guān)節(jié)運動而導致的肘部肌肉屈伸對導管的牽扯，讓導管于穿刺點里外滑移進而摩擦、傷害血管內(nèi)膜，直到引發(fā)靜脈炎[6]。然而，因為這種技術(shù)采取盲穿，操作人員掌握不了血管的走向，加大了對四周組織及靜脈傷害。只靠穿刺人員的感覺尋找血管的技巧來找到血管位置，可能造成對血管的位置確定不準，無法發(fā)現(xiàn)四周組織與神經(jīng)導致置管頻次加多，引發(fā)靜脈、四周組織與神經(jīng)的機械性傷害。血管超聲設(shè)備能夠制作出彩色多普勒超聲血流圖像，能夠直接觀察到血管，并且可分辨出動脈與靜脈，在置管未開始時即可評判血管，進而回避掉動脈與靜脈瓣，降低損傷，節(jié)省置管用時，降低個別位置的滲血，讓穿刺一次成功率超過99%，尤其是過去那些由于沒有穿刺條件而不能穿刺的血管，利用此種方法，穿刺時的一次成功率可高達95.90%[7，8]。超聲+塞丁格PICC置管可大幅提升極端困難血管的置管成功率，同時把穿刺位置拓展至離肘窩超過4cm的上臂[9]。同步用思樂扣固定導管，讓其更可靠、美觀，能提升患者的滿意率與舒適程度。

3.2 超聲引導下運用改良的塞丁格技術(shù)開展PICC置管降低合并癥發(fā)生率 由表1可見，超聲+塞丁格組置管之后個別部位滲血率、靜脈血栓與靜脈炎的出現(xiàn)概率同傳統(tǒng)組與塞丁格組相比，均顯著降低(P<0.05)。以往的置管辦法與單一的塞丁格辦法穿刺處通常選取肘窩四周，不易固定，在肘部關(guān)節(jié)活動時，導管易跟著相關(guān)肌肉的活動而于穿刺處滑移，從而持續(xù)摩擦血管內(nèi)膜導致置管早期個別部位出現(xiàn)滲血。同樣地，由于導管持續(xù)地在里外滑行移動，易把外面的細菌引進血管里，引發(fā)靜脈血栓、靜脈炎以及導管有關(guān)的感染。超聲指引之下運用塞丁格技術(shù)開展PICC置管能把穿刺處轉(zhuǎn)至離上臂肘窩超過4cm，避免由于肘部關(guān)節(jié)反復活動而損害血管內(nèi)膜的風險，降低了穿刺后個別部位滲血、出現(xiàn)機械性靜脈血栓、靜脈炎與感染的可能性[10]。因為超聲+塞丁格PICC置管于肘上4cm位置進針，其是貴要靜脈處在肘窩上和上臂中點略下透過深筋膜的地方，患者在屈肘時，肱二頭肌收縮沒有被牽扯，導管較穩(wěn)。貼膜下沿處于肘部關(guān)節(jié)上，運用思樂扣固定導管后不會出現(xiàn)牽扯后的不舒服感，同時能回避肘部的汗?jié)n引發(fā)患者不適感，提升了患者的舒適程度[11]。相關(guān)研究[12，13]指出，臨床中機械性靜脈炎的發(fā)病率能達到15.15%，穿刺頻次愈多，發(fā)作概率愈大。引發(fā)靜脈炎的原因是：①導管口徑既粗又大，對血管壁有不良作用；②穩(wěn)固方式不當，置管位置不牢固，導致導管滑移；③穿刺位置過于接近關(guān)節(jié)部位，由于關(guān)節(jié)運動導致導管和血管持續(xù)摩擦引發(fā)相關(guān)反應(yīng)。此外，在置管時因為血管鞘、穿刺針與導管可能會機械式刺激靜脈內(nèi)膜與靜脈瓣，引發(fā)血管產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)[14，15]。超聲+塞丁格組PICC置管時引發(fā)靜脈炎的概率同傳統(tǒng)組和塞丁格組相比，則顯著降低。然而，在導管感染上的對比，差別不具備統(tǒng)計學意義(P>0.05)，或許是由于此次調(diào)研的樣本數(shù)目少，沒有真實地反饋狀況，以后的研究將持續(xù)探究此類現(xiàn)象。

3.3 超聲引導下結(jié)合改良的塞丁格技術(shù)開展PICC置管縮減了置管用時 超聲+塞丁格組置管用時同傳統(tǒng)組以及塞丁格組對比，存在統(tǒng)計學差別(P<0.05)。而且因為置管用時少，降低了一些部位露出的時長，降低了感染的風險，亦降低了由于出現(xiàn)靜脈炎與靜脈血栓的危險而加大患者的救治費用，提升了患者的滿意率。

4.小結(jié)

血管超聲引導下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)開展PICC置管，同傳統(tǒng)方式以及改良塞丁格技術(shù)PICC置管比較，患者在彩色B超上的花費變多，然而置管的成功率加大了，一次成功率超過99%，手術(shù)后一些部位滲血量不多、患者舒適程度升高，靜脈血栓、靜脈炎、導管感染率等指標都下降，降低了后續(xù)或出現(xiàn)合并癥而讓患者支付的相關(guān)診治費用，提升了患者的滿意度，確保了各類診治藥物的有效運用，具備在實踐中推廣的價值。