林惠盈，覃湘君，陳世明，李 錕（通信作者）

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 510220）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈管腔內(nèi)不正常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈管腔阻塞，導(dǎo)致出現(xiàn)靜脈血液回流障礙，包括肺栓塞（PE）和靜脈血栓栓塞癥（DVT），具有高發(fā)病率、高病死率、高漏診率的特點(diǎn)。換言之，靜脈血栓栓塞癥屬于一種受多種因素而產(chǎn)生的臨床常見疾病類型，具體主要指血液異常凝結(jié)在下肢深靜脈管腔內(nèi)，繼而導(dǎo)致靜脈回流受阻，表現(xiàn)出多種臨床癥狀，比如淺靜脈曲張、皮溫變化、下肢活動(dòng)障礙等，病情嚴(yán)重時(shí)甚至可能導(dǎo)致患者截肢。由此可見，針對(duì)急性下肢靜脈血栓栓塞癥積極恢復(fù)靜脈血流、預(yù)防血栓形成和脫落具有十分重要的價(jià)值。ICU 患者常伴多重VTE 危險(xiǎn)因素，如：制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床、近期創(chuàng)傷或手術(shù)、高齡、心肺功能衰竭等等，是臨床發(fā)生VTE 的高危人群。但VTE 是可防可控的，有效的預(yù)防可以降低其發(fā)生率。在未采取預(yù)防措施的ICU 中，VTE 發(fā)生率為27%～33%，而采取了預(yù)防措施的ICU 中，VTE 發(fā)生率可降低至5%～15%?；诖?，旨在建立ICU 患者的VTE 預(yù)防管理模式，提高重癥患者VTE 預(yù)防措施實(shí)施率，以保障患者醫(yī)療安全?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年5 月入住我院ICU 的危重癥患者150 例。將實(shí)施達(dá)成型品管圈活動(dòng)前的75 患者設(shè)為對(duì)照組，將實(shí)施達(dá)成型品管圈活動(dòng)后的75 例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男性/女性患者為53/32 例，年齡40 ～80 歲、平均年齡（67.11±18.75）歲、急性生理與慢性健康（APEACHII）評(píng)分（17.12±6.71）分；觀察組男性/女性患者為51/24 例，年齡41 ～81 歲、平均年齡（69.57±14.62）歲、APEACH Ⅱ評(píng)分（18.19±6.83）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②入住ICU ≥3 d；③患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入室時(shí)已存在靜脈血栓栓塞癥；②家屬不同意實(shí)施VTE 預(yù)防措施；③臨床資料不全者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。包括注意事項(xiàng)告知、健康指導(dǎo)，未實(shí)施達(dá)成型品管圈干預(yù)；觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施達(dá)成型品管圈護(hù)理，具體如下。

1.2.1 成立品管圈小組 由ICU 醫(yī)生和護(hù)士成立品管圈小組，圈內(nèi)共12 人，圈長(zhǎng)1 人，副圈長(zhǎng)1 人，圈員10 人。由3 名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任內(nèi)部輔導(dǎo)員，1 名重癥醫(yī)學(xué)科教授擔(dān)任外部輔導(dǎo)員，對(duì)圈活動(dòng)開展給予指導(dǎo)及建議。

1.2.2 主題選定 全體圈員討論列出6 個(gè)備選題目，依次是：降低ICU 氣管插管非計(jì)劃性拔管率、提高ICU持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者血糖控制達(dá)標(biāo)率、提高鼻腸管的一次置入成功率、降低動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管滲血發(fā)生率、構(gòu)建ICU醫(yī)護(hù)聯(lián)合VTE 標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防體系，按照上級(jí)政策、迫切性、可行性、圈能力4 個(gè)維度按5、3、1 的評(píng)分方法進(jìn)行打分，總分最高者確認(rèn)為本次活動(dòng)的主題。本次活動(dòng)主題確定為“構(gòu)建ICU 醫(yī)護(hù)聯(lián)合VTE 標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防體系”。

1.2.3 課題明確化 全體圈員討論并繪制相關(guān)流程圖，從人員、制度、材料、方法、信息五個(gè)方面把握ICU的VTE預(yù)防管理現(xiàn)狀：（1）人員：暫無VTE管理團(tuán)隊(duì)；（2）制度：科室內(nèi)流程不完善、無隨訪制度；（3）材料：無VTE 宣教材料、無被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器械、機(jī)械預(yù)防器械單一；（4）方法：VTE 入室B 超篩查率為59.9%、氣壓治療實(shí)施率為47.7%、出血癥狀觀察率81.0%；（5）方法：醫(yī)生的VTE 知識(shí)知曉率為58.06%；護(hù)士VTE 知識(shí)的知曉率為54.07%，平均55.26%。

目標(biāo)設(shè)定及可行性分析，根據(jù)參考文獻(xiàn)及圈能力，設(shè)定目標(biāo)值。（1）VTE 預(yù)防措施實(shí)施率。實(shí)施VTE 預(yù)防措施定義為：入ICU 后3 d 內(nèi)（含3 d），經(jīng)B 超篩查未檢出靜脈血栓的患者，在無禁忌證、病情許可前提下，同時(shí)滿足以下至少兩個(gè)條件為實(shí)施VTE 預(yù)防措施：①實(shí)施VTE 一般預(yù)防措施中的至少5 條。②實(shí)施VTE 機(jī)械預(yù)防措施中的至少1 條。③采用任一抗凝藥物預(yù)防。計(jì)算公式為：實(shí)施VTE 預(yù)防措施的患者數(shù)/同期ICU 內(nèi)B 超篩查未檢出VTE 的患者數(shù)×100%。本次活動(dòng)設(shè)定目標(biāo)值為100.0%。（2）VTE 入室B 超篩查率：VTE 入室B 超篩查定義為：患者入ICU 后3 d 內(nèi)，由科室申請(qǐng)，B 超室醫(yī)生進(jìn)行床邊雙下肢靜脈超聲檢查。計(jì)算公式為：入室后行B 超VTE 篩查的患者數(shù)/同期新收ICU 患者數(shù)×100%。本次活動(dòng)設(shè)定目標(biāo)值為100.0%。

1.2.4 方策擬定及最適方策探究 圈組成員按照以上4 個(gè)攻堅(jiān)點(diǎn)擬定方策，并進(jìn)行障礙判定，最終確定最適方策，整合為3 個(gè)方策群組：①建立重癥患者VTE 標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防體系；②組織VTE 理論知識(shí)培訓(xùn)；③促進(jìn)VTE預(yù)防措施的落實(shí)。

最適方策探究：根據(jù)我院的院內(nèi)VTE 防治流程成立管理團(tuán)隊(duì)、制定ICU 內(nèi)VTE 預(yù)防管理體系。促進(jìn)VTE 預(yù)防措施的落實(shí)：文獻(xiàn)顯示，氣壓治療能顯著降低ICU患者DVT 的發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。IPC 的使用時(shí)長(zhǎng)尚無定論，多數(shù)設(shè)置為30 ～40 min，2 次/d。

1.2.5 方策實(shí)施 （1）建立重癥患者VTE 標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防體系：建立由醫(yī)生和護(hù)士組成的VTE 管理團(tuán)隊(duì)，規(guī)定成員職責(zé)，建立微信群；建立由責(zé)任護(hù)士-組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)、住院醫(yī)師-主治醫(yī)師-醫(yī)療組長(zhǎng)組成的督察小組；初步建立VTE 數(shù)據(jù)庫(kù)，專人管理；完善ICU 內(nèi)VTE 評(píng)估、篩查、預(yù)防流程。（2）組織VTE 理論知識(shí)培訓(xùn)：制定培訓(xùn)與考核計(jì)劃，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員組織線上、線下的VTE 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。（3）促進(jìn)VTE 預(yù)防措施的落實(shí)：增加間歇充氣壓力泵、床上腳踏車的配置，并制作VTE 宣教材料；床頭掛VTE 高危標(biāo)識(shí)，制作VTE 流程質(zhì)控表并電子化，班班交接。基于文獻(xiàn)，我們完善了氣壓治療及重癥患者早期活動(dòng)方案的流程與安全管理制度。

2.結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理后，相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)照組VTE 預(yù)防措施實(shí)施率為44.2%，觀察組為100.0%；對(duì)照組VTE 入室篩查率為59.9%，觀察組為100.0%；出血癥狀觀察率對(duì)照組為81.0%，觀察組為96.6%；氣壓治療實(shí)施率對(duì)照組為47.7%，觀察組為100.0%；醫(yī)生VTE 預(yù)防知識(shí)掌握率由58.1%提高至83.9%，護(hù)士VTE 預(yù)防知識(shí)掌握率由54.1%提高至80.6%，見表2。

表2 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

2.2 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員能力比較

對(duì)全體圈員在品管圈活動(dòng)實(shí)施前后的綜合能力進(jìn)行評(píng)分，活動(dòng)實(shí)施后圈員在各方面（解決問題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)精神、積極性、品管手法、和諧度）的能力均有所提升，見表3、圖1。

表3 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后圈員各方面能力平均分比較（分）

圖1 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后無形成果評(píng)分比較雷達(dá)圖

3.討論

通常情況下，需要入住ICU 的患者都是病情嚴(yán)重的危重患者在進(jìn)行治療的時(shí)候也需要進(jìn)行全天候的監(jiān)護(hù)，防止患者病情出現(xiàn)突發(fā)性的轉(zhuǎn)變或受到致死性并發(fā)癥。同時(shí)可能存在不同程度的身體功能障礙，或表現(xiàn)出循環(huán)系統(tǒng)紊亂、代謝系統(tǒng)紊亂以及內(nèi)分泌紊亂等。換言之，急診ICU 患者病情普遍較為嚴(yán)重，具有生命體征不穩(wěn)定、病情發(fā)展速度快等特點(diǎn)。此外，急診ICU 患者還可能存在腦部神經(jīng)血管受損，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥等表現(xiàn)，進(jìn)而對(duì)身體健康、生命安全都有較大威脅。靜脈血栓栓塞癥屬于一種常見多發(fā)性疾病，在各個(gè)年齡群體中均可能發(fā)生、以下肢疼痛、腫脹為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命安全產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅。對(duì)靜脈血栓栓塞癥實(shí)施治療時(shí)，以疏通阻塞管腔、預(yù)防血栓形成、減少血栓脫落可能性為治療目的。

3.1 初步建立ICU 醫(yī)護(hù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防體系

構(gòu)建規(guī)范的VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防體系是提高VTE 預(yù)防措施實(shí)施率的前提。醫(yī)護(hù)聯(lián)合能提高VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確率；提高醫(yī)護(hù)之間的有效溝通，醫(yī)生重視VTE 的預(yù)防，能在患者轉(zhuǎn)入ICU 的早期及時(shí)地進(jìn)行B 超的篩查；篩查后醫(yī)護(hù)聯(lián)合對(duì)患者做出合適的預(yù)防措施計(jì)劃及實(shí)施。如果是陽(yáng)性患者，床頭做好標(biāo)識(shí)進(jìn)行提醒，避免發(fā)生血栓肢體發(fā)生穿刺的現(xiàn)象，并醫(yī)護(hù)都能對(duì)高危患者重點(diǎn)觀察肺栓塞的先兆；對(duì)使用抗凝藥的患者，醫(yī)護(hù)有系統(tǒng)的觀察出血的指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的出血量的評(píng)估，為用藥提供有效的依據(jù)，減小用藥的副反應(yīng)。重視患者與家屬的健康宣教，提高醫(yī)患之間的溝通，患者及家屬在轉(zhuǎn)出ICU后都能掌握VTE 的預(yù)防或者對(duì)于陽(yáng)性者能掌握注意事項(xiàng)。此次結(jié)果提示，活動(dòng)開展后VTE 預(yù)防措施實(shí)施率、VTE 入室篩查率、出血癥狀觀察率、氣壓治療實(shí)施率、醫(yī)生VTE 預(yù)防知識(shí)掌握率、護(hù)士VTE 預(yù)防知識(shí)掌握率均大幅度提高。對(duì)全體圈員在品管圈活動(dòng)實(shí)施前后的綜合能力進(jìn)行評(píng)分，活動(dòng)實(shí)施后圈員在各方面（解決問題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)精神、積極性、品管手法、和諧度）的能力均有所提升。由此證實(shí)，應(yīng)用課題達(dá)成型品管圈構(gòu)建ICU 醫(yī)護(hù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化VTE 預(yù)防體系能夠提高ICU 護(hù)士的VTE 的預(yù)防措施實(shí)施率，建議廣泛應(yīng)用。

3.2 完善早期運(yùn)動(dòng)方案

提高品管圈活動(dòng)，建立重癥患者早期運(yùn)動(dòng)的完善方案，不但能提高VTE 的預(yù)防率，還能提高危重癥患者早期康復(fù)的依次性和生活質(zhì)量提高，縮短住院日。

3.3 提高圈員能力

本次活動(dòng)提高全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE 理論知識(shí)的掌握及臨床的運(yùn)用。達(dá)成型QCC 活動(dòng)有助于提高全體圈員的科研能力，全體圈員參與了過程中的知識(shí)的查新、證據(jù)的選擇與使用、數(shù)據(jù)的收集及統(tǒng)計(jì)分析，科研能力有了不同程度的提升。

綜上所述，應(yīng)用達(dá)成型品管圈構(gòu)建ICU 醫(yī)護(hù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化VTE 預(yù)防體系能夠提高ICU 護(hù)士的VTE 的預(yù)防措施實(shí)施率，建議廣泛應(yīng)用。