賴福香，梁曉敏，馬亞榮，張 杰，何紅波

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510370

精神障礙病程多為慢性，有持續(xù)性或間斷性特點(diǎn)，我國(guó)精神障礙管理強(qiáng)調(diào)多部門綜合管理及醫(yī)院-社區(qū)一體化的全程治療，提倡精神障礙急性期病情嚴(yán)重者入院治療，穩(wěn)定期在社區(qū)康復(fù)管理［1］。目前，我國(guó)登記在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者近600萬例［1-2］。精神障礙患者有潛在發(fā)生暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)，與非精神障礙患者相比，精神障礙患者暴力風(fēng)險(xiǎn)高2～4倍［3］。精神障礙患者在疾病急性期和穩(wěn)定期均可能發(fā)生暴力風(fēng)險(xiǎn)事件［4］。暴力風(fēng)險(xiǎn)事件例如攻擊行為、危險(xiǎn)行為等，表現(xiàn)為言語威脅、對(duì)財(cái)物的損毀、對(duì)自我的傷害及對(duì)他人的侵害［5］。研究表明，75%以上的精神科急診護(hù)理人員受到過精神障礙患者的攻擊［6］。既往關(guān)于社區(qū)管理中精神障礙患者暴力行為影響因素的研究較多［4，7-8］，但患者多處于疾病穩(wěn)定期、且多為嚴(yán)重精神障礙患者，而針對(duì)急性期發(fā)病的精神障礙住院患者暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)因素分析的研究較少。Iozzino等［6］研究表明，急性期精神障礙住院患者的攻擊性與年輕、男性、非自愿入院、未婚、診斷為精神分裂癥、住院次數(shù)較多、暴力史、有自傷行為史和藥物使用史有關(guān)。本研究通過分析某精神?？漆t(yī)院急性期入院精神障礙患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)情況及高暴力風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別和預(yù)防暴力風(fēng)險(xiǎn)事件以及減少精神障礙住院患者暴力攻擊行為的發(fā)生提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

查閱廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院住院患者病歷，收集2016年1月-12月因急性發(fā)病住院的1 107例精神障礙患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院第一診斷符合《國(guó)際疾病分類（第10版）》（International Classi?fication of Diseases，tenth edition，ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院當(dāng)天完成危險(xiǎn)性評(píng)估表，由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師評(píng)估；③病情不穩(wěn)定，本次發(fā)病時(shí)間≤1月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期住院辦理周轉(zhuǎn)的患者；②病例資料信息不全的患者。本研究通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 評(píng)估工具

采用原衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》中危險(xiǎn)性評(píng)估表［4］，表將暴力行為嚴(yán)重程度分為6個(gè)等級(jí)。0級(jí)：無符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)：打砸行為局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器、針對(duì)人的暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場(chǎng)合。根據(jù)患者入院前1周內(nèi)發(fā)生的暴力行為評(píng)定此次暴力行為危險(xiǎn)性等級(jí)。參考既往研究［9］，本研究將患者危險(xiǎn)性風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分為低暴力風(fēng)險(xiǎn)（0～2級(jí)）和高暴力風(fēng)險(xiǎn)（3～5級(jí)）。

1.3 資料收集

查閱廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院病歷系統(tǒng)，收集研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)信息和臨床資料。社會(huì)人口學(xué)信息包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、戶籍類型、就業(yè)狀況、入院方式；臨床資料包括精神疾病診斷、住院時(shí)長(zhǎng)、暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)。根據(jù)ICD-10，將精神疾病分為5類：精神分裂癥，躁狂 發(fā) 作（F30、F31.0、F31.1、F31.2），抑 郁 障 礙（F31.3、F31.4、F31.5、F32），使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙（F10-F19）（以下簡(jiǎn)稱“物質(zhì)濫用”）以及其他精神障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊呱鐣?huì)人口學(xué)資料和臨床資料等計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組年齡比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分組（高暴力風(fēng)險(xiǎn)=1，低暴力風(fēng)險(xiǎn)=0）為因變量，采用二元Logistic回歸分析精神障礙患者高暴力風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 急性期精神障礙患者一般資料和危險(xiǎn)性等級(jí)

共納入急性期精神障礙患者1 107例，年齡14～93歲［（37.10±17.10）歲］。男性619例（55.92%），女性488例（44.08%）。危險(xiǎn)性等級(jí)：0級(jí)276例（24.93%），1級(jí) 272例（24.57%），2級(jí) 202例（18.25%），3級(jí) 160例（14.45%），4級(jí) 169例（15.27%），5級(jí)28例（2.53%）。其中，低暴力風(fēng)險(xiǎn)（0～2級(jí)）共750例（67.75%），高暴力風(fēng)險(xiǎn)（3～5級(jí)）共357例（32.25%）。

2.2 不同暴力風(fēng)險(xiǎn)的急性期精神障礙患者一般資料比較

高暴力風(fēng)險(xiǎn)組與低暴力風(fēng)險(xiǎn)組的年齡、性別、工作狀況、入院方式和疾病診斷差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表1。

表1 不同暴力風(fēng)險(xiǎn)的急性期精神障礙患者一般資料比較

2.3 急性期精神障礙患者高暴力風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素

以是否評(píng)估為高暴力風(fēng)險(xiǎn)為因變量（0=否，1=是），以性別、年齡、入院方式、工作狀況、診斷分類為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：男性（OR=1.747，95%CI：1.303～2.342）、診斷為躁狂發(fā)作（OR=2.018，95%CI：1.310～3.108）、急診入院（OR=4.244，95%CI：3.083～5.840）是患者存在高暴力風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。診斷為抑郁障礙（OR=0.397，95%CI：0.233～0.677）的患者較其他精神障礙患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)更低。見表2。

表2 急性精神障礙患者高暴力風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究通過評(píng)估急性期入院精神障礙患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并分析其相關(guān)因素，結(jié)果顯示，32.25%的患者存在高暴力風(fēng)險(xiǎn)。男性、急診入院、診斷為躁狂發(fā)作是精神障礙急性期住院患者發(fā)生暴力攻擊行為的危險(xiǎn)因素，而診斷為抑郁發(fā)作的患者較其他精神障礙患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)更低。本研究結(jié)果提示，對(duì)于急性期精神障礙患者，急診入院的男性以及診斷為躁狂發(fā)作的患者是暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象，精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)。

胡天蘭等［10］研究表明，在來自武漢市某社區(qū)登記在冊(cè)的653例嚴(yán)重精神障礙患者中，高暴力風(fēng)險(xiǎn)者比例為22.1%，低于本研究結(jié)果中存在高暴力風(fēng)險(xiǎn)者占比為32.25%這一結(jié)果?？赡苁且?yàn)楸狙芯恐械募毙云诰裾系K患者病情更加不穩(wěn)定，發(fā)生高暴力風(fēng)險(xiǎn)事件的概率更高。既往研究顯示，年輕男性患者有較高的暴力風(fēng)險(xiǎn)［8，11-12］，可能與男性體內(nèi)某些生物學(xué)因素如血漿5-HT、甲狀腺功能指標(biāo)及炎癥指標(biāo)等有關(guān)［13-15］。另外，急診入院的患者比其他入院方式（如轉(zhuǎn)診）入院的患者具有更高的暴力風(fēng)險(xiǎn)（OR=4.244），精神科急診患者大多為伴有激越、言行紊亂、過度興奮及沖動(dòng)攻擊行為。相關(guān)報(bào)道顯示，精神障礙患者在急診住院之前，攻擊行為發(fā)生率為45%，在就診于精神?？萍痹\的患者中，超過三分之一的患者伴有攻擊行為或自傷行為［15-16］。

既往研究顯示，精神分裂癥患者發(fā)生暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)更高［13，17］。本研究中，雖然高暴力風(fēng)險(xiǎn)組精神分裂癥患者占比達(dá)36.7%，但與其他精神障礙相比，精神分裂癥并非高暴力風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素，提示其他精神障礙患者發(fā)生暴力攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)亦不可忽視［4，7，16］。本研究中，躁狂發(fā)作是精神障礙患者高暴力風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素（OR=2.018），這可能是因?yàn)樵昕癜l(fā)作患者執(zhí)行功能下降［18］影響其推理和控制能力，增加暴力攻擊行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。抑郁障礙患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)更低，可能與抑郁障礙患者往往伴隨遲緩和低動(dòng)力的特點(diǎn)有關(guān)，故而暴力風(fēng)險(xiǎn)較低［19］。既往研究表明，與普通人群相比，診斷為物質(zhì)濫用是暴力行為的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子［20］，而在本研究中，相比于其他精神障礙患者，診斷為物質(zhì)濫用并非高暴力風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素?？赡苁且?yàn)楸狙芯恐性\斷為物質(zhì)濫用的樣本量較少，雖然部分精神障礙患者共病物質(zhì)濫用，但本研究在資料采集時(shí)僅收集其第一診斷信息。

本研究存在一定局限性：首先，研究樣本僅來自于一家精神?？漆t(yī)院，不能反映更廣泛的綜合醫(yī)院精神科住院患者的情況；其次，對(duì)患者入院危險(xiǎn)性行為的評(píng)估可能產(chǎn)生選擇偏倚，一些無暴力風(fēng)險(xiǎn)的患者可能無“危險(xiǎn)性評(píng)估表”記錄；另外，本研究為回顧性研究，各變量對(duì)患者高暴力風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用尚不明確。后續(xù)可采用多中心前瞻性研究來進(jìn)一步探索急性期精神障礙患者暴力風(fēng)險(xiǎn)及轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素。