黃方珺 ，劉鐵榜 *

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)深圳精神衛(wèi)生臨床學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.深圳市康寧醫(yī)院，深圳市精神衛(wèi)生中心，廣東 深圳 518000

青春期是一個(gè)特殊的發(fā)展階段，在這一時(shí)期，個(gè)體的生理方面發(fā)育迅速，而心理發(fā)展速度則相對滯后，往往出現(xiàn)一系列情緒和行為問題，其中抑郁障礙的發(fā)生率較高，對青少年成長發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響［1-2］。青少年抑郁障礙患者多伴有破壞性心境和易怒等不典型癥狀，不穩(wěn)定的情緒狀態(tài)易導(dǎo)致極端沖動(dòng)行為的發(fā)生［3］。有研究表明，非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）往往首先出現(xiàn)于青少年時(shí)期，并且與情緒問題同時(shí)出現(xiàn)［4］。NSSI是指不以自殺為目的，故傷害自己的身體，且不被社會(huì)所認(rèn)可的行為［5］。Barrocas等［6］研究表明，抑郁障礙是NSSI行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可以預(yù)測2年內(nèi)的NSSI行為。一項(xiàng)關(guān)于沖動(dòng)性和NSSI行為的研究顯示，有 NSSI行為的人沖動(dòng)性高于正常人［7］，Cassels等［8］對有NSSI行為的青年進(jìn)行一年的隨訪研究，結(jié)果顯示沖動(dòng)性增加是發(fā)生NSSI行為的潛在危險(xiǎn)因素。在青少年抑郁障礙患者中，沖動(dòng)性和NSSI行為的發(fā)生是否有關(guān)，目前對于此方面的研究并未得到一致結(jié)論［9］。故本研究著眼于沖動(dòng)性的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及無計(jì)劃三個(gè)方面，探討首次住院的青少年抑郁障礙患者沖動(dòng)性的不同維度與NSSI行為的關(guān)系，并假設(shè)自傷嚴(yán)重程度越高，沖動(dòng)性也越高。通過對以上內(nèi)容的分析，旨在對伴有NSSI行為風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行早期識別，并制定有針對性的干預(yù)措施，降低NSSI行為發(fā)生及其發(fā)展為自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對象與方法

1.1 對象

采取順序入組的方式，納入2021年8月-10月在深圳市康寧醫(yī)院兒少精神科病區(qū)住院的青少年抑郁障礙患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生進(jìn)行診斷；②年齡12～17歲；③首次住院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重軀體疾病和腦器質(zhì)性疾病者；②患有其他精神疾病或由其他疾病繼發(fā)的抑郁障礙患者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共53例，根據(jù)DSM-5第三章中對NSSI行為的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，將患者分為伴 NSSI行為組（n=30）和不伴NSSI行為組（n=23）。本研究通過深圳市康寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號：2021-K004-01），所有研究對象及家屬均簽署知情同意書。

1.2 評定工具

采用漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版（Hamilton De?pression Scale-17 item，HAMD-17）［11］評定患者抑郁癥狀嚴(yán)重程度。HAMD-17的大部分項(xiàng)目采用0～4分5級評分，少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分3級評分。各條目評分之和為總評分，總評分小于7分為無抑郁癥狀；7～17分為輕度抑郁；18～24分為中度抑郁；大于24分為重度抑郁。

采用Barratt沖動(dòng)性量表（Barratt Impulsivity Scale，BIS-11）［12］評定患者的沖動(dòng)性。該量表共30個(gè)條目，包括認(rèn)知沖動(dòng)性、運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性和無計(jì)劃沖動(dòng)性3個(gè)分量表。采用1～5分5級評分，其中無計(jì)劃沖動(dòng)性和認(rèn)知沖動(dòng)性分量表為反向計(jì)分。各分量表評分=［（各條目得分之和－10）÷40］×100，總評分為各分量表評分之和除以3。各分量表評分與總量表評分范圍為0～100分。BIS-11評分越高，沖動(dòng)性越強(qiáng)?？偭勘砗透鞣至勘鞢ronbach’s α系數(shù)為0.770～0.890。

采用青少年自我傷害問卷［13］評定患者自傷嚴(yán)重程度。該問卷共19個(gè)條目，最后1個(gè)條目為開放性問題（本研究無被試回答，已省略）。前18個(gè)封閉式提問條目包含的自傷行為如割傷、灼燒、刺傷、擊打、過度摩擦等18種自傷行為。自我傷害的次數(shù)為0～5次，分別計(jì)0～5分；對身體傷害程度最輕為“無”，最重為“極重度”，分別計(jì)0～4分。每個(gè)選項(xiàng)的評分由上述兩部分得分相乘所得，總評分為各條目評分之和。評分越高，自傷嚴(yán)重程度越高。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.850。

1.3 評定方法

由兩名接受一致性培訓(xùn)的醫(yī)生擔(dān)任評定員。于每天20∶00-20∶30在安靜、獨(dú)立的訪談室內(nèi)進(jìn)行評定。評定人員向患者介紹本次評定的目的和內(nèi)容，患者簽署知情同意書。評定內(nèi)容包括他評及自評部分：由評定人員了解患者情況后進(jìn)行HAMD-17評定；自評量表包括一般資料調(diào)查表、BIS-11和青少年自我傷害問卷。量表填寫完成后當(dāng)場收回。評定人員檢查有無遺漏、誤填等情況。結(jié)束評定后對所有資料進(jìn)行核對。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。伴與不伴NSSI行為的患者年齡、HAMA-17及BIS-11評分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別比較采用χ2檢驗(yàn)。以有/無NSSI行為為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Logistic回歸，分析NSSI行為的危險(xiǎn)因素。采用Pearson相關(guān)分析，對伴NSSI行為的青少年自我傷害問卷評分及BIS-11評分的相關(guān)性進(jìn)行評估。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 青少年抑郁障礙患者一般資料及HAMD-17評分

在53例青少年抑郁障礙患者中，男生11例（20.75%），女生42例（79.25%）；年齡（14.09±1.54）歲；存在NSSI行為者30例（56.60%），無NSSI行為者23例（43.40%）。伴與不伴NSSI行為的青少年抑郁障礙患者年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。伴NSSI行為組HAMD-17評分高于不伴NSSI行為組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.379，P＜0.01）。見表1。

表1 青少年抑郁障礙患者一般資料和HAMD-17評分比較

2.2 伴與不伴NSSI行為組BIS-11評分比較

伴NSSI行為組BIS-11運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性（t=3.018，P＜0.01）、認(rèn)知沖動(dòng)性（t=2.161，P＜0.05）、無計(jì)劃沖動(dòng)性（t=3.424，P＜0.01）及總評分（t=3.695，P＜0.01）均高于不伴NSSI行為組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 伴與不伴NSSI行為組BIS-11評分比較（±s，分）

表2 伴與不伴NSSI行為組BIS-11評分比較（±s，分）

注：BIS-11，Barratt沖動(dòng)性量表；NSSI，非自殺性自傷

BIS-11評分組 別總評分44.27±14.83 3.695 0.001伴NSSI行為組（n=30）不伴NSSI行為組（n=23）運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性51.67±15.95認(rèn)知沖動(dòng)性52.75±13.22無計(jì)劃沖動(dòng)性68.00±15.3257.42±11.08 t P 38.70±14.90 3.018 0.004 43.37±18.40 2.161 0.035 50.76±21.35 3.424 0.001

2.3 伴NSSI行為的青少年自我傷害問卷評分與BIS-11評分的相關(guān)性

伴NSSI行為的青少年自我傷害問卷評分為（43.00±21.16）分，該問卷評分與BIS-11運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性分量表評分呈正相關(guān)（r=0.691，P＜0.01）。見表3。

表3 伴NSSI行為的青少年自我傷害問卷評分與BIS-11評分的相關(guān)性（r）

2.4 青少年抑郁障礙患者NSSI行為的危險(xiǎn)因素

HAMD-17 評分（β=0.172，OR=1.187，P＜0.05）和無計(jì)劃沖動(dòng)性（β=0.044，OR=1.045，P＜0.05）是青少年抑郁障礙患者NSSI行為的危險(xiǎn)因素?；貧w方程：Logit（P）=-7.987+0.172*HAMD-17 評分+0.044*無計(jì)劃沖動(dòng)。見表4。

表4 青少年抑郁障礙患者NSSI行為的危險(xiǎn)因素

3 討 論

本研究結(jié)果表明，伴與不伴NSSI行為的首次入院的青少年抑郁障礙患者HAMD-17評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且抑郁嚴(yán)重程度可以作為首次入院的青少年抑郁障礙患者NSSI行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素。一篇薈萃分析表明，抑郁障礙是NSSI行為的危險(xiǎn)因素［14］。Poudel等［15］認(rèn)為只有中重度抑郁癥狀才可以預(yù)測青少年NSSI行為的發(fā)生。因此，在臨床工作中，應(yīng)動(dòng)態(tài)關(guān)注住院患者抑郁癥狀嚴(yán)重程度，對抑郁癥狀加重的患者及時(shí)干預(yù)，防止NSSI行為的發(fā)生。

在對沖動(dòng)性三個(gè)維度的研究中，伴NSSI行為的首次住院的青少年抑郁障礙患者BIS-11運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和無計(jì)劃沖動(dòng)性評分均高于無NSSI行為的患者。研究顯示，運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)與NSSI行為有關(guān)［16］，伴NSSI行為的患者抑制控制受損［17］，行為去抑制，造成運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性增加。You等［18］研究表明，個(gè)體在消極情緒狀態(tài)下出現(xiàn)魯莽行為，可以預(yù)測NSSI行為的發(fā)生。本研究并未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)的增加是NSSI行為的危險(xiǎn)因素，可能是由于運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)不僅包括行為上的魯莽，還包括思想上的不加思考、不計(jì)后果。

本研究結(jié)果顯示，伴NSSI行為的青少年抑郁障礙患者無計(jì)劃沖動(dòng)性評分較不伴NSSI行為者高，且無計(jì)劃沖動(dòng)性是NSSI行為的危險(xiǎn)因素。Oldershaw等［19］研究顯示，存在NSSI行為的青少年比無NSSI行為的青少年表現(xiàn)出更差的決策能力，決策能力的提高可能有助于NSSI行為的停止。決策是問題解決技能的組成部分，若解決問題的能力受損，則患者更傾向于選擇短期、高回報(bào)的解決方案，而對于抑郁障礙患者而言，NSSI行為正是這樣一種解決方案，患者通過NSSI行為緩解當(dāng)前情緒，短期逃避現(xiàn)實(shí)。因此，及時(shí)開展有針對性的課程，幫助青少年患者學(xué)會(huì)規(guī)劃自己的生活，可能有助于減少NSSI行為的發(fā)生。

本研究中，伴NSSI行為的患者認(rèn)知沖動(dòng)性評分較無NSSI行為者高，說明有NSSI行為的患者認(rèn)知靈活性較差，可能是因?yàn)榇祟惢颊吆茈y從多角度思考問題，在處理負(fù)面信息時(shí)出現(xiàn)偏差。Hankin等［20］研究顯示，負(fù)性認(rèn)知風(fēng)格可以預(yù)測青少年NSSI行為，傾向于將消極事件歸因于內(nèi)部、穩(wěn)定、全局因素的青少年，更容易通過NSSI行為來應(yīng)對消極事件。Chapman等［21］研究表明，NSSI行為可以幫助個(gè)體回避消極事件帶來的不愉快的內(nèi)心體驗(yàn)。本研究并未發(fā)現(xiàn)認(rèn)知沖動(dòng)性的增加是青少年抑郁障礙患者NSSI行為的危險(xiǎn)因素，可能是由于無NSSI行為的青少年抑郁障礙患者也存在認(rèn)知靈活性較差的問題。

本研究結(jié)果表明，伴NSSI行為的患者青少年自我傷害問卷評分與BIS-11運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性評分呈正相關(guān)?；颊哌\(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性越高，其NSSI行為的嚴(yán)重程度也越高。獲得性自殺能力理論認(rèn)為，NSSI是一種獲得自殺能力的方式，頻繁的NSSI行為是自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)因素［22］。隨著患者NSSI行為發(fā)生頻率或嚴(yán)重程度增加，患者的疼痛閾值降低，對自殺的恐懼感降低，更容易產(chǎn)生自殺行為。因此，降低患者的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性，可能有助于預(yù)防自殺行為的發(fā)生。

綜上所述，抑郁癥狀嚴(yán)重程度及無計(jì)劃沖動(dòng)性是首次住院的青少年抑郁障礙患者發(fā)生NSSI行為的危險(xiǎn)因素，運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性與自傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。提示臨床工作中應(yīng)對運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性及無計(jì)劃沖動(dòng)性高的青少年抑郁障礙患者進(jìn)行NSSI風(fēng)險(xiǎn)的評估，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。本研究的不足之處：①樣本量較小，且存在性別比例不均衡的情況，可能對研究結(jié)果造成一定影響；②被試為首次住院患者，但可能有門診咨詢的經(jīng)歷，患者沖動(dòng)及自傷情況可能較門診就診前有所改善，對結(jié)果造成干擾。未來的研究需要擴(kuò)大樣本量，對沖動(dòng)行為和NSSI行為進(jìn)行縱向研究，收集未服藥、未接受過心理咨詢的首診患者進(jìn)行研究。