邵海楓 陳海明 杜國(guó)明 沈艷 姚軼男 劉宇暢 季燕 陳立凌

【摘要】目的：探索早期無(wú)癥狀感染者的識(shí)別與管理模式，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療，為有效遏制疫情發(fā)揮應(yīng)有的作用。方法：對(duì)2020年2月某市1例新型冠狀病毒肺炎病例報(bào)告進(jìn)行分析。結(jié)果：患者為一代病例的家屬，同時(shí)作為密切接觸者實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察，醫(yī)學(xué)觀(guān)察第二天行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，胸部CT提示肺部滲出改變，在轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療期間出現(xiàn)低熱等癥狀。其余密切接觸者實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察，在醫(yī)學(xué)觀(guān)察首日與解除前行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性。結(jié)論：建議對(duì)病例的密切接觸者，盡可能實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察，防止家庭聚集性感染的可能，同時(shí)在醫(yī)學(xué)觀(guān)察初期進(jìn)行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)和影像學(xué)篩查，提前發(fā)現(xiàn)早期無(wú)癥狀病例，減少疫情的傳播。

【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒肺炎;無(wú)癥狀感染者;密切接觸者;管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R563.1;R181.8??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）04-0193-03

2019年12月，一種新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在湖北省武漢市首次發(fā)現(xiàn)，并隨之?dāng)U散至全國(guó)34個(gè)省市和地區(qū)，以及全球26個(gè)國(guó)家。該傳染病被納入《中華人民共和國(guó)法定傳染病》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并按照甲類(lèi)傳染病管理。根據(jù)目前的流行病學(xué)調(diào)查與研究，新型冠狀病毒屬于β冠狀病毒，潛伏期通常為1～14 d[1]，中位潛伏期為3 d[2]。新型冠狀病毒感染的患者是主要傳染源，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源[1，3]。無(wú)癥狀感染者往往因不容易被識(shí)別而造成人群中傳播。本文通過(guò)對(duì)1例新型冠狀病毒肺炎病例報(bào)告進(jìn)行分析，以探索早期無(wú)癥狀感染者的識(shí)別與管理模式，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”，為有效遏制疫情傳播發(fā)揮應(yīng)有的作用。

1??? 材料來(lái)源與方法

材料來(lái)源于2020年2月某市報(bào)告1例新型冠狀病毒肺炎確診病例，對(duì)病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并形成報(bào)告。對(duì)報(bào)告分析，同時(shí)對(duì)病例及其密切接觸者管理。

2??? 結(jié)果

2.1??? 流行病學(xué)史

患者女，37歲，自述既往健康狀況良好，無(wú)慢性病史?；颊邽橐淮鹿诜窝状_診病例的密切接觸者。一代病例為患者婆婆，兩人于1月25日至2月5日期間共同居住生活。2月4日其婆婆出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，于6日由患者自駕送往定點(diǎn)發(fā)熱門(mén)診就診。2月7日采集咽拭子標(biāo)本行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，隨即由120轉(zhuǎn)至市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療并診斷為新型冠狀病毒肺炎確診病例輕癥?；颊哂?月7日晚由120送至市集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀(guān)察，8日早晨對(duì)其采集咽拭子行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果為陽(yáng)性?；颊唠S即由120轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。醫(yī)學(xué)觀(guān)察期間，體測(cè)無(wú)發(fā)熱，自述無(wú)其他不適癥狀，轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療期間偶有低熱、乏力。

2.2??? CT及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2月8日患者咽拭子查新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性;2月9日胸部CT提示肺部滲出改變;血常規(guī)檢測(cè)： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.46×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.75×109/L，淋巴細(xì)胞百分比32.1%，中性粒細(xì)胞百分比60.8%，血紅蛋白量95 g/L，血小板計(jì)數(shù)：350×109/L，超敏CRP：<0.5 mg/L，降鈣素原：0.10ng/mL;流感病毒A、B型IgM抗體：陰性，副流感病毒IgM抗體：陰性。

2.3??? 患者及其他密切接觸者調(diào)查與管理

患者實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察之前存在社會(huì)活動(dòng)，根據(jù)密切接觸者定義[4]，管理患者密切接觸者13人，一代病例其余密切接觸者9人，均實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察。每日行體溫測(cè)量及健康狀況監(jiān)測(cè)，同時(shí)在醫(yī)學(xué)觀(guān)察首日與解除前采集咽拭子行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。除患者于觀(guān)察首日檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性外，其余密切接觸者在醫(yī)學(xué)觀(guān)察首日與解除前采集咽拭子行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性。

3??? 討論

COVID-19主要是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，具有高度傳染性疾病，是國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[5-6]，成為人類(lèi)共同面對(duì)新的巨大挑戰(zhàn)?；诂F(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查及已發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[1]，新型冠狀病毒肺炎可通過(guò)呼吸道飛沫及密切接觸傳播，同時(shí)在相對(duì)密閉環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。該病可引起呼吸道感染癥狀，患者早期以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者還伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。輕癥患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。在影像學(xué)上早期表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，甚至出現(xiàn)肺實(shí)變。新型冠狀病毒感染的患者為主要的傳染源，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。從流行病學(xué)特征看，家人相互接觸是密接者感染與發(fā)病的主要人群， 家庭感染是密接者的主要危險(xiǎn)因素[7]。

患者與一代確診病例為同家庭成員，因此系一起新型冠狀病毒肺炎家庭聚集性疫情。據(jù)相關(guān)報(bào)道[8]，聚集性疫情已成為全國(guó)各地疫情發(fā)展的主要組成部分，50%～80%的確診病例來(lái)自聚集性疫情，其中83%的聚集性疫情以家庭為單位[9]。因此應(yīng)提高對(duì)聚集性疫情的重點(diǎn)防控意識(shí)，強(qiáng)化政府部門(mén)、社會(huì)及個(gè)體責(zé)任，加強(qiáng)全社會(huì)動(dòng)員，參加各種聚會(huì)、集會(huì)等聚集性活動(dòng)時(shí)建議佩戴口罩。同時(shí)在病例密切接觸者的管理措施上，居家醫(yī)學(xué)觀(guān)察可能存在家庭聚集感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察的方式，同時(shí)避免集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察點(diǎn)交叉感染的可能，對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。

該患者系二代病例，屬于一代病例密切接觸者， 而一代病例的密切接觸者中僅患者被篩查出新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性并確診，其余密切接觸者均未發(fā)病。這可能與患者跟一代病例共同居住有關(guān)，白堯等人研究顯示[10]，家庭內(nèi)的二代續(xù)發(fā)率較高，患者與一代病例長(zhǎng)時(shí)間處在同一相對(duì)封閉環(huán)境中，近距離密切接觸， 接觸時(shí)間長(zhǎng)，接觸頻次高，增加了新型冠狀病毒傳播機(jī)會(huì)。因此在管理密切接觸者時(shí)，建議對(duì)其中與病例有共同居住生活史的人員加大篩查力度。38FEC368-C650-4D42-ADE6-5F0FBCBF81DF

患者為一代確診病例的密切接觸者，按照《新型冠狀病毒肺炎防控方案第五版》要求，醫(yī)學(xué)觀(guān)察期滿(mǎn)時(shí)，如密切接觸者無(wú)異常情況，應(yīng)及時(shí)解除醫(yī)學(xué)觀(guān)察[4]。由于存在一定比例的隱性感染者和早期自訴無(wú)癥狀病例，這部分人群同樣具有傳染性，僅根據(jù)有無(wú)癥狀來(lái)篩查密切接觸者無(wú)法實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”，因此建議對(duì)密切接觸者在發(fā)現(xiàn)時(shí)即進(jìn)行采樣檢測(cè)，以盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的傳染性，同時(shí)在醫(yī)學(xué)觀(guān)察解除時(shí)開(kāi)展病原篩查，以防范隱性感染者處于排毒期[8]。

患者在檢測(cè)陽(yáng)性轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院隔離后行胸部CT檢查，結(jié)果顯示肺部滲出改變，說(shuō)明患者雖未出現(xiàn)癥狀，但影像學(xué)檢查可提前識(shí)別疑似感染的可能[11-12]。因此建議在集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察點(diǎn)配備移動(dòng)攝片機(jī)，對(duì)密切接觸者實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀(guān)察，并在觀(guān)察期間對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)篩查，防止新型冠狀病毒肺炎早期階段的臨床表現(xiàn)、核酸檢測(cè)和CT征象存在時(shí)間上的差異而發(fā)生漏篩現(xiàn)象[13]。

傳染源、傳播途徑和易感人群是傳染病流行的三個(gè)基本環(huán)節(jié)，消除傳染源、切斷傳播途徑及保護(hù)易感人群是控制傳染病流行的基本手段[14]。無(wú)癥狀感染者和病例作為傳染源在流行病學(xué)上有著重要意義，因此對(duì)早期無(wú)癥狀病例的識(shí)別及對(duì)密切接觸者的篩查和管理是減少COVID-19傳播的重要方式，嚴(yán)格遵循“五早”原則（早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療）管理，及時(shí)流調(diào)，快速隔離觀(guān)察，關(guān)口前移精準(zhǔn)施策是早期高效切斷COVID-19傳播的關(guān)鍵[15]。

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