張佳鋮

摘 要：集體行動產生的利益集團行為對制度變遷產生重要影響。本文從新制度經濟學研究角度對我國醫(yī)療保險制度改革的內在機制進行分析，并基于醫(yī)療保險參與主體研究醫(yī)療保險制度的變遷過程，最后提出推進政府改革、完善法律體系、推動公共利益與微觀主體協(xié)調關系的政策建議。

關鍵詞：利益集團;醫(yī)療保險制度;制度變遷

一、引言

社會醫(yī)療保險制度是我國社會保障制度的重要組成部分之一，是一項帶有福利性質的社會公益事業(yè)。但是由于醫(yī)療市場的專業(yè)性與信息不對稱，這就決定了醫(yī)療服務市場存在市場失靈的情況。所以為了推動廣大民眾獲得公平高質的醫(yī)療服務，需要對我國社會醫(yī)療保險制度不斷進行改革與完善。

本文從論述我國社會醫(yī)療保險制度發(fā)展歷程出發(fā)，通過對醫(yī)療服務市場中的利益各方的博弈關系進行探討，并將制度變遷理論與利益集團理論相結合，最后對如何改善現(xiàn)有狀況提出一定建議，對改善人民醫(yī)療服務水平有一定現(xiàn)實意義。

二、我國醫(yī)療保險制度變遷分析

我國醫(yī)療保險制度深刻反映著我國經濟轉型的全過程，更體現(xiàn)著社會經濟發(fā)展的脈絡。本文將其發(fā)展過程分為三個階段分別進行分析。

（一）計劃經濟時期的醫(yī)療保障制度（1949-1984）

1.計劃經濟時期的主要醫(yī)療保障政策

在計劃經濟時期，我國的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)了一種小范圍內的全面保障和大范圍內的身份本位保障現(xiàn)象。（岳經綸，程璆;2020）在城市主要形成了勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療的醫(yī)療保障體系，在農村形成了一種集體保障的合作醫(yī)療制度。

1951年，政務院頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，逐漸形成了對國家機關、事業(yè)單位工作人員提供免費醫(yī)療，并對其供養(yǎng)的親屬進行醫(yī)療補助的醫(yī)療保障制度。1952年，政務院頒布了《中央人民政府政務院關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》。其指示的主要覆蓋對象包括國家機關、事業(yè)單位工作人員;在農村地區(qū)主要以合作醫(yī)療制度為主，形成了以預防、醫(yī)療、保健三位一體的三級衛(wèi)生服務體系。世界衛(wèi)生組織更是把中國的農村合作醫(yī)療制度稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經費的唯一典范”

2.計劃經濟時期的醫(yī)療保障制度內在利益規(guī)則分析

計劃經濟時期的醫(yī)療保障制度完全依托于高度集中的計劃經濟體制。這時期的醫(yī)療保障制度服務于計劃經濟體制，而且也與當時經濟發(fā)展水平和人們對醫(yī)療保障的需求水平相匹配。此時期的醫(yī)療保障制度與身份進行捆綁，社會分層一般劃分為了工人、農民、干部三大階層，醫(yī)療保障制度與這種社會結構分層特征相掛鉤。同時在這一時期，國家進行了所有權的控制和壟斷，利益群體的利益表達都是通過計劃經濟體制下的國家集體單位組織進行的。醫(yī)療資源在社會中的分配以單位和身份為前提，在國家高度集中的計劃經濟體制下進行分配。所以該時期的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)公平分配，高度計劃，無利益集團博弈，實現(xiàn)群防群治。

（二）市場經濟轉型時期的醫(yī)療保險制度（1984-2009）

1.市場經濟轉型時期的主要醫(yī)療保險政策

改革開放以后，我國的經濟體制發(fā)生巨大變化，原有服務于計劃經濟體制下的醫(yī)療保障制度已經無法滿足現(xiàn)有經濟發(fā)展。我國醫(yī)療保障制度政策設計轉向于為經濟生產服務。

1994年，國務院在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江開展職工醫(yī)療保險制度改革試點，開始了“兩江試點”。國務院在總結各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點的經驗基礎上，于1998年頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。決定中規(guī)定城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

2003年，國務院轉發(fā)衛(wèi)生部、財政部和農業(yè)部所發(fā)的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，推動正式建立新型農村合作醫(yī)療制度，形成由政府組織和引導，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。2007年《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診大病醫(yī)療需求為主。

2.市場經濟轉型時期的醫(yī)療保障制度內在利益規(guī)則分析

這一時期的我國傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制的弊端逐漸顯露，國家財政和國有企業(yè)對于過快增長的醫(yī)療費用不堪重負。計劃經濟體制下的企業(yè)并非獨立的經濟主體，但是經濟的轉型，企業(yè)變成獨立的法人結構，需自負盈虧。社會福利和單位福利的混合格局早已難以為續(xù)。外部環(huán)境的改變以及醫(yī)療制度內在的矛盾促進了制度的創(chuàng)新。我國醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷改革，以價格為導向分配醫(yī)療資源，不斷改變醫(yī)療服務供給的質量，但再放開限制的同時，也為微觀利益集團的成長提供了空間，形成了市場導向，利益集團萌芽出現(xiàn)的情況。

再者我國逐步建立社會化的醫(yī)療保險制度，但是社會醫(yī)療保險制度引入了第三方支付的機制，所以就產生了包括醫(yī)療服務需求方（患者），醫(yī)療服務供給方（醫(yī)方）以及醫(yī)療保險供給方三方主體。我國社會化醫(yī)療保險制度建立的本意是更好的滿足人民的醫(yī)療服務需要，降低人民的醫(yī)療費用。但是由于醫(yī)療市場的信息不對稱的情況，需求者、供給者以及醫(yī)保方三方形成了非合作博弈，導致了兩方勾結損害第三方的利益，嚴重阻礙了醫(yī)療服務市場以及醫(yī)療保險制度的發(fā)展。

由此可以看出，經濟轉型時期對醫(yī)療保險制度采取了一種經濟激勵方式，這種激勵方式雖然能夠體現(xiàn)權利與義務相統(tǒng)一的原則，但是也是一把雙刃劍，一定程度緩解“看病難”問題，提高醫(yī)療服務積極性，但是也誘導了只重視醫(yī)療服務的數(shù)量而忽視質量的現(xiàn)象，亂收費現(xiàn)象嚴重，醫(yī)患關系緊張的問題，所以醫(yī)療保險制度的改革迫在眉睫。

（三）新醫(yī)改以來的醫(yī)療保障制度（2009-）

1.新醫(yī)改以來時期的主要政策

2009年3月，《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的頒布標準著新的醫(yī)療保障制度的改革。在“四梁八柱”的思想主導下，不斷完善公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系。2016年，國務院發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，正式在全國范圍內統(tǒng)一啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度的合并工作。2018年，國家醫(yī)療保障局成立，組合各部門職責。

2.新醫(yī)改以來時期的醫(yī)療保障制度內在利益規(guī)則分析

這一時期的醫(yī)療保險制度的關鍵詞便是整合，實現(xiàn)醫(yī)療服務體系的合理分工，減少利益集團的沖突。醫(yī)藥價格形成機制的科學制定，比如4+7帶量采購等，以及醫(yī)保費用支付方式的創(chuàng)新等等目的都是為了緩解醫(yī)療服務市場中三方利益集團的非合作博弈現(xiàn)象，為人民提供更好的醫(yī)療服務。同時，緩解人民“看病貴”現(xiàn)象不斷轉變公立醫(yī)院的補償機制、治理運行機制，發(fā)揮醫(yī)院的公益性。

但不得不承認，醫(yī)療保障制度仍然無法杜絕市場購買的缺陷?；颊卟⒉徽莆账幤芳搬t(yī)療信息，而醫(yī)生具有醫(yī)療專業(yè)知識，兩者在信息不對稱地位下的委托—代理關系下，醫(yī)生就會有動機去提供過度的醫(yī)療服務，所以信息不對稱的醫(yī)療服務市場會容易產生道德風險。由于，醫(yī)療服務市場存在“供方誘導需求”的現(xiàn)象，醫(yī)療服務的供給者在掌握主動的情況下，會有很大的可能性對醫(yī)療服務的需求者進行誘導醫(yī)療服務的購買。隨著醫(yī)療市場中的利益集團逐漸規(guī)?；c成熟化，醫(yī)療保障制度的改革的任何策略都將面對利益集團關系的重大調整。所以這一時期醫(yī)療保障制度的變遷表現(xiàn)為政府主導的，對利益集團進行市場均衡的多元博弈。

四、政策建議

（一）推進政府改革，協(xié)調政府部門利益

在以往的醫(yī)療保險制度的改革中，各個部門均存在自身的利益訴求以及策略選擇，對制度改革造成一定影響，加大了交易費用的成本，所以在此背景下國家醫(yī)療保障局誕生，進行醫(yī)療機構的整合。隨著醫(yī)療改革的不斷深化，政府必須要發(fā)揮其公共權力的性質，避免部門之間的利益博弈，減少公共利益和資源的損失浪費。

（二）完善公共利益與微觀主體的利益協(xié)調機制

社會醫(yī)療保險制度下的醫(yī)療服務市場是一種三方關系。醫(yī)療保險制度只有在實現(xiàn)微觀經濟主體實現(xiàn)利益最大化與公共利益的帕累托最優(yōu)中不斷變化，從而實現(xiàn)兩者的均衡。所以政府采取的任何醫(yī)療制度改革措施都必須在考慮公共利益的前提下，充分考慮微觀經濟主體對政策的反映以及要采取的措施。

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