任 峰，付鈺蕾，趙春澎，李 健，付升旗*

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院三全學院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

我國傳統(tǒng)醫(yī)學教育是“以學科為中心”，這種教學模式將系統(tǒng)完整的知識人為分割成各自獨立課程，將人體復(fù)雜的發(fā)病過程分解成各器官結(jié)構(gòu)的病癥[1]，教學過程中使知識結(jié)構(gòu)出現(xiàn)碎片化。隨著醫(yī)學教育觀念的轉(zhuǎn)變，開展以案例為基礎(chǔ)的教學(case-based learning,CBL)是卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃和臨床醫(yī)學專業(yè)認證的要求，也是提高崗位勝任力和醫(yī)學教育質(zhì)量的重要教學改革措施之一。CBL的核心是以案例為先導、以問題為基礎(chǔ)、以教師為主導、以學生為主體的小組討論式教學方法[2]。隨著時代的發(fā)展，CBL的內(nèi)涵和外延也與時俱進，作為教學方法根據(jù)載體形式可分為課程內(nèi)、“以器官系統(tǒng)為中心”教學的組成部分、完全整合的課程體系3種，也可以作為跨學科并列式課程。跨學科并列式CBL課程是在現(xiàn)有教學模式的基礎(chǔ)上，“以器官系統(tǒng)為中心”來整合基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的重點教學內(nèi)容，按照器官系統(tǒng)疾病為單元設(shè)立的課程，是提高學生臨床適應(yīng)能力的重要途徑之一。

一、對象與方法

(一)授課對象、內(nèi)容及學時。

在2016年9月至2020年6月的近4年時間里，共選擇臨床醫(yī)學專業(yè)1～3年級的1123名學生開展跨學科并列式CBL課程教學，作為實驗組,1046名學生開展傳統(tǒng)教學，作為對照組。在第1～6學期開設(shè)課程教學，每次案例討論課要選擇1個與本學期課程教學相關(guān)的臨床案例，每次授課3學時，共72學時。

(二)教學案例選擇。

根據(jù)教學內(nèi)容的需要及其與課程的相關(guān)度，將篩選的教學案例進行統(tǒng)一分類，分別劃分到系統(tǒng)解剖學、組織胚胎學、醫(yī)學細胞生物學、局部與斷層解剖學、生理學、醫(yī)學免疫學、生物化學、醫(yī)學微生物學、人體寄生蟲學、病理學、病理生理學、藥理學共12個課程組，每個課程組4～6個，基礎(chǔ)學科和臨床學科老師結(jié)對共同研討、編寫出版了《基礎(chǔ)與臨床討論課》教材。在每學期討論課授課前，每個課程組從案例庫教材中各選擇2個案例，作為本學期CBL課程教學使用。

(三)教學案例內(nèi)容。

由臨床學科老師從其經(jīng)手的真實病例中選取典型案例，每個病例由教學目標、典型案例、教學內(nèi)容、思考題4部分組成，其中典型案例包括病史、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療等；教學內(nèi)容主要是讓學生分析病例癥狀、診斷、治療背后的細胞及分子水平機理等，根據(jù)課程組的不同，其側(cè)重點也不一樣，如生物化學的新生兒黃疸病例，主要側(cè)重于黃疸形成的分子機制，通過分析黃疸癥狀將醫(yī)學細胞生物學、醫(yī)學遺傳學、生物化學等知識點整合起來。

(四)教學組織程序。

課程組負責組織帶教老師集體備課，研討確定討論課的病例，帶教老師提前2周給學生提供所要討論的病例資料、學習要點、討論要點等案例信息，以便學生有時間充分準備相關(guān)材料。每班分為6組，每組5～6人，課前共同研討病例、查閱資料、制作PPT課件。在課堂上，以學生為中心，每組1名學生作為代表上臺講解，其他學生進行補充。講解結(jié)束后，其他組學生提出問題，講解組學生進行回答，對存在爭議的問題進行討論。帶教老師在組織教學中對學生的講解、討論進行糾錯和評價，梳理相關(guān)知識點，對討論問題進行歸納總結(jié)，加深學生對討論主題相關(guān)知識的理解和掌握。

(五)教學效果評價方式。

以問卷調(diào)查和課程考核兩種形式進行。發(fā)放問卷調(diào)查表，問卷內(nèi)容包括學習能力、團隊協(xié)作能力、臨床思維能力等；課程考核按照要求進行筆試閉卷考試，試題形式多樣，滿分100分。

二、結(jié) 果

(一)成績考核結(jié)果。

開展跨學科并列式CBL課程教學學生的考試成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學的學生，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 考試成績比較(分，

(二)學生評價結(jié)果。

問卷調(diào)查顯示開展跨學科并列式CBL課程教學的學生，在學習能力、團隊協(xié)作能力、臨床思維能力方面，分別有976人、950人、1011人有顯著提高，而對照組則分別有710人、761人、693人有顯著提高，實驗組的提升效果明顯高于傳統(tǒng)教學，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 學生評價比較[n(%)]

三、討 論

基于整合醫(yī)學的跨學科并列式CBL課程教學實現(xiàn)了基礎(chǔ)知識與臨床知識相互滲透和融合，有利于學生早期接觸臨床和早期進行臨床技能培訓。同時，跨學科并列式CBL課程教學把同一系統(tǒng)不同學科的知識放在一個時間段來學習，有利于形成疾病的整體觀和對疾病進行比較、鑒別，更有利于不同學科知識的融會貫通，使學生在一個系統(tǒng)的解剖、生理、生物化學等教學平臺上，在相似的病理、病理生理等對比中學習，保證了學生對同類疾病的理解，從而形成科學的臨床思維[3]。

跨學科并列式CBL課程教學更強調(diào)疾病的解決，讓學生在解決疾病的過程中學習，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)、分析、解決疾病的能力。本研究結(jié)果顯示學生通過對案例相關(guān)資料的搜集和學習，主動將新、舊知識進行反復(fù)的交互作用，能自主地以原有知識為基礎(chǔ)來理解新的信息，生成新的知識，從而建立起自我的認知結(jié)構(gòu)[4]，使“要我學”變?yōu)椤拔乙獙W”，增強了學生的自主學習能力，學習成績也達到明顯提高。

跨學科并列式CBL課程教學基于案例為中心，將臨床場景帶入課堂，授課形式生動形象并接近臨床實踐，本研究結(jié)果顯示其可以明顯激發(fā)學生的學習興趣和提高臨床思維能力，從而開拓學習思路，加深對課堂教學內(nèi)容的記憶[5]。此外，跨學科并列式CBL課程教學本身也是一種集體活動，通過交流和討論進行互動學習，加強了學生之間的合作性和研究性學習；同時師生之間和學生之間的交流互動，有利于培養(yǎng)溝通和相處的能力，為臨床建立良好的醫(yī)患關(guān)系打下牢固的基礎(chǔ)。

我校開展基于整合醫(yī)學的跨學科并列式CBL課程教學以來，貫徹“以案例為先導，以學生為中心，提高崗位勝任力”的現(xiàn)代醫(yī)學教育理念，在一定程度上提高了學生的自身素質(zhì)，調(diào)動了學生學習的主動性和積極性，是現(xiàn)有教學模式下實現(xiàn)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的有益補充，也為新醫(yī)科的醫(yī)教協(xié)同發(fā)展提供了新思路。