李洪毅，岳速萍，王 瑜，蔡清艷，簡(jiǎn) 薇，張 倩，況偉宏，邱培媛，田 帆，何滿西，王洪明*

（1.成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610000；3.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610000

21世紀(jì)以來(lái)，慢性病已成為威脅人類健康的主要疾?。?］。癡呆作為與年齡密切相關(guān)的慢性病，發(fā)病率逐年升高。據(jù)報(bào)道，到2050年，癡呆的發(fā)病人數(shù)將達(dá)到1.31億［2］。癡呆是導(dǎo)致全球65歲以上的老年人群殘疾和護(hù)理依賴的主要原因之一［3-5］，對(duì)生理、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)方面都有影響［6］。2012年，中國(guó)癡呆患者約占全球的四分之一［7］，已成為我國(guó)不可忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題，影響著社會(huì)衛(wèi)生資源的配置及政策制定［8］。為此，我國(guó)出臺(tái)了“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”政策，以保障失能人員的生活［9］。而該政策的實(shí)施需要有科學(xué)的針對(duì)失智老人失能狀況進(jìn)行評(píng)估的工具。課題組前期已編制了老年失智失能量表用于失智老人失能狀況的評(píng)估。而量表作為一種評(píng)估工具，在應(yīng)用前需進(jìn)行性能評(píng)價(jià)，考察其科學(xué)性和可行性。量表質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容為量表的信度和效度［10-11］。信度又稱可靠性、重復(fù)性、穩(wěn)定性或精密度，用以反映相同條件下重復(fù)測(cè)定結(jié)果的一致性［12］。效度又稱真實(shí)性或準(zhǔn)確性，用以反映測(cè)量結(jié)果與“真實(shí)值”的接近程度［12］。對(duì)量表進(jìn)行信效度分析，是確保測(cè)評(píng)結(jié)果準(zhǔn)確性和科學(xué)性以及研究成果質(zhì)量的重要條件［13］。本研究從可行性、信度和效度三方面對(duì)老年失智失能量表進(jìn)行考察，以期為癡呆患者的失能情況評(píng)定提供科學(xué)的工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在二級(jí)及以上醫(yī)院診斷為癡呆者；②患者家屬知情同意并配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病處于急性期且無(wú)法配合完成研究者；②存在嚴(yán)重的聽(tīng)力障礙而無(wú)法配合完成研究者；③其他原因（如搬遷、住院、意外等）導(dǎo)致受試者不愿或不能參與本研究。最終納入癡呆患者276例。本研究已通過(guò)成都市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 評(píng)定工具

采用自編基本資料調(diào)查表收集癡呆患者的性別、年齡、受教育程度、病程和共病情況。

采用老年失智失能量表評(píng)定癡呆患者的失能狀況。該量表包括認(rèn)知功能、精神行為癥狀和日常生活能力三個(gè)維度。各維度評(píng)分為所屬條目評(píng)分之和。

以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）作為老年失智失能量表認(rèn)知功能維度的效標(biāo)。MMSE在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于癡呆患者的篩查，共30個(gè)條目，包括定向力、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言及視空間6個(gè)方面，每個(gè)條目正確則計(jì)1分，總評(píng)分范圍為0～30分［14］。

以神經(jīng)精神問(wèn)卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）作為老年失智失能量表精神行為癥狀維度的效標(biāo)。NPI為他評(píng)量表，包括妄想、幻覺(jué)、焦慮等12個(gè)條目，每個(gè)條目包括嚴(yán)重程度與頻率兩個(gè)方面，條目評(píng)分為這兩方面得分的乘積，各條目評(píng)分之和為量表總評(píng)分，總評(píng)分范圍0～144分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重［15］。

以軀體生活自理量表（Physical Self-Maintenance Scale，PSMS）作為老年失智失能量表日常生活能力維度的效標(biāo)。PSMS為日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）的分量表，包含上廁所、進(jìn)食、穿衣等共6項(xiàng)，采用0～4分計(jì)分，總評(píng)分范圍0～24分，總評(píng)分越高，生活自理能力受損越嚴(yán)重［16］。

1.3 評(píng)定方法及質(zhì)量控制

于2018年1月17日-2月7日在成都市金牛區(qū)、錦江區(qū)、成華區(qū)、新都區(qū)等十三大區(qū)縣的醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、福利院共17個(gè)調(diào)查點(diǎn)開(kāi)展調(diào)查。對(duì)患者及其照料者進(jìn)行面對(duì)面訪談獲取信息。

由課題組制定老年失智失能量表評(píng)估手冊(cè)，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，并對(duì)評(píng)估員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查前，對(duì)所有評(píng)定人員進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，合格后方能開(kāi)始進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查過(guò)程中嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行，設(shè)立督查組長(zhǎng)，進(jìn)行全程質(zhì)量督查。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，雙人雙錄入。采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示。采用Cronbach’s α系數(shù)、Spearman-Brown系數(shù)、Guttman系數(shù)、重測(cè)信度及效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度考察老年失智失能量表的信效度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 可行性分析及量表評(píng)分結(jié)果

本研究共發(fā)放問(wèn)卷290份，回收285份（98.28%），其中完成問(wèn)卷281份（96.90%），有效問(wèn)卷276份（95.17%）；問(wèn)卷評(píng)定耗時(shí)（16.08±7.35）min。

本研究中，276例癡呆患者老年失智失能量表總評(píng)分為（50.76±16.70）分，認(rèn)知功能、精神行為癥狀和日常生活能力維度評(píng)分分別為（22.13±7.99）分、（10.79±7.46）分、（18.04±6.65）分；MMSE 評(píng)分為（6.37±6.59）分；NPI評(píng)分為（23.44±19.70）分；PSMS評(píng)分為（15.68±5.39）分。

2.2 可行性分析結(jié)果

2.2.1 內(nèi)部一致性信度

除精神行為癥狀維度外，老年失智失能量表各維度及總量表Cronbach’sα系數(shù)和Spearman-Brown系數(shù)均＞0.8。見(jiàn)表1。

表1 老年失智失能量表各維度及總量表內(nèi)部一致性信度

2.2.2 分半信度

老年失智失能量表認(rèn)知功能維度、精神行為癥狀維度、日常生活能力維度及總量表Guttman分半信度分別為0.857、0.787、0.813、0.812，均＞0.7。

2.2.3 重測(cè)信度

采用方便抽樣方法選取72例癡呆患者于第一次評(píng)估后10～14天進(jìn)行第二次評(píng)估，以考察量表的重測(cè)信度。老年失智失能量表總評(píng)分及各維度評(píng)分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.828～0.976，均＞0.75。見(jiàn)表2。

表2 老年失智失能量表各維度及總量表的重測(cè)信度

2.2.4 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度

老年失智失能量表認(rèn)知功能維度評(píng)分與效標(biāo)MMSE評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.948，P＜0.01），精神行為癥狀維度評(píng)分與效標(biāo)NPI評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.893，P＜0.01），日常生活能力維度評(píng)分與效標(biāo)PSMS評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.997，P＜0.01）。

2.3 結(jié)構(gòu)效度

老年失智失能量表各維度評(píng)分與總評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.634～0.841，P均＜0.05）。各維度評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.429～0.620。見(jiàn)表3。

表3 老年失智失能量表結(jié)構(gòu)效度（r）

認(rèn)知功能維度各條目評(píng)分與該維度評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.424～0.892（P均＜0.05）；精神行為癥狀維度各條目評(píng)分與該維度評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.237～0.681（P均＜0.05）；日常生活能力維度各條目評(píng)分與該維度評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.395～0.846（P均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 老年失智失能量表各條目與對(duì)應(yīng)維度評(píng)分的相關(guān)性（r）

3 討 論

量表的可行性一般從回收率、完成率和完成時(shí)間三方面來(lái)衡量?；厥章释ǔＲ筮_(dá)85%以上，完成時(shí)間通常要求在20 min以內(nèi)［17］。本研究中，問(wèn)卷回收率為98.28%，完成率為96.90%，完成時(shí)間為（16.08±7.35）min，以上指標(biāo)均表明老年失智失能量表的可行性較好。

量表的信度一般從內(nèi)在信度和外在信度兩方面來(lái)衡量。內(nèi)在信度以Cronbach’s α系數(shù)、Spearman-Brown系數(shù)和Guttman分半信度表示。Cronbach’s α系數(shù)大于0.8表示內(nèi)部一致性極好，0.6～0.8表示較好，小于0.6表示較差。一般要求Spearman-Brown系數(shù)和Guttman分半信度大于0.7[12]。本研究中，老年失智失能量表各維度及總量表Spearman-Brown系數(shù)和Guttman分半信度均符合要求。精神行為癥狀維度Cronbach’s α系數(shù)為0.737，表明內(nèi)部一致性較好；其余維度及總量表Cronbach’s α系數(shù)均大于0.8，表明內(nèi)部一致性極好。外在信度以重測(cè)信度考量，是指同一組受評(píng)者在兩次不同的時(shí)間接受同一套量表評(píng)定，對(duì)兩次評(píng)定結(jié)果作相關(guān)性檢驗(yàn)，以估計(jì)量表結(jié)果的穩(wěn)定性。重測(cè)信度以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)表示，要求該系數(shù)大于0.75[18-20]。本研究中，老年失智失能量表各維度及總量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均在0.7以上，說(shuō)明外部一致性好。精神行為癥狀維度的重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.828，較其他維度低，這可能與癡呆患者精神行為癥狀具有波動(dòng)性有關(guān)。

量表的效度主要通過(guò)內(nèi)容效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度進(jìn)行考察[21]。其中，內(nèi)容效度無(wú)法通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法衡量，通常以專家評(píng)議為依據(jù)[18]。在本課題組前期量表編制過(guò)程中，已通過(guò)德?tīng)柗品皩＜医M討論對(duì)老年失智失能量表的內(nèi)容效度進(jìn)行了考察[22]，本研究主要對(duì)該量表效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度進(jìn)行分析，選取了國(guó)際通用且適用于癡呆患者評(píng)定的MMSE、NPI和PSMS作為老年失智失能量表三個(gè)維度的效標(biāo)，認(rèn)知功能維度、精神行為癥狀維度、日常生活能力維度與效標(biāo)的相關(guān)系數(shù)分別為0.948、0.893和0.997，均大于0.85，說(shuō)明量表效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。

量表的結(jié)構(gòu)效度是為了說(shuō)明從量表所獲得的結(jié)構(gòu)與設(shè)計(jì)該量表時(shí)所假定的理論之間的符合程度［23］。通常是依據(jù)相關(guān)理論基礎(chǔ)，假定量表包含N個(gè)維度，再考察整體量表的結(jié)構(gòu)。一般進(jìn)行各維度評(píng)分與量表總評(píng)分之間的相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)越大，說(shuō)明相關(guān)性越強(qiáng)，量表整體結(jié)構(gòu)越好［24］。根據(jù)《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》（ICF）及癡呆患者失能特點(diǎn)，老年失智失能量表包括認(rèn)知功能、精神行為癥狀和日常生活能力三個(gè)維度，量表各維度評(píng)分與總評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.634～0.841，表明各維度與總量表的關(guān)系較緊密，結(jié)構(gòu)效度較好。

綜上所述，老年失智失能量表可行性好，具有良好的信度和效度，是老年失智人員失能狀況評(píng)估的較可靠的工具。本研究的不足之處在于：未采取隨機(jī)抽樣方法，且取樣較局限，僅在成都市范圍內(nèi)取樣。未來(lái)研究需要優(yōu)化采樣方法，擴(kuò)大取樣范圍，增加樣本量，通過(guò)對(duì)不同城市的社區(qū)癡呆人群進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步完善老年失智失能量表的質(zhì)量評(píng)價(jià)。