王祥民

實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由學(xué)生成長為臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的過渡階段，是醫(yī)學(xué)生教育成長的重要環(huán)節(jié)[1]。血液內(nèi)科是醫(yī)學(xué)生必修學(xué)科中一門重要又難以理解的課程，其具有罕見病多、內(nèi)容抽象及理論要求高等特點(diǎn)。很多血液病病理機(jī)制復(fù)雜，臨床癥狀不典型，在教學(xué)過程中很多學(xué)生反映血液內(nèi)科的知識抽象難懂，難以透徹掌握重點(diǎn)及難點(diǎn)。對于剛剛接觸臨床患者的實(shí)習(xí)生來說，有著很大的學(xué)習(xí)難度。傳統(tǒng)教學(xué)在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)過程中主要以教師自我講授、課堂灌輸知識為主要方法，無法充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，也就很難讓學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)顯著提升其臨床思維水平和動(dòng)手操作能力[2]。針對傳統(tǒng)教學(xué)法的短板問題，我們在血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中探索嘗試微課結(jié)合CBL 教學(xué)法。微課以教學(xué)微型視頻為主要載體，是教師針對某個(gè)知識點(diǎn)或技能點(diǎn)開展的一種簡短而完整的教學(xué)資源，具有情景化、支持多種學(xué)習(xí)方式的特點(diǎn)，可反復(fù)觀看，隨時(shí)觀看[3]，能夠很好的解決血液內(nèi)科病情復(fù)雜、難點(diǎn)多的教學(xué)難題。CBL（case-based learning）教學(xué)是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，小組討論式教學(xué)是CBL 的核心和精髓，它以典型真實(shí)病例為先導(dǎo)，以問題為索引，學(xué)生作為主體，教師主導(dǎo)教學(xué)[4-6]，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)過程的主動(dòng)性和積極性。本研究中，我們在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中采用微課結(jié)合CBL 教學(xué)法，對比傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)效果及滿意度。

1 對象與方法

1.1 對象

將2019 年9 月—2020 年6 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科實(shí)習(xí)的52 名實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為兩組（實(shí)驗(yàn)組和對照組），每組學(xué)生26 名。對照組采取傳統(tǒng)的講授灌輸式教學(xué)法，而微課結(jié)合CBL 教學(xué)則作為實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的教學(xué)模式。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生中男生14 名，女生12 名，平均年齡為（22.55±1.10）歲。對照組學(xué)生中男女生各13 名，平均年齡為（23.01±1.02）歲。兩組實(shí)習(xí)學(xué)生在年齡、性別等一般資料上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

微課結(jié)合CBL 教學(xué)法在實(shí)驗(yàn)組學(xué)生中推廣應(yīng)用。（1）微課準(zhǔn)備：選取授課關(guān)鍵內(nèi)容，結(jié)合臨床操作及相關(guān)病例分析制作微課。具體形式可以為教學(xué)小視頻，PPT 等，內(nèi)容包括重要知識點(diǎn)回顧，典型病例展示，同時(shí)展示該患者化驗(yàn)檢查結(jié)果，惡性血液病需要結(jié)合MICM 分型，突出形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)及遺傳學(xué)檢查結(jié)果的重要性，可根據(jù)具體病例，適當(dāng)展示血液病患者常見骨髓穿刺、腰椎穿刺的操作流程。教學(xué)問診時(shí)要著重于疾病誘因、臨床發(fā)病特點(diǎn)及演變過程，同時(shí)要關(guān)注既往史、家族史、個(gè)人史等，同時(shí)需對患者進(jìn)行有重點(diǎn)的血液系統(tǒng)體格檢查，系統(tǒng)詳細(xì)展示患者的診療過程，要對學(xué)生問診查體時(shí)容易忽略的問題進(jìn)行重點(diǎn)歸納，集中講解。（2）課前教師準(zhǔn)備：教師在開課前一星期將微課教學(xué)微視頻發(fā)給學(xué)生，對學(xué)生開放下載，通過微信群發(fā)布通知，指導(dǎo)學(xué)生做好上課前的預(yù)習(xí)。（3）學(xué)生上課前準(zhǔn)備：學(xué)生上課前自行閱讀學(xué)習(xí)老師發(fā)布的微視頻教學(xué)內(nèi)容，不懂的問題積極查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合病例資料，思考哪些問題是自己感興趣的，哪些問題是自己還沒有搞透徹的，做好課前記錄，以備課堂進(jìn)行討論。（4）課上討論總結(jié)：進(jìn)入課堂討論階段后，學(xué)生按照每組4～5 名進(jìn)行分組討論。以學(xué)生為主體，老師為引導(dǎo)者，學(xué)生們就本次課程內(nèi)容結(jié)合病例展開討論和探究學(xué)習(xí)，對患者的可能診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷在課堂上進(jìn)行討論得出答案，最后由教師對討論的問題進(jìn)行分析，針對有爭議的問題進(jìn)行詳細(xì)講解，對課程重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，提出該患者的治療方案及該病相關(guān)的治療新進(jìn)展。帶教教師要把握課程進(jìn)度，做適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。

對照組采用傳統(tǒng)的多媒體結(jié)合板書講授教學(xué)方法，教師灌輸式講授血液內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)理論知識，并對患者的臨床病例資料及實(shí)踐技能操作進(jìn)行講解。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論知識考核

實(shí)習(xí)結(jié)束后，由教師圍繞血液內(nèi)科常見病多發(fā)病，依據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行理論知識的統(tǒng)一命題，重點(diǎn)考核實(shí)驗(yàn)組及對照組學(xué)生對血液病基本理論知識的掌握能力。采用統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，閉卷作答，100 分為滿分。

1.3.2 實(shí)踐技能考試

考核血液內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床操作技能以及病例分析能力，主要包括患者病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例診斷、鑒別診斷以及腰椎穿刺、骨髓穿刺、醫(yī)囑處理考核等，采用統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，100 分為滿分。

1.3.3 學(xué)習(xí)效果滿意度問卷調(diào)查

實(shí)習(xí)結(jié)束后，通過發(fā)放調(diào)查問卷，以不記名方式對兩組學(xué)生進(jìn)行滿意度調(diào)查，主要針對能否提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀主動(dòng)性與積極性，能否提高學(xué)生對血液病基礎(chǔ)理論知識的理解與掌握，能否提高學(xué)生臨床操作技能水平，能否提升學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際以及解決問題的臨床診療思維能力開展。將評價(jià)結(jié)果分為非常滿意、滿意和不滿意三類，總滿意率=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件處理分析研究數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的比較，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生成績比較

在理論知識測試方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生成績（83.19±9.86）分和對照組（82.04±9.46）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是在實(shí)踐技能病例分析測試中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生成績（85.54±8.50）分明顯高于對照組（76.08±7.28）分（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組學(xué)生成績比較（分，）

表1 兩組學(xué)生成績比較（分，）

2.2 兩組學(xué)生滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)總滿意率高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生滿意度比較

3 討論

近年來，患者日益增長的健康需求對各大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)提出了更高的要求，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展，培養(yǎng)一大批高素質(zhì)精干醫(yī)學(xué)人才成為各醫(yī)學(xué)高校的重要任務(wù)。而臨床實(shí)習(xí)作為醫(yī)學(xué)生由醫(yī)學(xué)院校走向醫(yī)院工作崗位的橋梁，自然成為高校高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵一環(huán)。一個(gè)醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)質(zhì)量，直接關(guān)乎著醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的成敗。而這其中，教學(xué)方法卻又是影響教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，對于醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的綜合素質(zhì)培養(yǎng)發(fā)揮著舉足輕重的作用。血液內(nèi)科病種多而雜、內(nèi)容抽象、病理機(jī)制復(fù)雜，診斷需要結(jié)合骨髓細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、免疫組化、熒光原位雜交技術(shù)、染色體核型分析等技術(shù)[7-8]，診斷標(biāo)準(zhǔn)也不斷更新發(fā)展；很多血液病臨床癥狀不典型，在教學(xué)中很多學(xué)生反映血液內(nèi)科的知識抽象難懂，難以透徹掌握重點(diǎn)及難點(diǎn)[9]，一直是內(nèi)科學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)，教學(xué)難度較大。在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)的學(xué)生同時(shí)需要忙于繁重的臨床工作，學(xué)習(xí)時(shí)間少，壓力大。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式以授課為基礎(chǔ)、以教師為主體、以講課為中心，全程灌輸式教學(xué)，教師滿堂灌，學(xué)生被動(dòng)聽，教學(xué)內(nèi)容和方法由教師決定，很少能顧及到學(xué)生的個(gè)人興趣及愛好等等。學(xué)生缺乏主動(dòng)思考，對知識掌握不牢、理解不透徹，運(yùn)用不靈活，領(lǐng)悟能力較差，容易產(chǎn)生厭倦情緒和依賴心理，積極性差，學(xué)習(xí)質(zhì)量難以得到保障[10]。再者，教學(xué)中若教師按照傳統(tǒng)教學(xué)模式為學(xué)生總結(jié)講解病例，會(huì)消耗擠占學(xué)生大量的時(shí)間，而且許多檢查結(jié)果及技術(shù)不能向?qū)W生充分的展示。

針對上述問題，微課聯(lián)合CBL 教學(xué)恰迎刃而解。為使學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)獲得最佳效果，微課將教師分析病例的過程以聲音、圖片、微視頻的方式進(jìn)行生動(dòng)再現(xiàn)，增加了趣味性，內(nèi)容簡潔而主題突出，提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，同時(shí)也增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。微課視頻還可以反復(fù)播放，學(xué)生當(dāng)堂沒有領(lǐng)會(huì)的內(nèi)容以及有疑問的地方，可以通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，自行下載視頻反復(fù)觀看[11]。另外，微課還可以及時(shí)傳遞血液內(nèi)科疾病診斷與治療最新進(jìn)展等內(nèi)容，大大豐富了學(xué)生的視野。通過短而精的微課視頻，讓實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)如何快速采集病史資料，并結(jié)合患者臨床病史、體征以及輔助檢查結(jié)果，對疾病做出快速而正確的診斷，大大提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的效率，達(dá)到事半功倍的效果。與此同時(shí)，微課教學(xué)也對臨床教師的PPT 及微課視頻制作水平以及專業(yè)知識水平等方面提出了更高的要求。CBL 教學(xué)以學(xué)生為主體，讓學(xué)生能夠帶著問題學(xué)習(xí)，從臨床實(shí)際問題出發(fā)，教師本著真實(shí)性、典型性的原則選擇臨床病例，學(xué)生對臨床典型病例親身體驗(yàn)診療過程，進(jìn)行綜合分析，得出診斷思路及治療原則，并闡述理由。通過對整個(gè)病例全程診療的學(xué)習(xí)及體會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考以及迅捷的綜合分析問題能力[12]。CBL教學(xué)可以借助典型案例，帶動(dòng)學(xué)生以小組協(xié)作的方式自主參與學(xué)習(xí)，增加學(xué)生發(fā)現(xiàn)并提出問題、自主探索解決問題的積極性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，明顯增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[13-14]。另外，CBL 教學(xué)貼近臨床，生動(dòng)有趣，更加重視學(xué)生的自我學(xué)習(xí)和團(tuán)體協(xié)作能力培養(yǎng)，有利于培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維，提高學(xué)生獲取知識以及融會(huì)貫通的能力[15]，特別適合臨床實(shí)習(xí)的帶教。本研究將微課與CBL 教學(xué)有機(jī)結(jié)合起來，優(yōu)勢互補(bǔ)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)和傳統(tǒng)講授式教學(xué)法相比，微課結(jié)合CBL 教學(xué)模式雖然未能顯著提高實(shí)習(xí)學(xué)生的理論考試成績，但可顯著提高學(xué)生的實(shí)踐技能病例分析測試能力（P＜0.001），教學(xué)效果卓著，學(xué)生容易接受，滿意程度高，師生互動(dòng)活躍，在很大程度上調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，提高了學(xué)生的溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，讓學(xué)生的基礎(chǔ)聯(lián)系臨床能力明顯提升，臨床病例分析水平得以明顯提高。

總之，在血液內(nèi)科學(xué)進(jìn)展突飛猛進(jìn)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新，治療理念日新月異的今天，本研究所采用的微課結(jié)合CBL 教學(xué)模式綜合了微課與CBL 教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比有一定優(yōu)勢，能使實(shí)習(xí)同學(xué)們真正的實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)踐、從課堂到臨床的能力轉(zhuǎn)變，使其在有限時(shí)間內(nèi)能領(lǐng)會(huì)掌握更多的臨床知識及技能，從而能充分提升其臨床診療思維，也把蘊(yùn)藏在學(xué)生身上的潛力挖掘了出來。同時(shí)，本教學(xué)模式也建立了臨床典型病例的教學(xué)視頻庫，為學(xué)生提供了更加豐富的學(xué)習(xí)資源[16]，對于提升血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)生教學(xué)水平有著重要意義，具有教學(xué)應(yīng)用價(jià)值。