鄧平平 吳錫信 肖玲

摘要：目前慢性腎臟病已成為我國常見的慢性病之一，CKD的飲食治療得到廣大重視，飲食指導(dǎo)方案不斷探索完善。本文對國內(nèi)外飲食指導(dǎo)方案進(jìn)行綜述，旨在為CKD患者的飲食指導(dǎo)提供參考。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟病;飲食指導(dǎo);低蛋白飲食

1科學(xué)的飲食指導(dǎo)對慢性腎臟病的意義

2002年，K/DOQI對慢性腎臟（Chronic Kidney Disease，CKD）病做了如下定義：（1）腎臟損害（腎臟的結(jié)構(gòu)與功能異常）伴有或不伴有腎小球?yàn)V過率（GFR）的下降≥3個(gè)月。腎臟損害是指下列兩種情況之一：①異常的病理改變;②出現(xiàn)腎臟損害的標(biāo)志，包括血或尿成分的異常，以及影像學(xué)檢查的異常。（2）GFR<60 ml/ min·1.73m2≥3個(gè)月，伴有或不伴有腎臟的損害[1]。

隨著醫(yī)療水平的提高，目前，CKD已經(jīng)成為繼糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤之后，又一嚴(yán)重影響人類健康和生活質(zhì)量的常見慢性疾病，具有患病率高、治療周期長、預(yù)后差、醫(yī)療費(fèi)用昂貴等特點(diǎn)。這迫使臨床學(xué)者需探究更好的方法來預(yù)防和治療CKD。在目前的臨床實(shí)踐中，藥物治療在CKD治療上占據(jù)了重大部分，但不能忽視飲食治療所帶來的獲益，科學(xué)的飲食方案不僅可以有效改善CKD患者的營養(yǎng)狀況、延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后，還能在很大一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

制定科學(xué)飲食對CKD患者的意義重大，具體體現(xiàn)在：（1）通過控制飲食攝入量，降低CKD患者體內(nèi)廢物的過多沉積，延緩并發(fā)癥的發(fā)展，減慢腎功能惡化的速度。（2）合理的飲食方案能指導(dǎo)CKD患者養(yǎng)成良好的飲習(xí)慣，維持CKD患者相對良好的營養(yǎng)狀態(tài)，盡可能改善患者的有關(guān)癥狀。（3）一定程度上減輕CKD患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者保持良好的心態(tài)面對疾病。

2飲食指導(dǎo)方案

2.1 低蛋白飲食

合理的低蛋白飲食可以改善腎臟血流動力學(xué)，減少毒素的蓄積，改善機(jī)體內(nèi)代謝異常，保護(hù)殘存腎功能，延緩腎功能的進(jìn)展[2]。蛋白質(zhì)推薦攝入量需根據(jù)CKD分期、患者代謝狀態(tài)、是否合并糖尿病等靈活調(diào)整。目前國內(nèi)共識對CKD患者蛋白質(zhì)攝入量推薦如下：

（1）透析前CKD（非糖尿病腎?。┗颊?。CKD第1～2期原則上宜減少飲食蛋白，推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/（kg·d）;CKD第3～5期需進(jìn)一步限制蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8 g/（kg·d），并可適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方a-酮酸制劑[3]。在低蛋白飲食中，建議約50%蛋白應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白。

（2）血液透析和腹膜透析患者。維持性血液透析患者推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/（kg·d），當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí)，蛋白入量應(yīng)增加至1.3 g/（kg·d）。維持性腹膜透析患者推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.3 g/（kg·d）?？赏瑫r(shí)補(bǔ)充復(fù)方a-酮酸制劑0.075～0.12 g/（kg·d）[4] 。

2.2 熱量、碳水化合物

（1）透析前CKD（非糖尿病腎?。┗颊?。透析前非糖尿病腎病CKD患者的基礎(chǔ)代謝需求同正常相似或輕度減低，其熱量攝入推薦為30～35 kcal/（kg·d）[5～6]。

（2）透析前糖尿病腎病患者。透析前糖尿病腎病患者的熱量攝人基本與非糖尿病腎病CKD患者相似。但是肥胖的2型糖尿病患者需適當(dāng)限制熱量，總熱量攝入需比上述推薦量減少250～500 kcal/d，直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量[7]。

（3）血液透析和腹膜透析患者。炎癥、透析等會增加患者的基礎(chǔ)代謝量，可適當(dāng)增加熱量攝入。透析患者熱量攝入推薦為35 kcal/（kg·d），60歲以上、活動量少、營養(yǎng)狀態(tài)良好者，可減少至30～35 kcal/（kg·d）。

2.3 控制液體攝入量

（1）透析前CKD（包括糖尿病腎?。┗颊摺Ｒ话?4 h液體入量=尿量+500 ml（基礎(chǔ)補(bǔ)液量）。水分的攝取包括：水、飲料、藥水、點(diǎn)滴、湯汁、水果及食物本身含水分等[8]。

（2）血液透析和腹膜透析患者。血透患者應(yīng)嚴(yán)格控制水的攝入，進(jìn)水過多可能會出現(xiàn)高血壓、心悸、急性肺水腫，甚至導(dǎo)致死亡，液體量的攝入可根據(jù)患者液體清除的量確定，即液體入量=尿量+超濾量+500 ml，但是透析患者應(yīng)盡可能控制液體攝入量，應(yīng)根據(jù)容量狀態(tài)調(diào)整透析超濾的量。最好每天測量體重，兩次透析間期體重增加不超過干體重的5%或2 kg[9]。

2.4 維生素、礦物質(zhì)

2.4.1 維生素

慢性腎功能衰竭患者血中維生素A較高，一般補(bǔ)充少量維生素就可能造成中毒，因此不宜進(jìn)行額外的攝入。維生素D是由腎臟合成，隨著腎功能下降而降低。早期適當(dāng)補(bǔ)充碳酸鈣及維生素D可糾正鈣、磷代謝紊亂。慢性腎病患者一般不必補(bǔ)充維生素E及維生素K。目前對慢性腎功能衰竭患者，推薦補(bǔ)充維生素C的劑量為每天50～100 mg。補(bǔ)充維生素B1除從食物中獲得0.5～1.5 mg 外，每日應(yīng)額外補(bǔ)充1～5 mg。為預(yù)防維生素B2缺乏，推薦每日補(bǔ)充1.2～2.0 mg。維生素B6缺乏可引起氨基酸代謝紊亂，引起或加重晚期腎衰的一些臨床表現(xiàn)，非透析CKD患者每日建議補(bǔ)充5 mg。

2.4.2 礦物質(zhì)

（1）鈉。一般飲食中，95%的鹽分是從腎臟排泄，鹽中的鈉會阻礙人體水分的排出，攝入過多的鹽會直接導(dǎo)致高血壓和水腫，同時(shí)加重腎臟的負(fù)擔(dān)[10]。對于CKD患者的限鹽量，不同國家及不同組織機(jī)構(gòu)的建議有所不同。我國慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)提出，各期CKD患者鈉的攝入量應(yīng)低于2 g/d（鹽，5 g/d）。一般對于eGFR小于60 ml/（min·1.73m2）且合并高血壓、容量超負(fù)荷或蛋白排泄增多的CKD患者，建議鈉攝入量為小于2 g/d（鹽，5 g/d）;對于eGFR下降，但無高血壓、容量超負(fù)荷或蛋白排泄增多的患者， 通常建議輕度限鈉，即2.3 g/d（鹽，5.75 g/d），但偶發(fā)的耗鈉CKD患者除外[11]。研究表明，糖尿病腎病患者每日食鹽的攝入量應(yīng)在3 g以下，同時(shí)醬油也應(yīng)控制攝入，還應(yīng)避免選用含食鹽量高的食品[12]。

（2）鉀。CKD患者較高的尿鉀排泄與血鉀水平（>5.5 mmol/L）均與腎臟病的快速進(jìn)展相關(guān)，因此CKD晚期及高鉀血癥患者應(yīng)限制鉀的攝入，建議飲食中的鉀攝入量<3g/d。慢性腎臟病患者腎衰竭期/水腫患者24 h尿量<1000 ml時(shí)，排鉀能力下降，因此，該類換應(yīng)嚴(yán)格控制高鉀食物的攝入，一般為400～800 mg/d。

（3）磷。人體內(nèi)磷代謝的動態(tài)平衡主要由甲狀旁腺激素（PTH）、降鈣素（CT）、1，25（OH）2D3、成纖維生長因子23（FGF 23）等來調(diào)節(jié)維持，隨著腎功能損害的加劇，當(dāng)上述調(diào)節(jié)作用無法有效調(diào)節(jié)磷的吸收與排泄時(shí)，會引起高磷血癥。我國慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)推薦磷攝入量應(yīng)低于800 mg/d。

（4）鈣。2010年透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究提示，CKD患者的死亡率在患者血鈣>2.50 mmol/L或<2.10 mmol/L時(shí)顯著升高。我國慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)提出鈣攝入量不應(yīng)超過2000 mg/d。

（5）鎂。隨著腎功能損傷進(jìn)展，CKD患者常可有高鎂血癥，故一般建議避免使用含鎂的食物或藥物。

2.5 低脂飲食

血脂異常是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素之一，患者出現(xiàn)腎衰竭之前，主要表現(xiàn)為總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平增高、高密度脂蛋白水平下降。馮建勛等通過動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食可致大鼠血脂水平明顯升高，腎功能下降，24 h尿蛋白顯著升高。目前，臨床上大多推薦他汀類藥物降脂治療，但血脂異常與人的飲食及生活方式有密切的關(guān)系，低脂飲食在一定程度上能控制血脂，因此，應(yīng)當(dāng)將飲食治療作為長期的治療手段。脂肪攝入的限制為控制動物脂肪攝入量，食用油以植物油為宜，約60 g/d。禁食動物內(nèi)臟、腦、蛋黃等膽固醇含量極高的食物。

2.6 適量的膳食纖維

適當(dāng)?shù)纳攀忱w維有利于降低血漿膽固醇，還可以通過減少結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌形成的氮，有助于排出腸道內(nèi)的氮，進(jìn)而降低血尿素氮，減輕尿毒癥癥狀。但過多的膳食纖維會影響脂肪代謝及一些微量元素的吸收，故CKD患者膳食纖維每日攝入量一般在20 g左右為宜。糖尿病腎病患者注意選擇血糖指數(shù)較低的蔬菜和水果，蔬菜應(yīng)選擇綠色和深色帶葉的蔬菜。

3 總結(jié)

科學(xué)合理的飲食指導(dǎo)可有效改善CKD患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力，延緩腎功能衰竭進(jìn)程，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，應(yīng)得到大力推廣。

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