屈瑩 包烏仁 王東雨 高宇飛

【摘要】結(jié)腸癌是一種復(fù)發(fā)率較高的惡性腫瘤，特別是在接受手術(shù)治療后，其復(fù)發(fā)率較高，且患者致死率也較高。因此，提高患者術(shù)后的隨訪，可以將復(fù)發(fā)初期患者進(jìn)行有效篩查，來提高患者復(fù)發(fā)后，再次接受手術(shù)治療的有效性，對于延長患者生存質(zhì)量有著較大的意義。本文對結(jié)腸癌術(shù)后隨訪規(guī)范化管理中的隨訪內(nèi)涵界定、隨訪形式、隨訪工作人員資質(zhì)、隨訪質(zhì)量保障等方面進(jìn)行綜述，為隨訪管理者提供參考。并為結(jié)腸癌患者術(shù)后隨訪提供出更全面和有效的隨訪方案。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸癌;隨訪;規(guī)范化管理

【中圖分類號】R19??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2096-5249（2022）04-0185-03

結(jié)腸癌現(xiàn)如今已經(jīng)發(fā)展成為最常見的癌癥之一，因結(jié)腸癌致死的患者也越來越多。對于結(jié)腸癌，一旦確診，手術(shù)治療是非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的唯一治療方式，雖然手術(shù)切除聯(lián)合放療或化療后，患者的痊愈率較高，但是仍有大部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能。造口手術(shù)是結(jié)腸癌主要治療方法，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為結(jié)腸癌患者預(yù)后的重要影響因素之一[1]，結(jié)腸癌造口患者心理健康處于中等水平[2-3]。中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）[4]推薦結(jié)腸癌患者術(shù)后接受定期隨訪及由造口治療師主導(dǎo)的腸造口康復(fù)治療。結(jié)腸癌手術(shù)在術(shù)后通常會有很高幾率的復(fù)發(fā)性，除此之外，結(jié)腸癌手術(shù)后對患者的結(jié)腸黏連有著一定的負(fù)面影響，容易導(dǎo)致其他病變的發(fā)生。因此對結(jié)腸癌手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，有很大的必要，不僅可以及時關(guān)注患者的病情變化，還能指導(dǎo)患者及時回院復(fù)查，做好處理，幫助患者快速恢復(fù)。本文對結(jié)腸癌術(shù)后隨訪進(jìn)行綜述，旨在為國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員制定隨訪策略與方案提供參考。

1??? 隨訪內(nèi)涵界定

腫瘤隨訪成為醫(yī)院開展的基礎(chǔ)工作之一[5]。術(shù)后隨訪包括門診隨訪與遠(yuǎn)程隨訪兩種形式。對于結(jié)腸癌術(shù)后患者，門診隨訪是指在其治療出院后，定期通過門診隨訪進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)等檢查以及造口康復(fù)治療[4，6-7]。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變與信息技術(shù)的飛速發(fā)展，結(jié)腸癌患者術(shù)后隨訪不僅局限于患者定期于醫(yī)院門診就診，還擴(kuò)展為醫(yī)務(wù)人員利用多種形式對患者的跟蹤性觀察與指導(dǎo)[8-9]，提供“以患者為中心”的醫(yī)療護(hù)理活動，旨在提高患者術(shù)后生活質(zhì)量與生存率， 并將隨訪結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)療與科研活動。

2??? 隨訪檢查項(xiàng)目

手術(shù)完成后初期需進(jìn)行每三個月一次的體檢，在體檢時醫(yī)生要詳細(xì)詢問患者的近期病史，并做好物理檢查。對于術(shù)后恢復(fù)較快的患者來說，若患者在術(shù)后體重出現(xiàn)不明原因的下降，并且排便習(xí)慣改變，伴隨陰部大腿內(nèi)側(cè)或者盆腔內(nèi)疼痛、腹脹、腸道出血、不明原因的咳嗽時，均可考慮復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)立即做好全面體檢，并積極開展下一項(xiàng)治療手段。

在體檢過程中，還要注意監(jiān)測癌胚抗原（CEA）。有數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，癌胚抗原CEA是監(jiān)測直腸癌患者在手術(shù)后復(fù)發(fā)或者出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移的最有效的檢測方式之一。CEA不僅能監(jiān)測患者是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，還能監(jiān)測患者是否出現(xiàn)肝臟或者肺臟的轉(zhuǎn)移。在復(fù)查時，為保證CEA的準(zhǔn)確性，應(yīng)在手術(shù)前對患者的CEA水平進(jìn)行測定和評估，如患者手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)較好，患者CEA水平會在兩個月左右時恢復(fù)到正常水平基線，如果患者在檢查時CEA的水平基線不能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，則預(yù)示著有殘留的腫瘤遺留在患者體內(nèi)，是導(dǎo)致其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要原因。如患者在體檢時，其CEA水平已恢復(fù)正常，可將檢查周期延長至三個月左右，進(jìn)行CEA水平的復(fù)查。在檢查時，重要的檢查指標(biāo)還包括CT檢查或者彩色超聲多普勒檢查，主要是對患者的肝臟和肺部進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

3??? 結(jié)腸癌術(shù)后隨訪規(guī)范化管理研究進(jìn)展

3.1??? 隨訪形式

3.1.1門診隨訪。具體形式包含門診隨訪、電話隨訪、信息化隨訪和家庭隨訪，大致內(nèi)容如下?；颊咄ㄟ^定期門診隨訪可以接受體檢、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)等檢查以及腸造口的檢查與護(hù)理指導(dǎo)，國內(nèi)外常規(guī)臨床隨訪通常在5年完成，患者可以根據(jù)個人情況選擇進(jìn)一步的隨訪安排[4，7]。但是，研究[8]指出門診隨訪會造成醫(yī)院門診服務(wù)的壓力，在門診隨訪過程中，患者認(rèn)為醫(yī)生忽視了患者提出的私人問題，并且門診隨訪是由醫(yī)生主導(dǎo)全程，患者的參與感無法滿足。

3.1.2電話隨訪。電話隨訪方式包括：①作為院外隨訪的唯一形式[8];②基于平臺建設(shè)開展電話隨訪[10- 11];③隨訪形式包含多種途徑，電話隨訪為其中一項(xiàng)[12]。電話隨訪具有經(jīng)濟(jì)、便利、受眾廣泛的特點(diǎn)，若院方向患者提供一個固定隨訪電話號碼，能夠有助于患者保持醫(yī)院服務(wù)的連續(xù)。電話隨訪存在一些缺點(diǎn)：①因患者電話停機(jī)、電話號碼錯誤等原因造成失訪;②患者錯過隨訪電話③隨訪效果評價與質(zhì)量保障體系不全面。

3.1.3信息化隨訪。信息化隨訪是指醫(yī)務(wù)人員利用信息技術(shù)，開發(fā)信息資源，對出院患者進(jìn)行隨訪觀察[13]。目前我國常用信息化隨訪形式包括：①開發(fā)微信公眾號。山西省腫瘤醫(yī)院腫瘤外科[14]在隨訪公眾號中設(shè)計健康科普教育、病人居家管理、視頻課程、在線互動、預(yù)約與提醒等菜單，患者可以通過視頻課程學(xué)習(xí)造口護(hù)理技術(shù)，定期定時通過在線互動咨詢醫(yī)護(hù)專家，并且預(yù)約復(fù)診時間。但是，通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)通過微信公眾號隨訪多為定期推送造口護(hù)理知識，缺少與患者的互動過程，無法及時了解與解決患者存在的身心健康問題。②開發(fā)應(yīng)用程序。江蘇省護(hù)理學(xué)會與科技公司合作研發(fā)居家護(hù)理平臺應(yīng)用程序[15]，結(jié)腸癌造口患者可以在此程序中預(yù)約掛號、上傳造口照片與化驗(yàn)單進(jìn)行咨詢、學(xué)習(xí)造口護(hù)理知識、接收醫(yī)院造口聯(lián)誼活動通知等。③基于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)構(gòu)建隨訪管理體系。安徽省腫瘤醫(yī)院[11]以提取患者信息為基礎(chǔ)，融入住院隨訪、科室隨訪、中心隨訪、特定隨訪、失訪管理等模塊，隨訪工作人員利用呼叫中心統(tǒng)一號碼與患者進(jìn)行溝通，幫助患者解決健康教育及造口?？茊栴}?；谛畔⑵脚_建設(shè)的隨訪形式可以避免隨訪工作人員因隨訪數(shù)量龐大、紙質(zhì)文檔混亂、隨訪記錄冗雜、數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計造成的工作壓力及工作失誤。76D4458C-62A2-45E8-987C-B369A70B5FB7

3.1.4家庭訪視。家庭訪視工作人員在預(yù)約時間到訪結(jié)腸癌術(shù)后患者家中，幫助患者評估造口情況、給予造口護(hù)理指導(dǎo)，并針對患者的情緒狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)[16]。結(jié)腸癌術(shù)后患者傾向于其家庭醫(yī)生能更多地參與到術(shù)后隨訪過程，幫助患者處理與重返工作環(huán)境有關(guān)的問題。目前我國社區(qū)家庭訪視功能尚處于發(fā)展階段，對直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行家庭訪視，結(jié)果顯示[17]患者的社會心理適應(yīng)水平明顯提高。

3.2??? 結(jié)腸癌術(shù)后隨訪工作人員資質(zhì)

結(jié)腸癌術(shù)后隨訪負(fù)責(zé)人員包括臨床護(hù)士、臨床醫(yī)生、專職隨訪護(hù)士、造口治療師、全科醫(yī)生及心理咨詢師等。醫(yī)院科室護(hù)士臨床工作壓力大、工作量繁重，存在隨訪不規(guī)范的可能性，專職隨訪護(hù)士可以分擔(dān)臨床醫(yī)生與護(hù)士的工作量，建設(shè)患者隨訪檔案與疾病管理信息等，對隨訪護(hù)士在上崗前進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)有利于保障隨訪質(zhì)量[11]。結(jié)腸癌術(shù)后永久性腸造口患者存在較嚴(yán)重的相關(guān)壓力，造口治療師參與到結(jié)腸癌術(shù)后隨訪團(tuán)隊(duì)中至關(guān)重要。研究表明[16]，由具有造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的造口治療師承擔(dān)隨訪工作可以幫助患者得到專業(yè)的指導(dǎo)，83.0%的患者能夠進(jìn)行造口自我護(hù)理。全科醫(yī)生作為基層衛(wèi)生保健工作人員在患者術(shù)后隨訪中發(fā)揮了重要作用，全科醫(yī)生與醫(yī)院完成患者出院后的雙向轉(zhuǎn)診，為造□患者提供家庭隨訪[18]。但是，一些患者認(rèn)為醫(yī)院的臨床專家更適宜討論、處理與癌癥有關(guān)的問題，患者對全科醫(yī)生的接受度尚存疑問。

3.3??? 結(jié)腸癌術(shù)后隨訪內(nèi)容設(shè)計

結(jié)腸癌術(shù)后隨訪內(nèi)容包括心理疏導(dǎo)、疾病知識科普、自我管理知識與技能、造口技術(shù)學(xué)習(xí)、預(yù)約提醒與信息通知[15]等。分析近幾年國內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究關(guān)于結(jié)腸癌術(shù)后隨訪內(nèi)容設(shè)計較為單一、零散，而將隨訪內(nèi)容模塊化[16]、菜單化則有利于患者及時查詢需求內(nèi)容、隨訪工作人員動態(tài)掌握患者病情變化，避免出現(xiàn)因患者問題不能及時解決而影響隨訪率。

3.4??? 結(jié)腸癌術(shù)后隨訪質(zhì)量保障

規(guī)范化的結(jié)腸癌術(shù)后隨訪工作設(shè)計包括建設(shè)與維護(hù)隨訪平臺、評價與反饋患者隨訪效果、統(tǒng)計與分析隨訪數(shù)據(jù)、管理與維護(hù)隨訪數(shù)據(jù)庫[11]。此外，遴選與培訓(xùn)隨訪工作人員、制定隨訪制度[10]有利于隨訪工作高效、有序開展。隨訪效果評價指標(biāo)一般分為過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)。門診隨訪多為臨床檢查指標(biāo)評價及滿意度評價。遠(yuǎn)程隨訪評價涉及健康狀況、技能掌握度、滿意度評價等方式。研究者選取何種評價方式與其隨訪研究角度有關(guān)。吳玲[15]通過永久性腸造口患者造口周圍皮膚健康狀況評分、自我護(hù)理完成率及滿意度對居家護(hù)理平臺隨訪效果進(jìn)行評價。陶長俊[11]研究中使用的?？齐S訪系統(tǒng)可對造口瘺患者進(jìn)行造口隨訪，并且在隨訪工作完成后對隨訪完成率、隨訪工作量進(jìn)行統(tǒng)計，同時對患者隨訪滿意度進(jìn)行調(diào)查。胡成文[10]提出由管理層定期對隨訪情況進(jìn)行統(tǒng)計與分析，有利于改善隨訪過程中存在的問題。相比之下，僅用患者滿意度作為衡量隨訪質(zhì)量的評價指標(biāo)缺乏實(shí)際意義。

4??? 建議與展望

對于術(shù)后隨訪形式，本文總共總結(jié)出四種，分別為門診隨訪、電話隨訪、信息化隨訪以及家庭隨訪。每種隨訪方式都存在著一定的弊端，例如在門診隨訪中，雖然患者復(fù)診意愿較為強(qiáng)烈，但是在復(fù)診過程中卻容易被醫(yī)生所忽略掉，從而降低了患者繼續(xù)復(fù)診的積極性。而電話隨訪則存在著患者因電話號碼寫錯或停止使用而造成的隨訪失敗。信息化隨訪中，公眾號的開發(fā)以及小程序的開發(fā)對于老年患者來說，因其對智能手機(jī)和各類軟件掌握程度不高，因此實(shí)用性不大。而家庭隨訪又會增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，因此，家庭隨訪還處于發(fā)展中階段。雖然每一項(xiàng)隨訪方式都存在著一定的缺點(diǎn)，但是醫(yī)護(hù)人員對于患者的健康有著很大的重視，越來越多的隨訪形式的出現(xiàn)也表明了醫(yī)護(hù)人員對于患者的關(guān)心。因此，要保證隨訪的順利完成，患者在住院時以及出院前期，護(hù)理人員應(yīng)對其做好必要的健康宣傳和疾病科普，來提高患者對于疾病的認(rèn)知和挺高為自己健康負(fù)責(zé)的態(tài)度，來提高患者進(jìn)行復(fù)查的欲望，使得術(shù)后隨訪規(guī)范化管理能夠快速穩(wěn)定的發(fā)展，為越來越多的患者進(jìn)行服務(wù)。規(guī)范化的隨訪工作方案設(shè)計對患者、隨訪工作而言均具有積極意義。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究，建議如下：①隨訪平臺建設(shè)管理信息化：醫(yī)院與科技公司等相關(guān)企業(yè)合作，研發(fā)模塊化隨訪平臺，醫(yī)院結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)分析結(jié)果制定隨訪平臺內(nèi)容，系統(tǒng)化管理隨訪工作。隨訪工作人員基于平臺建設(shè)選擇隨訪開展形式。②組建專職隨訪團(tuán)隊(duì)：遴選具備結(jié)腸癌知識技能背景的工作人員組建團(tuán)隊(duì)，對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、人際溝通技能培訓(xùn)。③制定隨訪內(nèi)容框架：通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)目前關(guān)于結(jié)腸癌術(shù)后隨訪內(nèi)容缺乏規(guī)范化體系，研究多以隨訪平臺建設(shè)、隨訪形式探索為主。建議后續(xù)研究關(guān)注隨訪內(nèi)容的制定與效果評價。④隨訪質(zhì)量保障：制定隨訪制度與隨訪流程標(biāo)準(zhǔn)，隨訪團(tuán)隊(duì)分級管理、明確職責(zé)。

5??? 結(jié)語

結(jié)腸癌術(shù)后隨訪檢查時間大約在手術(shù)后三年內(nèi)的每三個月至每六個月之間進(jìn)行一次，手術(shù)后四年至五年時，只需要在六個月左右到門診進(jìn)行一次檢查即可。檢查的項(xiàng)目主要包括兩項(xiàng)，一項(xiàng)是對患者包括CA199、CA724以及CA242在內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行檢查，第二項(xiàng)則是胸、腹以及盆腔的CT檢查，或者正面與側(cè)面的胸片檢查，和腹部的彩色多普勒超聲檢查。其中，對腫瘤標(biāo)志物的檢查尤為重要，可根據(jù)腫瘤標(biāo)志物的數(shù)值變化判斷患者的恢復(fù)情況，做出相應(yīng)的治療。有數(shù)據(jù)表明，當(dāng)結(jié)腸癌手術(shù)在術(shù)后完成兩年至三年之內(nèi)，其復(fù)發(fā)幾率可高達(dá)80%，甚至是90%，而五年后的復(fù)發(fā)幾率則降低到2%。而對于腫瘤復(fù)發(fā)，臨床初期時患者無明顯癥狀和察覺，當(dāng)患者癥狀明顯時，腫瘤已發(fā)展至晚期，不僅加大了治療難度，而且降低手術(shù)成功的幾率，對患者的生存時間和生存質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。因此，術(shù)后做好定期隨訪意義重大，可在復(fù)發(fā)早期時發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行及時的手術(shù)治療，提高增加手術(shù)的成功幾率。本文對結(jié)腸癌術(shù)后隨訪規(guī)范化管理相關(guān)研究進(jìn)行歸納總結(jié)，主要從隨訪內(nèi)涵、隨訪形式、隨訪工作人員資質(zhì)、隨訪質(zhì)量保障等方面對國內(nèi)當(dāng)前結(jié)腸癌術(shù)后隨訪研究進(jìn)行評價。關(guān)注結(jié)腸癌患者術(shù)后的整體需求，制定出一套規(guī)范的、便于操作的隨訪標(biāo)準(zhǔn)，使隨訪工作人員高效率開展隨訪工作，并進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，提高結(jié)腸癌患者術(shù)后隨訪質(zhì)量與隨訪體驗(yàn)。76D4458C-62A2-45E8-987C-B369A70B5FB7

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