陳增敏

【摘要】目的：分型基于個(gè)案分析的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)在重度顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法： 研究對(duì)象是本院2019年1月至2021年1月期間住院治療的接受氣管切開(kāi)術(shù)治療的62例重度顱腦損傷患者，根據(jù)不同護(hù)理方法進(jìn)行分組，參照組31例患者采納傳統(tǒng)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組31例患者在乙組基礎(chǔ)上采納基于個(gè)案分析的針對(duì)性護(hù)理，對(duì)比兩組臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、ADL評(píng)分、Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分、家屬滿意度。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組氣管切開(kāi)拔管、首次下床以及住院時(shí)間均短于參照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組（6.45%）低于參照組（32.26%），實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后ADL評(píng)分、Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分均高于參照組，實(shí)驗(yàn)組家屬滿意度（96.77%）高于參照組（74.19%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基于個(gè)案分析的針對(duì)性護(hù)理可有效縮短重度顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，改善身體功能狀況，提高患者日常生活能力以及家屬滿意度，值得借鑒推廣。

【關(guān)鍵詞】個(gè)案分析;針對(duì)性護(hù)理;重度顱腦損傷;氣管切開(kāi);并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R473.6??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）04-0110-04

重度顱腦損傷是一種神經(jīng)外科常見(jiàn)病，患者普遍存在嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙等癥狀，病情嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸道梗阻、昏迷等，伴有全身多系統(tǒng)、臟器功能紊亂、損害，容易引發(fā)急性呼吸功能衰竭，威脅到患者生命安全[1-2]。重度顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)的目的是保持呼吸道通暢，為患者建立有效的呼吸通道，但切管切開(kāi)術(shù)后的并發(fā)癥一直是臨床高度關(guān)注的難點(diǎn)。重度顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)術(shù)后如果護(hù)理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致呼吸道梗阻，痰液聚集在氣道，增加肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率[3]。故加強(qiáng)重度顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)護(hù)理對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)意義重大?；诖耍狙芯窟x定本院2019年1月至2021年1月期間住院治療的接受氣管切開(kāi)術(shù)治療的62例重度顱腦損傷患者，現(xiàn)將匯總報(bào)道如下。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

研究對(duì)象是本院2019年1月至2021年1月期間住院治療的接受氣管切開(kāi)術(shù)治療的62例重度顱腦損傷患者，根據(jù)不同護(hù)理方法進(jìn)行分組，實(shí)驗(yàn)組（31例）：男性19例、女性12例;年齡34～58歲，平均年齡（45.71±6.24）歲;病程36～124 min，平均病程（82.62±12.04）min;受傷原因：交通事故19例、高處墜落11例、擊打1例;格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）6～10分，平均評(píng)分（8.16±1.54）分;損傷類型：原發(fā)性腦干傷6例、腦挫傷10例、彌漫性軸索損傷7例、顱內(nèi)血腫8 例;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m²，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.55±1.34）kg/m²。參照組（31例）：男性17例、女性14例;年齡33～57歲，平均年齡（45.57±6.12）歲;病程40～120 min，平均病程（82.57±12.14）min;受傷原因： 交通事故18例、高處墜落12例、擊打1例;格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）7～10分，平均評(píng)分（8.19±1.51）分;損傷類型：原發(fā)性腦干傷5例、腦挫傷11例、彌漫性軸索損傷8例、顱內(nèi)血腫7例;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～27 kg/m²，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.59±1.27）kg/m²。兩組一般資料相比，無(wú)明顯差異（P>0.05），可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受氣管切開(kāi)術(shù)治療;②均為首次發(fā)病;③年齡≥18周歲;④病歷資料齊全、完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期小于2周者;②處于哺乳期、妊娠期女性;③合并惡性腫瘤者;④存在藥物、酒精濫用史者;⑤合并帕金森、精神分裂癥者;⑥中途退出本研究者;⑦合并肺結(jié)核等疾病者;⑧合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血者。

1.2??? 方法

參照組患者護(hù)理方法如下：護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，根據(jù)呼吸方式、呼吸頻率等調(diào)整氧氣量，及時(shí)更換藥物，加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助患者定期翻身、拍背，及時(shí)抽吸呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢，密切觀察切口有無(wú)出血、感染等情況，判斷是否出現(xiàn)氣管食管瘺、皮下氣腫等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)任何異常，要及時(shí)告知主治醫(yī)師予以對(duì)癥處理。

實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理方法如下：（1）成立基于個(gè)案分析的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)小組：由護(hù)士長(zhǎng)、6名護(hù)士組成，組內(nèi)工作人員均熟練掌握重度路腦損傷、氣管切開(kāi)的護(hù)理知識(shí)，工齡≥5年，具備豐富、良好的溝通、交流、應(yīng)急處理能力。（2）根據(jù)患者住院潛在的危險(xiǎn)因素以及實(shí)際情況等，通過(guò)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等學(xué)術(shù)網(wǎng)站查閱“顱腦損傷、氣管切開(kāi)”文獻(xiàn)，以會(huì)議的方式展開(kāi)討論，根據(jù)患者個(gè)體差異性制定個(gè)性化的護(hù)理方案，根據(jù)時(shí)間計(jì)劃表逐一實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。（3）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃：①體位護(hù)理：協(xié)助患者采取仰臥位，將頭部偏向一側(cè)，對(duì)于帶呼吸機(jī)的患者，則抬高床頭30°，促進(jìn)靜脈回流以及口腔分泌物排出，緩解腦水腫。②口腔護(hù)理：每隔5 h護(hù)理口腔1次，給予洗必泰漱口液漱口，檢查有無(wú)口臭、舌苔以及口腔黏膜情況，保持口腔清潔。定期采集患者口腔以及咽部的細(xì)菌進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理選用清洗液，進(jìn)而達(dá)到有效抑制口腔、咽部細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖的目的。③引流管護(hù)理：妥善固定引流管，防止受壓或彎曲，詳細(xì)記錄引流液的顏色、性狀、量以及質(zhì)等，保持引流管通暢，嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則護(hù)理，防止交叉感染。④皮膚護(hù)理：每隔2 h協(xié)助患者翻身1次，給予硫酸鎂濕敷局部，預(yù)防靜脈炎，保持局部皮膚干燥，同時(shí)按摩下肢，改善下肢血液循環(huán)。⑤泌尿系護(hù)理：根據(jù)患者是否存在排尿功能障礙決定是否留置導(dǎo)尿管，放置導(dǎo)尿管后對(duì)會(huì)陰部每隔6 h消毒1次，詳細(xì)記錄尿液的性狀、量等。⑥呼吸道護(hù)理：護(hù)土定期對(duì)病房空氣進(jìn)行消毒，一切操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，定期在套管中滴入相應(yīng)的藥物，進(jìn)行超聲霧化吸入，確?？梢猿浞譂窕颊吆粑鲤つ?，以達(dá)到有效控制感染的目的。根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇最佳管徑的吸痰管，遵循從內(nèi)而外的吸取口腔中、鼻腔中的痰液，動(dòng)作輕柔、迅速，避免將氣道黏膜損傷，每次吸痰時(shí)間控制在15 s內(nèi)，嚴(yán)格控制吸痰的氣壓，避免損傷患者氣道。⑦心理護(hù)理：對(duì)于昏迷患者，通過(guò)溫和的刺激幫助其蘇醒，例如肢體運(yùn)動(dòng)刺激、觸覺(jué)以及聽(tīng)覺(jué)刺激等。對(duì)于清醒的患者，則詳細(xì)向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，講述以往成功治療的重度顱腦損傷案例，幫助其樹(shù)立或增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和意志。另外，由于患者家屬對(duì)于患者病情沒(méi)有全面、正確的了解，對(duì)患者治療的預(yù)后缺乏信心，過(guò)于擔(dān)心治療后可能出現(xiàn)的后遺癥，因此家屬心理負(fù)擔(dān)較重。護(hù)士還應(yīng)及時(shí)與患者家屬取得聯(lián)系，詳細(xì)、耐心的與家屬取得聯(lián)系，向其講解相關(guān)治療措施的目的，讓家屬正確的認(rèn)識(shí)患者疾病以及相關(guān)治療手段，減輕家屬焦慮、緊張等負(fù)性情緒，使其積極配合醫(yī)生對(duì)患者予以真誠(chéng)的照顧、關(guān)心。

1.3??? 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組均在護(hù)理7 d后對(duì)比以下指標(biāo)：①臨床指標(biāo)： 包括氣管切開(kāi)拔管、首次下床及住院時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)肺部感染、氣管黏膜損傷、皮下氣腫、切口感染發(fā)生率。③日常生活能力（ADL）評(píng)分：總分是100分，完全需要依賴<20分，需要較大幫助計(jì)20～40 分，需要幫助計(jì)40～60分，基本可以自理為60分，完全可以自理為100分，日常生活能力與分值呈正相關(guān)性[4]。④Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分：無(wú)癥狀、體征，正常為100分，有輕微癥狀、體征，可以正?；顒?dòng)為90分，有一些癥狀、體征，勉強(qiáng)可以正?；顒?dòng)為80分，生活可以自理，但無(wú)法維持正常工作、生活為70分，大部分時(shí)候生活可以自理，偶爾需要他人幫助為60分，經(jīng)常需要?jiǎng)e人照料為50分，無(wú)法自理生活，特別需要幫助與照顧為40分，生活嚴(yán)重不能自理為30分，病情危重，需要住院以及積極對(duì)癥支持治療為20分，病情危重，臨近死亡為10分，死亡為0分，分值越高，說(shuō)明身體健康狀況越好[5]。⑤家屬滿意度：以醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)家屬展開(kāi)滿意度調(diào)查，總分為100分，≥80分為很滿意，60～80分為滿意，<60分為不滿意，總滿意度=（很滿意+滿意）/31×100.00%。

1.4??? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2??? 結(jié)果

2.1??? 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組氣管切開(kāi)拔管、首次下床以及住院時(shí)間均短于參照組，差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2??? 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組（6.45%）低于參照組（32.26%），差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3??? 兩組患者ADL評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前，兩組患者ADL評(píng)分比較，差異不明顯（P>0.05）;護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者ADL評(píng)分高于參照組， 差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4??? 兩組患者Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前，兩組患者Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分比較， 差異不明顯（P>0.05）;護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分高于參照組，差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.5??? 兩組患者家屬滿意度對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組家屬滿意度為96.77%，參照組滿意度為74.19%，實(shí)驗(yàn)組明顯高于參照組，差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表5。

3??? 討論

重度顱腦損傷起病急驟、病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥較多，具有較高的致殘率、病死率[6]。重度顱腦損傷患者普遍伴有肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙、惡心嘔吐、頭痛等癥狀，呼吸不暢、肺部感染以及供氧不足等均會(huì)導(dǎo)致患者死亡[7]。重度顱腦損傷患者由于呼吸系統(tǒng)功能受到抑制，無(wú)法自主的排出呼吸道分泌物，舌根后墜，極易發(fā)生呼吸道梗阻、誤吸等不良事件。重度顱腦損傷患者普遍伴有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、呼吸加快、肺不張、呼吸暫停等，對(duì)此類患者應(yīng)及時(shí)建立有效的呼吸通道，確?；颊呖梢哉５暮粑?。氣管切開(kāi)是目前臨床治療重度顱腦損傷的主要手段，可有效緩解呼吸道梗阻等癥狀，提高呼吸質(zhì)量， 為腦等組織提供氧氣，同時(shí)可以通過(guò)套管進(jìn)行吸痰、霧化給藥等，在改善重度顱腦損傷患者預(yù)后方面具有重要意義[8-9]。但氣管切開(kāi)會(huì)破壞人體呼吸道天然的防御功能，充分的暴露氣道，為細(xì)菌進(jìn)入到肺部創(chuàng)造了條件，吸入的氣體不會(huì)再經(jīng)過(guò)具有溫暖、濕潤(rùn)功能的額竇和上呼吸道感，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道水分被大量吸收，分泌物增多，出現(xiàn)纖毛運(yùn)動(dòng)消失、排痰不暢、黏膜干燥等癥狀，增加了氣道梗阻、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。

傳統(tǒng)護(hù)理模式隨意性、主動(dòng)性較低，具有單一、被動(dòng)、局限等特點(diǎn)，不能針對(duì)性的處理護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)肺部感染等并發(fā)癥整體控制、預(yù)防效果欠佳[12]?；趥€(gè)案分析的針對(duì)性護(hù)理從分析現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo)、擬定對(duì)策等多方面入手，將傳統(tǒng)被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，激發(fā)了護(hù)士主動(dòng)性、積極性，強(qiáng)化肺部吸痰護(hù)理，增強(qiáng)了護(hù)理人員的無(wú)菌觀念，提高了手衛(wèi)生，避免由于操作不規(guī)范、吸痰不及時(shí)、吸痰不干凈等引發(fā)肺部感染[13-14]?；趥€(gè)案分析的針對(duì)性護(hù)理通過(guò)細(xì)化消毒隔離制度、改進(jìn)吸痰裝置、完善管理制度等促進(jìn)排痰，改善肺部通氣、換氣功能，避免病原菌吸附在呼吸道，極大的降低了肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，提高了臨床護(hù)理安全性[15]。通過(guò)加強(qiáng)口腔以及呼吸道護(hù)理，有助于改善患者呼吸功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低反流誤吸、肺部感染等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)加強(qiáng)切口護(hù)理，嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則為切口換藥，及時(shí)消毒處理，可降低切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。護(hù)士及時(shí)與患者家屬取得聯(lián)系，告知患者家屬有關(guān)患者疾病相關(guān)知識(shí)，提高其對(duì)患者所患疾病的認(rèn)知度，使其可以積極、主動(dòng)的配合醫(yī)生予以患者真誠(chéng)的關(guān)系、照顧。本研究顯示：實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于參照組，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率6.45%，低于參照組的32.26%，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后ADL評(píng)分高于參照組，差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明重度顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后實(shí)施基于個(gè)案分析的針對(duì)性護(hù)理，可有效減少并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，取得理想的護(hù)理效果。

本研究存在一定不足，例如樣本容量較小、地域分布局限、研究時(shí)限較短，對(duì)結(jié)果的普遍性、有效性、一般性有所影響，因此仍舊需臨床擴(kuò)大樣本容量、增加不同地域重度顱腦損傷案例、延長(zhǎng)研究時(shí)限，為評(píng)估基于個(gè)案分析的針對(duì)性護(hù)理在重度顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后中的有效性、安全性提供科學(xué)的參考依據(jù)。

綜上所述，重度顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后采納基于個(gè)案分析的針對(duì)性護(hù)理，可有效縮短臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高日常生活能力，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值均較高。

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