劉愷鳴，馮錦波，宋水江

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)采用病例分析的教學(xué)方法為主體，往往具有成本高、風(fēng)險(xiǎn)性高及不可逆等弊端，多數(shù)醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)階段缺少充分的機(jī)會(huì)接觸患者進(jìn)行臨床實(shí)踐，對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和成長(zhǎng)造成了阻礙。隨著信息技術(shù)和數(shù)字網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的高速發(fā)展，信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)領(lǐng)域方面的應(yīng)用越來越廣泛，已成為輔助教學(xué)的一種重要手段[1]。

臨床思維是指在臨床診療過程中，通過采集病史、體格檢查和輔助檢查獲得患者的臨床資料，并進(jìn)行綜合分析，通過鑒別診斷得出最終診斷的思維過程[2]。具備成熟的臨床思維能力，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要標(biāo)志[3]。臨床思維能力不僅需要臨床醫(yī)師具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而且還需要靈活掌握和運(yùn)用哲學(xué)、邏輯學(xué)、認(rèn)識(shí)論、方法論等思維科學(xué)方面的知識(shí)[4-5]。因此，臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵。

一、虛擬仿真技術(shù)支持下的情景模擬教學(xué)：優(yōu)勢(shì)與局限

近年來，信息技術(shù)支持下的情景模擬已經(jīng)逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，虛擬仿真技術(shù)支持下的情景模擬教學(xué)具有效率高和可重復(fù)性，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。但是，過度依賴虛擬仿真技術(shù)的情景模擬教學(xué)，也具有其局限性。由于缺乏帶教老師“面對(duì)面”“手把手”的指導(dǎo)，情景模擬也會(huì)讓學(xué)生們陷入花樣繁多的虛擬泥潭中難以自拔，從而影響對(duì)疾病本身的分析、推理、歸納和總結(jié)能力的培養(yǎng)。因此，在進(jìn)行虛擬仿真教學(xué)的同時(shí)，亟待解決的問題是，如何是將若干個(gè)支離破碎的虛擬案例串聯(lián)起來，培養(yǎng)學(xué)生形成融會(huì)貫通的臨床思維能力。

二、“思維導(dǎo)圖”和“情景模擬”相融合的新策略

為解決這一問題，將“思維導(dǎo)圖”系統(tǒng)和“情景模擬”進(jìn)行相互融合，為解決情景模擬教學(xué)的困境提供了新策略。臨床思維導(dǎo)圖是以臨床癥狀為切入點(diǎn)，根據(jù)不同疾病的規(guī)范化診療流程，總結(jié)疾病診斷與鑒別思路中的邏輯共性，歸納設(shè)計(jì)出基于臨床癥狀的、系統(tǒng)化的診療思維流程圖。臨床思維導(dǎo)圖具備縝密性、邏輯性、系統(tǒng)性和通用性的特點(diǎn)。基于臨床癥狀的思維導(dǎo)圖可以充分結(jié)合情景模擬案例，將臨床思維的邏輯性與情景模擬的仿真性深度融合，通過人機(jī)交互的方式，對(duì)臨床思維能力訓(xùn)練提供指引。

三、新型醫(yī)學(xué)臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)施

新型醫(yī)學(xué)臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)的設(shè)計(jì)主要運(yùn)用邏輯分析、臨床指南參考、專家審核、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核法[6]和互聯(lián)網(wǎng)開放式管理等方法，主要等步驟包括以下3方面。

(一)創(chuàng)建臨床思維導(dǎo)圖。

組織高水平權(quán)威專家團(tuán)隊(duì)牽頭的師資隊(duì)伍，以臨床癥狀為基礎(chǔ)，按照臨床癥狀→問診→體格檢査→輔助檢查→病史小結(jié)→初步診斷→鑒別診斷→診療計(jì)劃→小結(jié)及評(píng)語的基本流程，構(gòu)建基于臨床癥狀的、系統(tǒng)化的診療思維流程圖。

(二)構(gòu)建情景模擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)。

組織高年資臨床帶教醫(yī)師和IT人員，按照臨床癥狀(虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人)→問診(人機(jī)智能交互)→體格檢査(多媒體模擬)→輔助檢查→病史小結(jié)→初步診斷→鑒別診斷→診療計(jì)劃→小結(jié)及評(píng)語的流程，進(jìn)行疾病的逐層診斷、鑒別和治療。如果學(xué)生在訓(xùn)練中出現(xiàn)錯(cuò)誤，系統(tǒng)會(huì)在思維導(dǎo)圖的指導(dǎo)下，通過路線圖指導(dǎo)、專家對(duì)比、評(píng)價(jià)系統(tǒng)3個(gè)模塊對(duì)學(xué)生的錯(cuò)誤進(jìn)行糾正、指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)。系統(tǒng)模擬真實(shí)醫(yī)療場(chǎng)景，從標(biāo)準(zhǔn)化病人模型的典型癥狀開始，醫(yī)學(xué)學(xué)員通過輸入關(guān)鍵詞進(jìn)行問診，系統(tǒng)給予常見接診語問題，通過縝密的問診來訓(xùn)練醫(yī)學(xué)學(xué)員的言語表達(dá)及接診能力，利于形成全面、規(guī)范、科學(xué)的問診方法。標(biāo)準(zhǔn)化病人模型實(shí)時(shí)語音反饋，強(qiáng)化操作的真實(shí)感，并以真實(shí)病例為基礎(chǔ)的思維訓(xùn)練，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生自主解決和處理臨床問題的能力。同時(shí)，通過整理各學(xué)科典型病例錄入至系統(tǒng)，并不斷修改補(bǔ)充，形成全面的思維訓(xùn)練網(wǎng)，并按照臨床真實(shí)報(bào)告單內(nèi)容及格式導(dǎo)入影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，訓(xùn)練影像學(xué)能力，將影像信息、化驗(yàn)結(jié)果整合至診斷過程中，提高診斷能力。

(三)融合思維導(dǎo)圖與情景模擬教學(xué)系統(tǒng)。

構(gòu)建的新型臨床思維流程圖訓(xùn)練體系，與傳統(tǒng)臨床訓(xùn)練、單一情景模擬臨床訓(xùn)練均存在顯著的區(qū)別。在情景模擬訓(xùn)練的過程中會(huì)遇到疑難和復(fù)雜問題，可以通過思維流程圖，從整體思維的角度對(duì)目前訓(xùn)練中的疑問點(diǎn)進(jìn)行重新定位、梳理和歸納。

(四)建成病例數(shù)據(jù)庫、思維導(dǎo)圖和評(píng)價(jià)體系結(jié)合的網(wǎng)絡(luò)開放平臺(tái)。

完善每一訓(xùn)練站后的專家反饋和評(píng)價(jià)體系，尤其是針對(duì)思維流程圖進(jìn)行的針對(duì)性點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生形成系統(tǒng)性的臨床思維模式，讓學(xué)生更加迅速地掌握臨床思維的基本要素。專家反饋是臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)重要的流程，每一步流程后的專家反饋和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，有助于培養(yǎng)正確的診療思維方式。在互聯(lián)網(wǎng)上全面開放臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)端口，鼓勵(lì)臨床真實(shí)案例的錄入和收集，擴(kuò)充系統(tǒng)的病例數(shù)，結(jié)合人工智能和專家點(diǎn)評(píng)，建成臨床案例數(shù)據(jù)庫、思維導(dǎo)圖和診療評(píng)價(jià)體系相結(jié)合的綜合教學(xué)平臺(tái)。

四、教學(xué)效果評(píng)價(jià)

選取20名內(nèi)科系統(tǒng)的住院醫(yī)師，隨機(jī)分為：新型醫(yī)學(xué)臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)教學(xué)方法組(實(shí)驗(yàn)組)和普通臨床教學(xué)方法組(對(duì)照組)，每組各10名學(xué)生。采用內(nèi)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化試題對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行入科、出科考核，以評(píng)價(jià)教學(xué)效果。采用PASS 15.0軟件，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比較兩組學(xué)生的入科成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.756)；對(duì)比出科成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生出科成績(jī)顯著高于對(duì)照組學(xué)生(P<0.001)，且實(shí)驗(yàn)組的出科考試成績(jī)提高值也顯著高于對(duì)照組(P=0.001)，見表1。

表1 不同教學(xué)組別入科、出科考試成績(jī)比較(分，

臨床醫(yī)學(xué)不僅是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，更是思維和決策的科學(xué)，養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維方式是每位醫(yī)生的首要目標(biāo)[7]。將臨床思維導(dǎo)圖融入到人工智能情景模擬教學(xué)中，開發(fā)出一種全新的臨床醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練系統(tǒng)，解決了傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育的缺陷和單純虛擬情景教學(xué)的不足，優(yōu)化了醫(yī)學(xué)教育資源，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化了臨床思維能力的培養(yǎng)，為深化醫(yī)學(xué)教育改革提供新策略。