周榮金

(江蘇省東臺市人民醫(yī)院， 江蘇 東臺 224200)

腺樣體肥大好發(fā)于兒童，可引起鼻塞、睡眠障礙等癥狀，病情嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸暫停，且可累及鼻竇、中耳等鄰近器官，保守治療效果欠佳[1]。對出現(xiàn)明顯癥狀者臨床推薦采取手術(shù)切除治療。傳統(tǒng)腺樣體刮勺盲刮為該病常用治療術(shù)式，手術(shù)操作便捷，但難以充分探查病灶位置，易導(dǎo)致出血與腺樣體殘留。隨鼻內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡輔助下手術(shù)在鼻科疾病中應(yīng)用逐漸增多，利于減輕創(chuàng)傷，且鼻內(nèi)鏡下使操作更為精確。為進一步探究鼻內(nèi)鏡輔助切割吸引刀手術(shù)與傳統(tǒng)腺樣體刮勺盲刮對腺樣體肥大患者鼻阻力、鼻聲反射、嗅覺功能等的影響，明確術(shù)式優(yōu)缺點及療效，為臨床術(shù)式選擇提供更多參考，本研究選取106例腺樣體肥大患者進行研究。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年2月至2021年2月我院腺樣體肥大患者106例，納入標準：①符合腺樣體肥大臨床診斷標準[2]，且經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確診；②存在鼻塞、睡眠障礙、呼吸不暢、聽力下降等癥狀；③擇期接受手術(shù)治療；④符合手術(shù)與麻醉指征；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級處于Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①曾有鼻腔手術(shù)史；②凝血因子、血小板缺乏；③合并鼻息肉、鼻中隔偏曲等其他可導(dǎo)致鼻塞的鼻部疾??；④合并扁桃體肥大、中耳炎、急慢性傳染病、自身免疫疾??；⑤臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變；⑥無法配合完成治療及有關(guān)檢查。依據(jù)治療術(shù)式不同分為鼻內(nèi)鏡組(n=54)、傳統(tǒng)組(n=52)。

1.2方法:①鼻內(nèi)鏡組采取鼻內(nèi)鏡輔助切割吸引刀手術(shù)：氣管插管全麻，仰臥位，以紗條蘸鹽酸腎上腺素生理鹽水溶液(濃度2∶1000)，對鼻腔黏膜施行貼敷，而后應(yīng)用Davis開口器通過雙側(cè)鼻腔置入細導(dǎo)管，由口腔引出，朝前上方輕輕提拉軟腭顯露鼻咽部，經(jīng)口腔以鼻內(nèi)鏡探查咽鼓管、咽隱窩、腺樣體等內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)；以喉外科手術(shù)切割動力系統(tǒng)(美敦力，XPS Micro)進行切除，術(shù)者一手持鏡探查定位，一手握切割吸引刀(300 r/min)通過口腔進入至鼻腔，切割、吸引同步進行，直視下切除病變腺樣體。在切除后以紗球蘸適量鹽酸腎上腺素鹽水壓迫創(chuàng)面止血，對仍持續(xù)出血部位行電凝止血處理，而后觀察、等待2min，如果無繼續(xù)出血，則結(jié)束手術(shù)。②傳統(tǒng)組采取腺樣體刮勺盲刮：氣管插管全麻，仰臥位，通過口腔將腺樣體刮匙置入鼻腔，依據(jù)臨床經(jīng)驗于盲視下刮除病變腺樣體，以沙球壓迫創(chuàng)面或行雙極電凝止血處理。

1.3觀察指標:①療效，判定標準[3]：術(shù)后鼻塞、睡眠障礙、呼吸不暢、體力下降等臨床癥狀基本消失，鼻內(nèi)鏡檢查正常為顯效；臨床癥狀明顯減輕，鼻內(nèi)鏡檢查明顯改善為有效；臨床癥狀與鼻內(nèi)鏡檢查均未見明顯變化為無效，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②術(shù)前、術(shù)后12h、24h創(chuàng)傷反應(yīng)指標，采集受檢者清晨空腹靜脈血樣2mL，4 ℃下離心10min，收集血清，凍存在-80 ℃冰箱內(nèi)待檢，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、細胞間黏附因子-1(ICAM-1)水平，免疫比濁法測定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒均購于上海太陽生物技術(shù)有限公司。③術(shù)前、術(shù)后1周鼻阻力、鼻聲反射[鼻腔容積(NCV)、鼻腔最小橫截面積(NMCA)、最小橫截面距前鼻孔距離(DCAN)]水平，其中鼻阻力以四象限前鼻側(cè)壓法測定，于一側(cè)前鼻孔內(nèi)固定硅膠壓力管，放下面罩，平靜呼吸，而后記錄鼻腔氣流量與氣流產(chǎn)生壓力，二者比值即鼻阻力；鼻聲反射以鼻聲反射儀(英國GM公司，A1)測定。④術(shù)前、術(shù)后6個月嗅覺功能[氣味鑒別(OI)、氣味辨別(OD)、氣味閾值(OT)、總分(TDI)]，以Sniffin Sticks嗅覺測試嗅棒(德國Burghart)測定，操作嚴格依據(jù)儀器說明書執(zhí)行，于通風(fēng)良好、無異味房間內(nèi)檢測，OI、OD、OT均進行16次檢測，滿分16分，TDI為三者總分，分值越高嗅覺功能越好。⑤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料: 兩組性別、年齡、體質(zhì)量、病程、居住地等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較±s,n(%)]

2.2兩組療效:經(jīng)治療，鼻內(nèi)鏡組總有效率較傳統(tǒng)組明顯提高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較n(%)

2.3兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷反應(yīng)指標水平:兩組血清TNF-α、CRP、ICAM-1水平組間、不同時間點及交互作用相比，有明顯差異(P<0.05)，鼻內(nèi)鏡組血清TNF-α、CRP、ICAM-1水平提升幅度更小。兩兩比較顯示，兩組術(shù)前上述血清指標水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，鼻內(nèi)鏡組術(shù)后12h、24h上述血清指標水平均較傳統(tǒng)組低(P<0.05)；兩組術(shù)后12h、24h上述血清指標水平均較本組術(shù)前提高(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷反應(yīng)指標水平比較

表3 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷反應(yīng)指標水平比較±s)

2.4兩組手術(shù)前后鼻阻力、鼻聲反射水平:術(shù)前兩組收縮前、收縮后鼻阻力、NCV、NMCA、DCAN水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周鼻內(nèi)鏡組收縮前、收縮后鼻阻力、DCAN水平均較傳統(tǒng)組低，NCV、NMCA水平均較傳統(tǒng)組高(P<0.05)；術(shù)后1周兩組收縮前、收縮后鼻阻力、DCAN水平均較本組術(shù)前降低，NCV、NMCA水平均較本組術(shù)前提高(P<0.05)。見表4～7。

表4 兩組手術(shù)前后鼻阻力水平比較±s)

表5 兩組手術(shù)前后鼻聲反射NCV水平比較±s)

表6 兩組手術(shù)前后鼻聲反射NMCA水平比較±s)

表7 兩組手術(shù)前后鼻聲反射DCAN水平比較±s)

2.5兩組手術(shù)前后嗅覺功能狀況:兩組術(shù)前OI、OD、OT、TDI評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月鼻內(nèi)鏡組OI、OD、OT、TDI評分均較傳統(tǒng)組高(P<0.05)；術(shù)后6個月兩組上述評分均較本組術(shù)前提高(P<0.05)。見表8。

表8 兩組手術(shù)前后嗅覺功能狀況比較±s，分)

2.6兩組并發(fā)癥:鼻內(nèi)鏡組術(shù)后出現(xiàn)出血2例，經(jīng)明膠海綿術(shù)腔填塞止血處理后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(2/32)；傳統(tǒng)組術(shù)后出現(xiàn)出血6例，其中4例經(jīng)明膠海綿術(shù)腔填塞止血處理后好轉(zhuǎn)，1例出血較多，經(jīng)口服止血藥聯(lián)合明膠海綿術(shù)腔填塞處理后改善，出現(xiàn)腺樣體殘留3例，擇期行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)后得以清除，并發(fā)癥發(fā)生率為29.03%(9/31)，組間比較，鼻內(nèi)鏡組低于傳統(tǒng)組(χ2=5.671，P=0.017)。

3 討 論

腺樣體為人體重要器官，其異常肥大可對兒童神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及生長發(fā)育造成不良影響，降低生活質(zhì)量[4,5]。早期行手術(shù)切除是避免腺樣體產(chǎn)生進一步病理性增生根本手段。傳統(tǒng)腺樣體刮勺盲刮技術(shù)難度低，不需特殊設(shè)備，是基層醫(yī)院治療腺樣體肥大重要手段，但有關(guān)研究報道，應(yīng)用該術(shù)式操作時無法直接探查病灶部位，操作存在一定盲目性，依賴于醫(yī)師經(jīng)驗，易損傷鼻腔中正常組織，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易出現(xiàn)腺樣體殘留，已難以滿足臨床日益提升的醫(yī)療需求[6]。

國內(nèi)外研究報道，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)可清晰完整顯露術(shù)野，充分切除肥大腺樣體，提升臨床效果[7,8]。本研究顯示，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡輔助切割吸引刀手術(shù)治療患者總有效率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)，且出血、腺樣體殘留等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。證實應(yīng)用鼻內(nèi)鏡輔助切割吸引刀手術(shù)治療安全可靠。分析原因為，鼻內(nèi)鏡于診治過程中角度及視野廣泛，且導(dǎo)光性好，可于直視下進行操作，減少手術(shù)盲目性，提高切除準確度，避免對附近組織及血管造成損傷，更有效保護黏膜，充分切除腺樣體，降低術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，徹底緩解臨床癥狀。臨床學(xué)者也較為推崇鼻內(nèi)鏡下手術(shù)作為腺樣體肥大主流治療手段，但關(guān)于兩類手術(shù)對患者鼻阻力、鼻聲反射、嗅覺功能及客觀創(chuàng)傷定量指標影響的具體優(yōu)劣性情況仍有待進入探討。

鼻阻力、鼻聲反射為臨床用于測定鼻腔通氣功能的常用測定方法，通過測定鼻阻力、鼻聲反射指標(NCV、NMCA、DCAN)水平可分析鼻腔寬度，明確病變腺樣體對鼻腔通暢度影響，判定腺樣體肥大情況，為臨床診治提供參考[9,10]。本研究通過測定兩組手術(shù)前后鼻阻力、鼻聲反射情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組收縮前、收縮后鼻阻力、DCAN水平均降低，NCV、NMCA水平均提高，說明腺樣體刮勺盲刮、鼻內(nèi)鏡輔助切割吸引刀均能切除病變腺樣體，減輕鼻黏膜腫脹程度，緩解鼻塞癥狀。組間比較，鼻內(nèi)鏡組優(yōu)于傳統(tǒng)組。原因可能為腺樣體刮勺盲刮術(shù)中易損傷鼻腔正常組織，而鼻內(nèi)鏡輔助切割吸引刀術(shù)中操作更為精準，利于最大程度保護鼻黏膜等組織。這也說明鼻內(nèi)鏡輔助切割吸引刀手術(shù)可更有效擴大鼻腔容積，降低鼻阻力，改善鼻通氣情況。同時，腺樣體肥大可導(dǎo)致鼻孔堵塞，影響氣味分子被嗅覺區(qū)黏膜感知，進而造成嗅覺功能下降。故改善嗅覺功能也為腺樣體肥大手術(shù)治療的重要目標。本研究中，術(shù)后兩組OI、OD、OT、TDI評分均提高，且鼻內(nèi)鏡組改善效果更佳。分析兩種術(shù)式均可切除增殖腺樣體，改善鼻腔通氣功能，解決鼻孔堵塞現(xiàn)象，促進嗅覺功能恢復(fù)，但相比較而言，鼻內(nèi)鏡輔助切割吸引刀手術(shù)術(shù)中切除更為徹底，腺樣體殘留少，改善效果更為明顯。兒童對組織創(chuàng)傷的耐受性較低，若手術(shù)創(chuàng)傷過重易導(dǎo)致術(shù)后躁動及一系列并發(fā)癥，影響治療結(jié)局。而在手術(shù)創(chuàng)傷后可導(dǎo)致機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，致使血清炎癥因子表達增加，故測定有關(guān)因子水平可定量反映手術(shù)創(chuàng)傷程度。TNF-α、CRP為典型促炎因子，ICAM-1于炎癥反應(yīng)發(fā)生、進展中也扮演著重要角色，可促進炎癥因子釋放，促使單核巨噬細胞聚集到創(chuàng)傷部位。本研究顯示，兩組術(shù)后血清TNF-α、CRP、ICAM-1水平雖均較術(shù)前提高，但組間比較鼻內(nèi)鏡組較低。提示兩種手術(shù)均存在一定創(chuàng)傷性，但相對而言鼻內(nèi)鏡輔助切割吸引刀手術(shù)在切除時對正常組織損傷更小，機體炎癥反應(yīng)更輕，這也有助于促進術(shù)后恢復(fù)。

綜上，鼻內(nèi)鏡輔助切割吸引刀手術(shù)應(yīng)用于腺樣體肥大患者可改善鼻阻力、鼻聲反射及嗅覺功能，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，安全可靠。