樂(lè)嘉豫

摘 要 梅毒是性傳播疾病中嚴(yán)重性和危害性較大的主要病種，近年來(lái)梅毒發(fā)病率居高不下，流行因素難以控制，嚴(yán)重危害人類健康。本文就目前梅毒診斷、治療、隨訪等方面的現(xiàn)狀，指出梅毒診斷治療中值得注意的問(wèn)題并提出建議。

關(guān)鍵詞 梅毒 診斷 治療 隨訪

中圖分類號(hào)：R759.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）09-0004-03

Problems to be noticed in the diagnosis and treatment of syphilis

LE Jiayu*

（Shanghai Dermatology Hospital， Shanghai 200050， China）

ABSTRACT Syphilis is a major disease which is serious and harmful in the sexually transmitted diseases. In recent years， the incidence of syphilis is high， and the factors of prevalence are difficult to be controlled， which is serious harm to human health. In this paper， the current status of the diagnosis， treatment and follow-up of syphilis were discussed. The problems in the diagnosis and treatment of syphilis were pointed out， and some suggestions were also proposed.

KEY WORDS syphilis； diagnosis； treatment； follow-up

梅毒是性傳播疾病中嚴(yán)重性和危害性較大的主要病種，不僅有皮膚黏膜損害，還可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，少數(shù)患者危及生命，另可通過(guò)胎盤(pán)傳給下一代。

梅毒主要通過(guò)性行為和血液傳播。由于當(dāng)前人口流動(dòng)頻繁，婚外性行為、賣(mài)淫嫖娼及同性戀等現(xiàn)象累見(jiàn)不鮮，近年來(lái)梅毒的發(fā)病率一直居高不下。2014年全國(guó)共報(bào)告梅毒病人411 091例，2015年10月1個(gè)月就報(bào)告40 563例，占我國(guó)乙類傳染病第3位，僅次于肝炎和肺結(jié)核。本文根據(jù)筆者從事梅毒防治工作50余年的工作體會(huì)，就目前梅毒的診斷、治療、隨訪等方面的現(xiàn)狀作一歸納，總結(jié)筆者的治療經(jīng)驗(yàn)，并指出梅毒診斷治療中應(yīng)注意的問(wèn)題。

1 梅毒的分類、分期和診斷的主要依據(jù)

根據(jù)感染途徑，梅毒分為因自身后天感染的獲得性梅毒和因母親有梅毒從而通過(guò)胎盤(pán)傳播的先天性梅毒。

根據(jù)梅毒感染后的發(fā)病期限及有無(wú)明顯皮膚黏膜累及，梅毒又可分為早期梅毒和晚期梅毒。對(duì)于已被感染，血清反應(yīng)陽(yáng)性但無(wú)臨床癥狀的被稱為隱性梅毒。

梅毒的診斷必須根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析判斷，如有無(wú)多性伴、婚外性行為和被血液傳播的可能性，以及母親是否有梅毒史等；臨床上是否有硬下疳、各型梅毒疹、扁平濕疣、樹(shù)膠腫等皮膚黏膜損害；神經(jīng)、關(guān)節(jié)、骨骼、心血管等系統(tǒng)有無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查中，梅毒血清學(xué)反應(yīng)是最常用的方法，非特異的有：VDRL、RPR、TRUST等；特異性的有：TPPA、FTA-ABS等陽(yáng)性。在條件允許的情況下，做暗視野顯微鏡找到活的螺旋體、皮膚黏膜的病理切片、有血管內(nèi)膜炎及周圍較多漿細(xì)胞浸潤(rùn)，以及腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)、蛋白量增加等對(duì)診斷更有幫助。

1.1 先天梅毒的診斷

近年來(lái)，先天梅毒的發(fā)生率有逐步上升的趨勢(shì)。對(duì)于它的診斷，有一種現(xiàn)象值得引起注意。很多情況下母親分娩后的新生兒由于抽血做化驗(yàn)的血清反應(yīng)陽(yáng)性，就被診斷為先天梅毒。事實(shí)上，有梅毒的母體的血液中的梅毒抗體可通過(guò)胎盤(pán)在新生兒血液中維持3～6月才會(huì)逐步消失。因此，如果母親有梅毒，在懷孕期間已經(jīng)經(jīng)過(guò)足量規(guī)則治療，梅毒是不會(huì)再傳染給新生兒的。所以，單一根據(jù)新生兒的梅毒血清學(xué)反應(yīng)陽(yáng)性來(lái)診斷先天梅毒是不可靠的。

先天梅毒的診斷依據(jù)：

1） 母親有梅毒史，但未及時(shí)進(jìn)行足量規(guī)則治療，或孕期28周前未完成療程；

2） 新生兒有皮膚黏膜損害，經(jīng)暗視野顯微鏡檢查找到螺旋體；

3） 新生兒梅毒IgG抗體定量滴度比母親血液高4倍，或3～6月后仍持續(xù)陽(yáng)性；

4） 梅毒19S-IgM抗體陽(yáng)性（因19S-IgM抗體的分子量較大，不能通過(guò)胎盤(pán)，故是被感染新生兒自身產(chǎn)生的梅毒抗體）。

1.2 神經(jīng)梅毒的診斷

在20世紀(jì)60年代，我國(guó)梅毒發(fā)病情況被基本控制，但90年代后梅毒又重新逐步流行。過(guò)去認(rèn)為，只有晚期梅毒才會(huì)累及神經(jīng)系統(tǒng)。近年來(lái)，早期梅毒患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的情況也常被發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)神經(jīng)梅毒的診斷也應(yīng)引起足夠的重視。

在臨床上有一部分神經(jīng)梅毒患者無(wú)明顯癥狀，這被稱為無(wú)癥狀的神經(jīng)梅毒。但大部分患者早期可有視力下降、聽(tīng)力減退等非特異性癥狀。晚期則有智力明顯變?nèi)酢?dòng)作遲鈍、精神異常，甚至出現(xiàn)腦膜炎、麻痹性癡呆、脊髓癆等特異性表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)神經(jīng)梅毒的診斷幫助較大：

1） 梅毒經(jīng)過(guò)治療，血清反應(yīng)仍持續(xù)長(zhǎng)期高滴度陽(yáng)性，如RPR>1：8，TPPA>1：80；

2） 腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)>10×106/L，蛋白量>500 mg/L；

3） 腦脊液VDRL陽(yáng)性（本實(shí)驗(yàn)是抗原不加防腐劑的經(jīng)典方法，在非特異試驗(yàn)中最正確）；

4） 腦脊液19S-IgM陽(yáng)性（因19S-IgM抗體的分子量較大，不能通過(guò)血腦屏障，腦脊液中它的陽(yáng)性說(shuō)明中樞神經(jīng)系統(tǒng)已被感染）；

此外，腦電圖異常慢波增加、CT腦白質(zhì)變薄、皮質(zhì)萎縮、核磁共振缺血性梗死、腦樹(shù)膠腫等也有助于診斷和鑒別診斷。

2 梅毒的規(guī)范治療

早期梅毒傳染性大、危害性小，通過(guò)及時(shí)足量規(guī)則治療，絕大多數(shù)患者可以治愈。晚期梅毒傳染性雖小，但危害性較大，即使足量規(guī)則治療也只能減輕癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)和改善預(yù)后。因此要盡可能及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)足量規(guī)則治療。

2.1 治療梅毒的首選藥物：青霉素

青霉素仍是治療梅毒的首選藥物。青霉素有3種劑型，在不同的梅毒患者中，根據(jù)不同情況必須合理準(zhǔn)確地選用。

2.1.1 普魯卡因青霉素

普魯卡因青霉素是青霉素的普魯卡因鹽。肌肉注射后在血清中分解為青霉素G，一次注射后治療濃度可維持24～48 h時(shí)，10～15 d為一療程（劑量80萬(wàn)U，早期治療為1個(gè)療程，晚期治療為2個(gè)及以上療程），治療過(guò)程中必須每天連續(xù)注射，期間不能停藥超過(guò)3 d（梅毒螺旋體每33 h就能傳代1次），否則會(huì)影響治療效果甚至耽誤病情。停藥后必須重新開(kāi)始治療，補(bǔ)足療程需要的注射時(shí)間。普魯卡因青霉素是除神經(jīng)梅毒外各期梅毒治療最宜首選藥物。

2.1.2 芐星青霉素

芐星青霉素是青霉素的二芐星乙二胺鹽。肌肉注射后治療濃度可維持2～4周。早期梅毒患者每周注射1次（240萬(wàn)U），連續(xù)2次（WHO從流行病學(xué)角度推薦1次注射即可切斷傳染源）；晚期梅毒患者每周注射1次、連續(xù)3次以上。主要用于不能每天進(jìn)行注射治療的患者。但因其不能通過(guò)血腦屏障，所以不能用于神經(jīng)梅毒治療。

2.1.3 青霉素G（水劑青霉素）

靜脈滴注1次后治療濃度只能維持6～8 h，因此必須把一天需要的治療劑量分3～4次靜脈滴注。它是青霉素中通透性最強(qiáng)的劑型，雖然也不易通過(guò)血腦屏障，但使用大劑量多次給藥還是可以通過(guò)血腦屏障的，因此，在治療神經(jīng)梅毒時(shí)，每天要用1 800萬(wàn)～2 400萬(wàn)U，連續(xù)靜脈滴注14 d，所以神經(jīng)梅毒患者一般都需要住院治療。神經(jīng)梅毒患者中絕大多數(shù)是晚期梅毒，因此在14 d沖擊療法完成后，從時(shí)間依賴的角度，最好還應(yīng)該再用芐星青霉素（240萬(wàn)U）肌肉注射，每周1次，連續(xù)3次，以確保治療效果。

2.2 青霉素皮試的假陽(yáng)性問(wèn)題

青霉素注射前必須做皮膚試驗(yàn)，陽(yáng)性者不能使用。但近年來(lái)，青霉素皮試的陽(yáng)性率很高，其中一部分結(jié)果不可靠，如皮試液配制的正確性、皮試時(shí)皮內(nèi)注射方法的掌握等都有可能影響皮試結(jié)果的正確性，另有皮膚劃痕癥患者會(huì)產(chǎn)生假陽(yáng)性，因此在做皮試時(shí)應(yīng)該用生理鹽水作對(duì)照，以保證皮試的正確性。

2.3 吉赫反應(yīng)的處理

梅毒患者在用青霉素治療中往往會(huì)出現(xiàn)吉赫反應(yīng)，常在第一次用藥后6～8 h會(huì)出現(xiàn)全身不適、發(fā)燒、心跳加快、咽痛、關(guān)節(jié)酸脹等癥狀，同時(shí)原有的梅毒皮膚黏膜癥狀加重，一般24～48 h可逐步恢復(fù)。

對(duì)早期梅毒患者應(yīng)在治療前告知可能發(fā)生吉赫反應(yīng)的可能性，但一般無(wú)危害，只要注意休息、多喝些水，癥狀很易緩解，不必緊張。

吉赫反應(yīng)對(duì)晩期梅毒且有心血管疾病患者可危及生命，一定要從小劑量開(kāi)始逐步増加到正常劑量治療。

梅毒孕婦發(fā)生吉赫反應(yīng)可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒窘迫，應(yīng)引起重視，不宜用大劑量沖擊治療。

洽療前，口服強(qiáng)的松有可能預(yù)防和減輕吉赫反應(yīng)，一般劑量為5 mg，3次/d，連用3 d，但有可能會(huì)影響青霉素皮試的正確性，一般不必強(qiáng)調(diào)。

2.4 青霉素過(guò)敏患者的替代方案

2.4.1 四環(huán)素類

采用米諾環(huán)素或多西環(huán)素，劑量為100 mg，2次/d，早期梅毒患者治療15 d、晩期梅毒患者治療30 d。

2.4.2 大環(huán)內(nèi)酯類

采用紅霉素，劑量為500 mg，4次/d，早期梅毒患者治療15 d、晚期梅毒患者治療30 d。

值得注意的是，近年來(lái)經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察，阿奇霉素耐藥情況日趨嚴(yán)重，治療失敗和療效不佳的報(bào)道較多，已不宜再作為梅毒治療推薦藥物。

2.4.3 頭孢菌素類

采用頭孢曲松鈉，劑量為1～2 g肌肉注射或靜脈注射，10 d為一療程。經(jīng)多年觀察，頭孢曲松鈉的近期療效是被肯定的，包括皮疹消退時(shí)間、血清滴度下降和轉(zhuǎn)陰率等都和青霉素差異不大，且一般無(wú)明顯不良反應(yīng)，可作為推薦藥物。因?yàn)轭^孢菌素類與青霉素類都是b-內(nèi)酰胺類抗生素，約有3%～7%的患者可有交叉過(guò)敏反應(yīng)，但一般較輕，嚴(yán)重反應(yīng)者極少。建議使用前也要做皮膚試驗(yàn)。

2.5 梅毒與HIV感染關(guān)系

梅毒患者是HIV感染的高危人群。HIV感染者因免疫功能紊亂到缺陷可使梅毒病程變得復(fù)雜，癥狀加重，血清反應(yīng)也會(huì)受到影響，例如與梅毒雙重感染的艾滋病晚期免疫功能極度下降的患者，梅毒血清學(xué)反應(yīng)可以出現(xiàn)假陰性。

3 梅毒治療后的隨訪工作

3.1 隨訪的基本原則

梅毒治療結(jié)束后應(yīng)對(duì)患者連續(xù)隨訪2～3年，包括臨床癥狀及用非特異方法檢測(cè)血清學(xué)指標(biāo)的定期隨訪，一般治療結(jié)束后第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2年每6個(gè)月隨訪1次，第3年建議再查1次。

從血清滴度的復(fù)查結(jié)果可分析梅毒的治療效果：治療結(jié)束后3～6月，血清檢測(cè)比治療前下降2個(gè)滴度或以上者，表示療效較好；若下降不到2個(gè)滴度，表示療效不佳；若滴度有上升者要考慮治療失敗，如遇到此種情況要考慮重新治療，甚至加大劑量延長(zhǎng)療程后做進(jìn)一步隨訪觀察。

3.2 出現(xiàn)血清固定現(xiàn)象的處理方法

血清固定是指梅毒治療結(jié)束后患者癥狀消失，但梅毒血清反應(yīng)呈持續(xù)陽(yáng)性，不能轉(zhuǎn)陰的現(xiàn)象。

1） 血清固定，滴度≤1：4者，經(jīng)過(guò)2～3年隨訪無(wú)上升變化，可不必重新治療；

2） 血清固定，滴度≥1：8者，持續(xù)1年以上，應(yīng)做腦脊液檢查排除無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，可暫不治療，繼續(xù)隨訪；

3） 血清轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)陽(yáng)，則可能是復(fù)發(fā)或重新感染，必須重新治療；

4） 血清滴度不穩(wěn)定甚至高達(dá)1：16以上，重新治療后不能下降者，可按照神經(jīng)梅毒處理后再繼續(xù)隨訪。

3.3 必須重視梅毒患者的性伴追蹤以預(yù)防重復(fù)感染

如果只對(duì)梅毒患者進(jìn)行治療，不對(duì)患者的配偶和性伴進(jìn)行檢查和同時(shí)治療，若他們也是梅毒患者，則患者治好后又會(huì)被重復(fù)感染。因此必須動(dòng)員梅毒患者的配偶和性伴前來(lái)檢查，如感染梅毒，必須也要進(jìn)行足量規(guī)則治療。

追蹤對(duì)象包括：一期梅毒患者3個(gè)月內(nèi)的性伴、二期梅毒患者6個(gè)月內(nèi)的性伴、潛伏梅毒患者一年內(nèi)的性伴，以及胎傳梅毒患者生母的性伴。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，筆者發(fā)現(xiàn)有些皮膚性病科臨床醫(yī)生在梅毒的診斷、治療和隨訪中出現(xiàn)了一些值得注意的問(wèn)題。例如：先天梅毒和神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)如何掌握？梅毒治療中如何正確選用藥物品種和調(diào)整劑量？梅毒治療過(guò)程中如何預(yù)防吉赫反應(yīng)？梅毒治療結(jié)束后的療效如何判斷？梅毒患者的血清固定現(xiàn)象如何分析處理？梅毒患者的配偶和性伴為何必須要同時(shí)檢測(cè)隨訪？上述這些問(wèn)題如果不能正確掌握和不去認(rèn)真對(duì)待，將會(huì)影響到梅毒患者的治療效果和預(yù)后。這與能否降低我國(guó)梅毒的發(fā)病率和流行趨勢(shì)也密切相關(guān)。因此，筆者在本文中對(duì)上述相關(guān)問(wèn)題提出一些值得注意的建議，以期引起同道們的關(guān)注。